Pr贸ximos cambios en la facturaci贸n podr铆an volver muy caro un embarazo
(DigitalVision/Getty Images)
Tener un beb茅 en Estados Unidos est谩 a punto de volverse m谩s complicado.
Bajo nuevos c贸digos de facturaci贸n que entrar谩n en vigencia en enero, los doctores que manejan la atenci贸n de maternidad comenzar谩n a cobrar por separado las consultas y servicios relacionados con el embarazo, el parto y el per铆odo posparto.
Esto representa un cambio respecto a los 煤ltimos a帽os, cuando los doctores sol铆an recibir un 煤nico pago 鈥渁grupado鈥 por la atenci贸n de maternidad que brindaban. Aunque los obstetras y ginec贸logos y de hecho lo han impulsado durante a帽os, algunos defensores de los pacientes y empleadores dicen que todav铆a no est谩 claro si el nuevo sistema resultar谩 en una mejor atenci贸n o en mayores costos para las pacientes.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginec贸logos (ACOG, por sus siglas en ingl茅s) afirma que el cambio es fundamental para reflejar con precisi贸n la atenci贸n que actualmente brindan los obstetras y ginec贸logos. Las embarazadas 鈥攁lgunas de mayor edad y con m谩s problemas de salud que en d茅cadas anteriores鈥 tienen m谩s probabilidades de presentar necesidades m茅dicas y sociales complejas y de recibir atenci贸n en distintos entornos por parte de varios profesionales.
Por ejemplo, bajo el sistema actual de codificaci贸n obst茅trica agrupada, el n煤mero de visitas prenatales se fija en unas 13 consultas, una cifra bastante arbitraria, 鈥渜ue realmente no es lo que la mayor铆a de las personas necesita鈥, dijo , presidenta del Departamento de Obstetricia y Ginecolog铆a de la Universidad de Nuevo Mexico y miembro del comit茅 de ACOG que desarroll贸 los nuevos c贸digos junto con la (AMA, por sus siglas en ingl茅s). Los nuevos c贸digos de pago por servicio se adaptar谩n mejor a un n煤mero mayor o menor de visitas, ya sean presenciales o remotas, seg煤n las necesidades individuales.
De manera similar, bajo el sistema actual, 鈥渟i alguien llega para dar a luz, sin importar cu谩nto haya durado el trabajo de parto o qu茅 tan complicado o sencillo haya sido el parto, el reporte global es el mismo porque solo tenemos un c贸digo鈥, dijo Hofler.
Los nuevos c贸digos, m谩s precisos, ayudar谩n al creciente n煤mero de profesionales m茅dicos que pueden desempe帽ar un papel en la atenci贸n de maternidad a registrar y recibir pago por la variedad de servicios que ofrecen, como m茅dicos hospitalarios especializados en trabajo de parto y alumbramiento, parteras y especialistas en medicina materno-fetal.
Sin embargo, para los pacientes, especialmente para el creciente n煤mero que tiene planes de salud con deducibles altos, algunos expertos en atenci贸n materna dicen que el nuevo sistema podr铆a resultar en facturas m谩s altas pagadas de su bolsillo.
鈥淟a cuesti贸n del costo es realmente cr铆tica鈥, dijo , obstetra y ginec贸loga y vicepresidenta de la iniciativa Achieving Equitable Outcomes (Lograr resultados equitativos) de The Commonwealth Fund, una organizaci贸n sin fines de lucro dedicada a la investigaci贸n en salud. 鈥淗abr谩 m谩s conceptos en las facturas. 驴Eso se trasladar谩 a los pacientes, particularmente a quienes tienen planes comerciales y planes con deducibles altos?鈥
Que las familias paguen m谩s de su bolsillo 鈥渄epende realmente de c贸mo los pagadores decidan implementar estos c贸digos鈥, se帽al贸 Zephyrin.
Representantes de la industria de seguros dijeron que les preocupa el calendario de implementaci贸n, que requerir谩 cambios operativos importantes.
鈥淟a implementaci贸n acelerada de una reestructuraci贸n amplia de los c贸digos de la AMA cambiar谩 de manera fundamental la forma en que los servicios de maternidad se gestionan y reembolsan鈥, afirm贸 Chris Bond, vocero de AHIP, organizaci贸n que representa a las aseguradoras.
