Para reducir costos, muchos cambiaron a planes de salud con deducibles altos. Estos planes ofrecen pagos mensuales más bajos, pero los pacientes pueden enfrentar gastos altos de su propio bolsillo cuando necesitan atención médica.

Estos planes son bastante comunes. En 2023, el 30% de las personas que obtenían seguro a través de su empleador tenían un plan con deducible alto, frente a solo el 4% en 2006.

Madison Burgess, una maestra de escuela primaria de San Diego, tiene seguro de salud a través de su trabajo. Pero cuando evaluó agregar a su esposo a su plan, resultó demasiado costoso, así que empezó a buscar en el mercado una opción más económica para él.

Cuanto más revisaba las opciones de planes, más abrumador le parecía. La jerga de los seguros hacía difícil entender cuánto tendría que pagar su familia si su esposo se enfermaba. (La prima es el pago mensual de tu póliza y el deducible es lo que debes pagar de tu bolsillo antes que la aseguradora comience a pagar. Generalmente los planes con primas bajas tienen deducibles altos, y viceversa).

“No sabía qué era un deducible, así que elegí lo que era barato, y ahora me arrepiento”, dijo.

A cambio de esa prima mensual más baja, la cobertura de su esposo no comenzará a pagar la mayoría de los servicios hasta que hayan gastado $5.800 en facturas médicas. Burgess no sabía que debía cumplir con el deducible antes de que el seguro cubriera parte de los gastos.

¿Cómo prepararse para pagar miles de dólares por adelantado?

Una opción es una cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés), que permite ahorrar dinero antes de impuestos y ahora está disponible para personas inscritas en planes de menor nivel en los mercados estatales y federales, incluidos los planes bronce y de cobertura catastrófica. Estos planes suelen tener las primas más bajas en el mercado, pero los costos más altos del propio bolsillo cuando se necesita atención.

Burgess eligió un plan Bronce y no sabía que las HSA eran una opción.

“Nunca había pensado en tener que ahorrar dinero para un deducible”, dijo.

Burgess y otras personas suelen estar más preocupadas por ahorrar para gastos inesperados como reparaciones del auto, de la casa o del veterinario.

Si, como Burgess, elegiste una cobertura de salud más económica para este año y luego te diste cuenta de que debes cubrir un deducible alto, estos consejos pueden ayudar a prepararte.

1. Podrías calificar para una HSA y no saberlo.
   Si estás inscrito en un plan Bronce o en uno catastrófico, calificas para abrir una cuenta de ahorros para la salud. Es como una alcancía médica con beneficios fiscales. Depositas dinero antes de impuestos, lo que reduce tu ingreso gravable. El dinero crece libre de impuestos y, cuando lo usas para , esas transacciones también están libres de impuestos. A esto se le llama una “triple ventaja fiscal”.

Estas cuentas crean un fondo para futuros gastos de salud, como visitas al doctor, medicamentos recetados e incluso productos como medicinas sin receta, tampones y protector solar.

Por lo general, el dinero no puede usarse para pagar primas mensuales, pero la cuenta es tuya y puedes usarla para gastos médicos calificados para tí, tu cónyuge o tus dependientes en cualquier momento en el futuro. El dinero sigue siendo tuyo, incluso si cambias de trabajo o de plan de salud.

Una HSA no es lo mismo que una cuenta de gastos flexibles (FSA por sus siglas en inglés). Las FSA también tienen beneficios fiscales, pero solo se ofrecen a través de empleadores. El dinero vence cada año y pierdes cualquier saldo restante cuando dejas ese trabajo.

2. ¿Te interesa una HSA? Así puedes abrir una.
   Puedes abrir una cuenta de ahorros para la salud a través de un banco u otra institución financiera. La institución te dará una tarjeta de débito para hacer pagos desde la HSA.

Puedes en cualquier momento del año siempre que tengas un plan elegible. Puedes elegir dónde abrir la cuenta, pero revisa si hay cargos y compara opciones.

Si obtienes seguro a través de tu trabajo, tu empleador puede exigir que uses una compañía específica aprobada por el Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés).