Seg煤n la ley federal, los proveedores y los planes de salud para diagn贸sticos, procedimientos, servicios y suministros. Los doctores y otros profesionales de la salud facturan sus servicios mediante c贸digos de Terminolog铆a de Procedimientos M茅dicos (CPT, en ingl茅s), desarrollados y mantenidos por la , la principal asociaci贸n profesional de m茅dicos. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en ingl茅s) revisan los c贸digos nuevos y modificados y reembolsan a los profesionales cl铆nicos seg煤n una tabla de tarifas que se actualiza cada a帽o. La revisi贸n de CMS est谩 en marcha y la propuesta de tarifas para el pr贸ximo a帽o se publicar谩 en julio.
鈥淣o sabemos鈥 si CMS aceptar谩 los cambios de codificaci贸n propuestos, dijo Barbara Levy, vicepresidenta del Panel Editorial CPT de la AMA. 鈥淧articiparon como observadores y tuvieron oportunidades de aportar comentarios durante todo el proceso鈥, agreg贸. Mientras tanto, la AMA est谩 educando a proveedores y pagadores sobre la nueva estructura de codificaci贸n.
La ley federal limita cu谩nto se puede cobrar a los futuros padres en determinadas circunstancias. Bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), la mayor铆a de los planes de salud considerada preventiva sin costo para los afiliados. La lista de servicios preventivos de maternidad, establecida por la Administraci贸n de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, en ingl茅s), incluye visitas prenatales y posparto, as铆 como pruebas de detecci贸n de diabetes, ansiedad y VIH, entre otros servicios.
Sin embargo, el paquete global no cubre todo, y las embarazadas generalmente ya pagan parte del costo de ciertos servicios, como ecograf铆as, consultas con especialistas y an谩lisis de laboratorio. Tambi茅n son responsables de la parte que les corresponde de los honorarios profesionales relacionados con el trabajo de parto y alumbramiento, seg煤n su plan de seguro (adem谩s de los cargos hospitalarios, que se facturan por separado).
Aun as铆, el , en el que los proveedores reciben pagos individuales seg煤n el volumen de servicios que prestan en lugar de los resultados de salud, ha preocupado durante mucho tiempo a los expertos en pol铆ticas de salud debido a su potencial para incentivar la realizaci贸n de m谩s servicios y de mayor costo.
De hecho, una de las razones por las que los responsables de formular pol铆ticas se alejaron de este modelo para la atenci贸n de maternidad en a帽os recientes fue porque cre铆an que ten铆an el potencial de reducir costos y mejorar la calidad, incluida la reducci贸n de aproximadamente el 30% de los nacimientos en Estados Unidos que se realizan mediante ces谩rea, procedimiento que cuesta considerablemente m谩s que un parto vaginal. (No ha funcionado. La proporci贸n de nacimientos por ces谩rea no ha cambiado bajo el sistema de pago agrupado).
鈥淪iempre me ha preocupado cualquier cosa que fragmente a煤n m谩s nuestro sistema de atenci贸n m茅dica鈥, dijo Caitlin Donovan, directora s茅nior de la Fundaci贸n para la Defensa del Paciente (Patient Advocate Foundation), una organizaci贸n sin fines de lucro que brinda servicios de manejo de casos para personas enfermas en Estados Unidos, al referirse al regreso de la facturaci贸n por servicio.
Incluso bajo el sistema actual, los pacientes pueden recibir cargos por servicios adicionales que quiz谩s no necesitan. Donovan record贸 que cuando estaba embarazada de su tercer hijo, a los 35 a帽os, su obstetra le dijo que, por ser una futura madre de edad materna avanzada, necesitaba ecograf铆as semanales despu茅s de la semana 20 de embarazo.
ACOG recomienda una ecograf铆a detallada durante el primer trimestre para embarazadas de 35 a帽os o m谩s o con factores de riesgo conocidos, seg煤n la vocera Jamila Vernon. 鈥淟as ecograf铆as posteriores tambi茅n dependen de los hallazgos y de los factores de riesgo. En otras palabras, no existe un n煤mero fijo de ecograf铆as para todos los pacientes鈥, dijo Vernon.
鈥淣o hab铆a nada que indicara que necesitaba esas ecograf铆as鈥, afirm贸 Donovan. 鈥淔ue simplemente una manera de obtener m谩s dinero鈥.