Muchas personas creen que no pueden aportar dinero a una HSA. Para algunos hogares, la necesidad de ahorrar para gastos médicos compite con la de pagar la renta y comprar alimentos.

Pero hay un detalle que puede hacerlo más manejable: las contribuciones no tienen que ser grandes. Incluso unos pocos dólares al mes pueden ser un comienzo.

Sin embargo, hay un límite. El IRS establece un tope anual sobre cuánto puedes aportar a una HSA. En 2026, el límite es de $4.400 para una persona, o $8.750 para un plan familiar. Dentro de ese límite, tú decides cuánto aportar.

3. Los servicios preventivos deben estar cubiertos sin costo.
   Todos los planes vendidos en los mercados deben cubrir sin costo para el paciente, siempre que la atención sea dentro de la red. Estos servicios incluyen vacunas de rutina y pruebas de detección de cáncer.

Más allá de la atención preventiva, entender cuánto cuestan distintos servicios puede ayudarte a decidir qué tipo de consulta médica es mejor para tus necesidades y tu presupuesto. Por ejemplo, algunos planes cobran menos por una consulta de telemedicina que por ver a tu doctor en persona.

Revisa el de tu plan para más detalles.

4. Busca atención temprano en el año.
   La mayoría de los deducibles reinician el 1 de enero. Programar citas o cirugías temprano en el año puede ser estratégico si descubres una afección que requiere atención continua. Si puedes pagarlo, cumplir con el deducible antes puede hacer que el resto del año sea mucho más económico, dijo Caitlin Donovan, directora senior en la Patient Advocate Foundation.
5. Considera pagar en efectivo en lugar de usar el deducible.
   Algunos hospitales, clínicas u otros proveedores ofrecen precios más bajos si pagas en efectivo. Tienes derecho a recibir y una explicación de cuánto costaría un servicio de salud si pagas de tu bolsillo. Pide ese cálculo antes de recibir atención. Luego compáralo con lo que te dice tu aseguradora que costaría si usas tu seguro. Si decides pagar en efectivo, deberás hacerlo en el consultorio antes de que se envíen los cargos a tu aseguradora.

Pagar en efectivo puede ahorrarte dinero, pero generalmente ese monto no contará para tu deducible ni para el máximo de gastos de tu bolsillo.

“Si no crees que vas a alcanzar tu deducible —eres joven y tu deducible es de $10.000—, negocia el precio en efectivo”, aconsejó Donovan.

6. ¿Tienes un plan de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)? Actualiza tus ingresos y usa una HSA para evitar sorpresas fiscales.
   Si tienes un plan de ACA y eres elegible para subsidios, ten en cuenta lo siguiente: si y no actualizas tu solicitud en el mercado, podrías deber miles de dólares al momento de declarar impuestos. La : reporta aumentos de salario, nuevos trabajos o ingresos adicionales cuando ocurran. Si tus ingresos aumentan, ahorrar dinero en una HSA puede ayudar, ya que ese dinero no cuenta como ingreso gravable.

Cuando reportas un aumento en tus ingresos, eso puede significar primas más altas (si ya no calificas para el mismo subsidio), pero los expertos dicen que es mejor pagar más ahora que enfrentar una gran factura después.

“Uno de los mayores problemas que veo es que alguien queda desempleado, se inscribe en un plan diciendo que no tiene ingresos, luego consigue trabajo y no lo reporta, y termina con una gran deuda de impuestos al final”, dijo Donovan.

Por eso, Donovan recomienda actualizar tu perfil en el mercado tan pronto como cambien tus ingresos, lo que también podría hacer que califiques para Medicaid o para un plan que cubra una mayor parte de tus gastos médicos.

Taylor Cook contribuyó con este artículo.

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Según el gobierno, el objetivo es ofrecer más opciones y primas más bajas.

Sin embargo, la iniciativa también contempla un fuerte aumento de algunos gastos de bolsillo anuales  —que podrían superar los $27.000 en un tipo de cobertura— y podrían hacer que casi pierdan su seguro médico.

Los cambios se producen en un momento en que el costo de la atención de salud es una preocupación clave para muchos estadounidenses: algunos están teniendo dificultades para pagar sus primas de ACA desde que los subsidios mejorados vencieran a finales del año pasado. Las cifras iniciales de inscripción para este año muestran una caída de .

La cobertura médica y su accesibilidad se han convertido en de cara a las elecciones de medio término de noviembre.

Los cambios propuestos por la administración Trump forman parte de una extensa norma que modifica distintos aspectos del sistema, incluidos los paquetes de beneficios, los gastos de bolsillo y las redes de proveedores de salud. Las aseguradoras usan estas reglas  como base para fijar las primas para el año siguiente.

Después de un período de comentarios públicos —en el que personas, organizaciones y distintos sectores pueden opinar sobre el proyecto— la norma se oficializará esta primavera.

La propuesta “pone a los pacientes, contribuyentes y estados en primer lugar al reducir costos y reforzar la rendición de cuentas sobre el dinero de los contribuyentes”, dijo Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), en un .

Una de las formas en que lo haría es impulsando un tipo de cobertura —los — que, , el año pasado atrajeron apenas a unos 20.000 asegurados, elevan esa cifra a cerca de 54.000.

“Para mí, esta propuesta indica que la administración ha encontrado su próximo gran objetivo en los planes catastróficos”, dijo Katie Keith, directora de la Iniciativa de Política de Salud y Derecho en el O’Neill Institute for National and Global Health Law del Georgetown University Law Center.

Estos planes tienen costos anuales de bolsillo muy altos para el asegurado, pero suelen ofrecer primas más bajas que otras opciones de ACA. Antes estaban limitados a personas menores de 30 años o a quienes enfrentaban ciertas dificultades económicas, pero el gobierno de Trump permitió que se inscribieran personas de más edad que perdieron la elegibilidad para subsidios para la cobertura de 2026. Aún no se sabe cuántas personas eligieron esta opción.

La norma consolida este cambio porque hace elegibles a quienes tengan ingresos por debajo del nivel de pobreza ($15.650 este año) y a quienes ganen más de dos veces y media esa suma siempre que hayan perdido el acceso a un subsidio de ACA que reducía sus gastos de bolsillo. El texto también señala que una persona que cumpla con estos criterios sería elegible en cualquier estado, un punto importante porque esta cobertura actualmente .

Además, la propuesta exigiría que el límite máximo de gastos de bolsillo en estos planes alcanzara $15.600 al año para una persona y $27.600 para una familia esta semana en Health Affairs.

Actualmente, el tope de gastos de bolsillo para planes catastróficos es de $10.600 para una persona y $21.200 para cobertura familiar. Salvo la atención preventiva y tres consultas cubiertas con un médico de atención primaria, ese monto debe alcanzarse antes de que el resto de la cobertura entre en vigencia.

En el texto presentado, la administración afirma que los cambios propuestos ayudarían a diferenciar los planes catastróficos de los planes “Bronce”, el siguiente nivel, y posiblemente impulsarían una mayor inscripción en los primeros. Según el mismo documento, hoy esa diferencia no siempre es significativa cuando las primas son similares. Elevar el tope de gasto de bolsillo de los planes catastróficos a esos niveles, argumentan, serviría para establecer esa distinción.

“Cuando existe una diferencia tan clara, los consumidores más sanos —que suelen ser los candidatos ideales para inscribirse en planes catastróficos— se sienten más motivados a elegir uno de estos planes, en lugar de un plan Bronce”, señalan.

Sin embargo, como los subsidios de ACA no pueden usarse para pagar las primas de los planes catastróficos, es posible que esto desaliente a los posibles beneficiarios.

La inscripción en los planes Bronce, que actualmente tienen un deducible anual promedio de $7.500, se ha duplicado desde 2018 hasta alcanzar unos 5,4 millones de consumidores el año pasado. Este año es probable que la cifra sea mayor.

Los datos de inscripción en algunos estados muestran un desplazamiento hacia los planes Bronce, ya que los consumidores fueron dejando los planes “Plata”, “Oro” o “Platino”, que tienen primas más altas, tras el vencimiento de subsidios mejorados a finales de 2025.