Con unos de beb茅s nacidos cada a帽o en Estados Unidos, el parto es uno de los eventos m茅dicos m谩s comunes.
Aun as铆, tener un beb茅 no es barato. Seg煤n un an谩lisis de datos de 2021 a 2023 realizado por investigadores del Peterson-麻豆女优 Health System Tracker, el para las familias con cobertura patrocinada por empleadores es de $2.743.
Aproximadamente el en Estados Unidos est谩n cubiertos por Medicaid, el programa conjunto federal y estatal para personas de bajos ingresos. Estas familias generalmente no enfrentan gastos de bolsillo por la atenci贸n de maternidad, y el nuevo sistema de facturaci贸n no les afectar谩 financieramente.
Sin embargo, ACOG espera que el nuevo sistema ayude a doctores y otros profesionales de la salud a mejorar la atenci贸n de maternidad, particularmente despu茅s del nacimiento del beb茅.
Con un sistema agrupado, a menudo no est谩 claro qu茅 servicios se brindaron durante el proceso de maternidad, lo que dificulta que los investigadores eval煤en si determinados servicios influyen en las tasas de mortalidad materna, un 谩rea en la que Estados Unidos est谩 .
Los expertos en atenci贸n materna est谩n especialmente interesados en la atenci贸n posparto. Actualmente, 48 estados y Washington, D.C., ofrecen , frente a los 60 d铆as que se ofrec铆an anteriormente. Bajo los nuevos c贸digos, los m茅dicos recibir谩n pagos por proporcionar atenci贸n posparto prolongada, en lugar de las dos visitas recomendadas bajo la codificaci贸n agrupada.
Es importante dar seguimiento a varios problemas m茅dicos despu茅s del parto, incluida la detecci贸n de depresi贸n, consumo de sustancias, si la diabetes gestacional se convirti贸 en diabetes o si los cambios card铆acos regresaron a la normalidad despu茅s del nacimiento, dijo , experta en Medicaid y salud maternoinfantil y presidenta de Johnson Policy Consulting.
鈥淐on los nuevos c贸digos, existe la oportunidad de brindar atenci贸n continua y una manera de financiarla鈥, agreg贸 Johnson.
Los expertos que representan a los empleadores dicen que entienden por qu茅 ACOG ha impulsado estos cambios, pero les preocupa que resulten en costos m谩s altos.
鈥淎COG asegura que los obstetras est谩n recibiendo pagos insuficientes, y probablemente hay algo de verdad en eso鈥, dijo Jeff Levin-Scherz, l铆der de salud poblacional en la pr谩ctica de gesti贸n de salud de WTW y profesor asistente en la Facultad de Salud P煤blica T.H. Chan de Harvard.
Levin-Scherz se帽al贸 informes que muestran una mayor intensidad en las consultas, reflejando el tiempo y los recursos que un doctor dedica a un paciente y que resultan en pagos m谩s altos. 鈥淣o es probable que este nuevo conjunto de c贸digos de consulta quede exento de eso鈥, dijo. Aunque los pacientes quiz谩s no tengan que pagar directamente el costo de las visitas prenatales y posparto, en la medida en que haya m谩s consultas y estas se codifiquen a niveles m谩s altos, 鈥渟i su plan paga m谩s el pr贸ximo a帽o, las primas de seguro aumentar谩n m谩s鈥, agreg贸.
Magda Rusinowski, vicepresidenta de Business Group on Health, organizaci贸n que representa a empleadores medianos y grandes que financian directamente los beneficios de salud de sus empleados, dijo que le preocupa que el nuevo sistema fomente el uso de pruebas adicionales y m谩s frecuentes, as铆 como de proveedores m谩s costosos en lugar de doulas, por ejemplo, (las doulas son profesionales de acompa帽amiento que brindan apoyo emocional, informativo y pr谩ctico a una mujer durante el embarazo, el parto y el posparto).
鈥淓l pago por servicio en cualquier disciplina incentiva m谩s pruebas y proveedores de nivel m谩s alto porque eso genera una facturaci贸n mayor鈥, dijo.
Aun as铆, 鈥渢odav铆a es muy pronto鈥, afirm贸 Rusinowski. 鈥淢uchas personas en la industria todav铆a se preguntan c贸mo se desarrollar谩 todo esto鈥.