La iniciativa del gobierno también permitiría que las aseguradoras ofrezcan planes Bronce con niveles de copagos y deducibles que superen lo que hoy permite ACA, pero solo si esa misma aseguradora también vende otros planes Bronce con niveles más bajos de costos compartidos.

En lo que describen como un enfoque “novedoso”, las nuevas regulaciones permitirían que las aseguradoras ofrezcan planes catastróficos multianuales, en los que las personas podrían permanecer inscritas hasta por 10 años. Durante ese período, los límites de gastos variarían. Por ejemplo, los costos podrían ser más altos en los primeros años y luego bajar a medida que el plan se mantenga vigente. La presentación solicita comentarios específicos sobre cómo podría estructurarse un plan de este tipo y qué efecto tendrían los planes multianuales en el mercado en general.

“Por lo que entendemos hasta ahora, las aseguradoras podrían ofrecer la póliza por un año o por períodos consecutivos de hasta 10 años”, explicó Zach Sherman, director gerente de política de cobertura y diseño de programas en HMA, también conocida como Health Management Associates, una firma de consultoría en políticas de salud que trabaja para estados y aseguradoras. “Pero aún estamos analizando los detalles de cómo funcionaría”, añadió.

Matthew Fiedler, investigador principal del Centro de Políticas de Salud de Brookings Institution, advirtió que el paquete regulatorio que propone el gobierno incluye muchas disposiciones que podrían “exponer a los inscritos a gastos de bolsillo mucho más altos”.

Además de los cambios previstos para los planes Bronce y catastróficos, Fiedler señaló otra disposición que permitiría vender en el mercado de ACA planes que no tengan redes fijas de proveedores de salud. Es decir, la aseguradora no habría firmado contratos con médicos ni hospitales específicos para aceptar su cobertura.

En su lugar, estos planes pagarían a los proveedores un monto fijo por sus servicios médicos. Podría ser una tarifa única o un porcentaje de lo que paga Medicare. La iniciativa establece que las aseguradoras tendrían que garantizar “acceso a una variedad de proveedores” dispuestos a aceptar esas sumas como pago total. Sin embargo, los asegurados podrían quedar expuestos a gastos inesperados si un médico o centro de salud no acepta esas condiciones y le cobra al paciente la diferencia.

Debido al amplio alcance de la norma —que incluye muchas otras disposiciones— se espera que reciba cientos, si no miles, de comentarios públicos hasta principios de marzo.

El corredor de seguros de Pennsylvania Joshua Brooker dijo que le gustaría que se exija a las aseguradoras que venden planes catastróficos con gastos de bolsillo muy altos que también ofrezcan otros planes catastróficos con límites anuales más bajos.

En términos generales, agregó, una mayor variedad de opciones podría resultar atractiva para personas en ambos extremos de la escala de ingresos.

Según explicó, algunos consumidores con mayores ingresos —especialmente quienes ya no califican para subsidios para las primas de ACA— preferirían pagar una prima más baja, como la que se espera en los planes catastróficos, y asumir de su propio bolsillo los gastos médicos hasta alcanzar ese tope máximo.

“Están más preocupados por un infarto que cueste medio millón de dólares”, reflexionó Brooker.

La situación es más difícil para quienes están por debajo de la línea de pobreza, no califican para subsidios de la ACA y, , muchas veces tampoco cumplen los requisitos para Medicaid, opinó. “En esos casos, es probable que se queden sin seguro médico”. Al menos un plan catastrófico, dijo, podría permitirles acceder a la atención preventiva y limitar un desastre financiero si terminan en un hospital. “A partir de ahí, incluso podrían calificar para programas de atención caritativa del hospital que ayuden a cubrir los gastos de bolsillo”, dijo.

En general, afirmó: “ofrecer más opciones en el mercado no perjudica, siempre que la propuesta se divulgue de manera adecuada y el consumidor la entienda”.

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Todo esto es parte del complejo panorama durante el período de inscripción abierta de ACA para 2026. El debate en el Congreso sobre si extender los subsidios mejorados que se otorgaron durante la administración Biden provocó y centró la atención pública en el aumento de los costos de atención médica y en el problema de quién puede pagarlos.

Los subsidios mejorados, que redujeron el porcentaje del ingreso familiar que se debía pagar por la atención médica y eliminaron el límite de ingresos para calificar, expiraron a fines del año pasado. Como resultado, casi todas las personas que compran cobertura de ACA enfrentaron un aumento en los costos. Para algunos, las primas se duplicaron o incluso más, aunque aún se mantienen subsidios menos generosos.

Muchos expertos esperaban que la inscripción en ACA disminuyera este año, después de alcanzar un récord de 24 millones de inscritos en 2025.

“Si aumentas mucho el precio de algo, la economía nos dice que muchas personas comprarán menos o simplemente no lo comprarán”, dijo Katherine Hempstead, oficial de políticas de la Robert Wood Johnson Foundation.

Lo que hay que ver ahora:

Los números iniciales no son definitivos

La (CBO, por sus siglas en inglés) advirtió al Congreso en diciembre de 2024 que si no se renovaban los subsidios mejorados, 2,2 millones de personas perderían su seguro médico en 2026, y esa cifra aumentaría en los años siguientes. Analistas del Wakely Consulting Group también optarían por no tener seguro este año.

Datos publicados el 28 de enero por funcionarios federales de aproximadamente 1.2 millones de inscripciones en comparación con el año anterior, tanto en el mercado federal de cuidadodesalud.gov como en los mercados manejados por los estados. En total, hubo 23 millones de personas inscritas, incluyendo 3.4 millones nuevas en la cobertura de ACA.

En la misma fecha del año pasado, , con 3.9 millones de nuevos participantes.

Pero hay más detrás de esos números iniciales.

Por un lado, los datos de ambos años se basan en las inscripciones hasta el 15 de enero para el mercado federal, que cerró ese día su periodo de inscripción abierta. En cambio, los datos de los mercados estatales, en la mayoría de los casos, solo incluyen inscripciones hasta el 10 o el 11 de enero, aunque algunos permitieron inscripciones . Así que los números no reflejan lo que pudo haber pasado en esos últimos días. ¿Hubo un repunte en las inscripciones en los estados? ¿O, por el contrario, aumentaron las cancelaciones?

Además, los datos iniciales incluyen tanto a personas que se inscribieron por primera vez como a quienes ya tenían cobertura y fueron reinscritos automáticamente para 2026, lo cual plantea otras dudas.

En el caso de los asegurados que fueron reinscritos, los números reales no se conocerán hasta dentro de varias semanas o meses, cuando se sepa cuántos pagaron efectivamente sus primas. Algunos tal vez no prestaron atención a los costos de su reinscripción o esperaban que el Congreso extendiera los subsidios.

Ese es un factor importante a considerar porque las estimaciones de la CBO y de Wakely sobre cuántas personas perderían su seguro se basan en proyecciones de cobertura durante todo el año, no solo en las inscripciones iniciales.

En las próximas semanas, “algunos consumidores podrían darse cuenta de que realmente no pueden pagar las primas y cancelar sus planes, mientras que las aseguradoras también podrían cancelar coberturas por falta de pago”, dijo Pat Kelly, director ejecutivo de Your Health Idaho, el mercado estatal de ACA, durante una llamada con periodistas el 22 de enero.

Grandes diferencias entre los estados

También hay cambios importantes en los otros 19 estados (y el Distrito de Columbia) que , algunos de los cuales han publicado datos más detallados sobre las inscripciones que el gobierno federal.

La mayoría de los estados registró una disminución en la inscripción para 2026 respecto al año anterior, siendo Carolina del Norte el que presentó la mayor caída, con una reducción del 22%, según datos federales.

En unos pocos estados —incluidos Nuevo México, Texas, California y Maryland—, además del Distrito de Columbia, aumentó el número de personas que eligieron planes de ACA.

El mayor incremento se dio en Nuevo México, con un aumento cercano al 14% en las personas que seleccionaron planes. En los otros estados y en Washington, D.C., los aumentos fueron de un solo dígito.

Nuevo México, de manera particular, usó fondos estatales para compensar por completo la pérdida de los subsidios federales mejorados para todos los consumidores. , como California, Colorado, Maryland y Washington, usaron fondos estatales para ayudar a algunos inscritos.

La (State Marketplace Network), un colectivo de 22 mercados estatales apoyado por la Academia Nacional de Políticas Estatales de Salud, dijo que las . Comparado con el mismo período del año anterior, las cancelaciones de planes aumentaron 83% en Colorado, las bajas se cuadruplicaron en Idaho y se duplicaron en Virginia.

Las nuevas inscripciones respecto al mismo período del año pasado, según datos estatales. En Pennsylvania, personas de 55 a 64 años —el grupo con las primas más altas— y adultos jóvenes de 26 a 34 años en mayor proporción que otros grupos de edad, según datos del estado.

“Estamos viendo tasas mucho más altas de personas que abandonan su cobertura”, señaló Devon Trolley, director ejecutivo de la Autoridad del Intercambio de Seguros de Salud de Pennsylvania (Pennsylvania Health Insurance Exchange Authority). “En los últimos dos meses tuvimos 70.000 bajas, desde personas que se jubilaron anticipadamente hasta pequeños empresarios y agricultores que no saben cómo llegar a fin de mes”.

Algunos republicanos atribuyen esta disminución a medidas contra el fraude respaldadas por la administración Trump, que incluyeron .

Aunque algunas de esas acciones fueron frenadas por un tribunal federal y no han entrado en vigencia, críticos de ACA —algunos de los cuales han publicado sobre millones de personas que habrían sido inscritas de manera inapropiada— dicen que esas medidas explican la baja. Previamente de fomentar inscripciones no autorizadas o cambios de plan motivados por comisiones de corredores de seguros.

No obstante, los estados que administran sus propios mercados de ACA informaron que había muy pocos o ningún caso de cambios no autorizados. A diferencia del mercado federal, las plataformas estatales aplican controles adicionales para evitar que los corredores accedan a la cobertura de los consumidores sin autorización.

Entre quienes no regresaron al mercado, la razón principal es el costo, dijo Mila Kofman, directora ejecutiva de la Autoridad del Intercambio de Beneficios de Salud de DC (DC Health Benefit Exchange Authority), que administra el mercado de ACA en el distrito.

“Cuando analizamos quiénes son estas personas, vemos que la mitad son pequeños empresarios”, dijo Kofman. “No se trata de personas que estén cometiendo fraude”.

Primas más bajas, deducibles más altos

En lugar de quedarse con la reinscripción automática, muchos asegurados en distintos estados optaron por cambiarse a planes “Bronce”, que tienen primas más bajas pero deducibles más altas que los planes Plata, Oro o Platino.

California reportó que el 73% de los miembros que renovaron y cambiaron de plan eligieron uno bronce, en comparación con solo el 27% en el mismo período del año pasado, según la Red de Mercados Estatales. En Maine, los planes Bronce ahora representan casi el 60% de todas las pólizas compradas.

“Las personas tienen que ver qué se ajusta a su presupuesto mensual y buscar primas más bajas”, dijo Stacey Pogue, investigadora sénior del Centro para Reformas del Seguro de Salud de la Universidad de Georgetown. “Algunos cruzan los dedos esperando no tener que usar el deducible”.

En promedio, los planes Bronce tienen un . Todos los planes de ACA están obligados a cubrir ciertos servicios preventivos —como algunas vacunas, pruebas de detección de cáncer y otros exámenes— sin copago ni deducible, pero la mayoría de los demás servicios se cubren solo después de cumplir con el deducible anual.

Los deducibles altos pueden hacer que algunos pacientes eviten buscar atención médica, señaló Hempstead.

“Tienen miedo de usar su cobertura”, dijo. “Pueden posponer algo hasta que se vuelve más grave”.

Agregó que los proveedores médicos, incluidos hospitales y doctores, se están preparando para un aumento de pacientes asegurados que no pueden pagar sus deducibles.

“Todos anticipan que los hospitales tendrán que dar más atención caritativa, lo cual afectará sus finanzas y podría obligarlos a despedir personal, cerrar o reducir servicios”, dijo.

¿Tienes dificultades para pagar tu seguro médico? ¿Has decidido renunciar a la cobertura? Haz clic aquí para contactar a Â鶹ŮÓÅ Health News y compartir tu historia.

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Cuando la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) se aprobó en marzo de 2010, el objetivo era ayudar a que más personas en el país obtuvieran seguro médico. Y, de hecho, la creación de mercados en línea y la ampliación de los criterios de elegibilidad para Medicaid lograron ese propósito.

Sin embargo,15 años después, el sistema dista mucho de ser fácil de usar.

A los jóvenes que buscan seguro médico pueden ayudarlos los navegadores que trabajan para los mercados en línea. Pero si prefieres hacerlo por tu cuenta, aquí tienes algunos consejos para buscar un plan, en base a laexperiencia de expertos.

Abróchate el cinturón.

Comienza aquí

Inicia tu búsqueda por lo menos dos meses antes de tu cumpleaños 26 (la edad en la que los jóvenes adultos deben salir del plan de salud de sus padres). En algunos casos, puedes inscribirte en un plan con anticipación para que entre en vigencia el día de tu cumpleaños.

Primero, averigua si tu plan familiar termina el día de tu cumpleaños o al final de ese mes. Algunos estados permiten que los jóvenes permanezcan en el plan familiar hasta los 29 años, bajo ciertas condiciones y, por lo general, con costos más altos.

Un navegador podrá darte más detalles.

Podrías mantener el seguro familiar a través de que permite extender el tiempo bajo este plan. Pero es imporante saber que puede ser muy costoso porque se debe pagar el total de la prima.

Quienes declaran una discapacidad generalmente pueden permanecer en el plan familiar después de los 26, dependiendo del tipo de seguro que tenga la familia.

Si estás en tratamiento médico y no puedes cambiar de hospital o de doctor, pagar esta prima podría ser tu mejor opción. No tendrás esta alternativa si tu familia tiene seguro a través de un plan de ACA.

Antes de empezar a buscar, haz una lista de los medicamentos y doctores de los que dependes, y destaca aquellos que son imprescindibles para ti. Incluso puedes jerarquizarlos.

Es muy probable que tengas menos opciones en el mercado que las que tenías en el plan de tus padres. Prepárate para hacer cambios y concesiones.

Encuentra tu mercado

Treinta y dos estados adoptaron el mercado federal como el lugar en el que sus residentes pueden comparar y comprar cobertura. El resto administra sus propios mercados en línea. dónde comprar seguro de salud en tu estado.

Asegúrate de entrar a un sitio oficial de ACA. Hay muchas páginas que parecen oficiales pero que en realidad las operan corredores privados. El mercado federal está en y en ningún otro lugar.

Ten en cuenta que los mercados estatales oficiales a veces tienen nombres poco comunes. Ejemplos son New York State of Health, Kynect (Kentucky), Covered California y CoverMe (Maine).

En los estados que usan el mercado federal, . En los mercados estatales, suele haber un botón o pestaña de “find local help” (buscar ayuda local) que te dirige a alguien que puede ayudarte a encontrar un buen plan.

Generalmente, te pedirán elegir entre un corredor, que recibe comisión si te inscribes, o un “asistente” que ofrece el servicio sin costo. Los asistentes han recibido capacitación especial en el mercado donde trabajan y, al no recibir comisión, no tienen incentivos para dirigirte hacia un plan que les genere ingresos.

Los asistentes suelen ser navegadores contratados por el mercado, pero a veces trabajan para hospitales, planes de salud u organizaciones sin fines de lucro. Tendrás que preguntar.

Aunque los navegadores suelen ser una fuente confiable de asesoría, podrían ser más difíciles de encontrar ahora que la administración recortó su financiamiento en los estados que dependen del mercado federal (los estados con mercado propio no han sido afectados).

Muchas organizaciones sin fines de lucro y estados ofrecen excelentes programas de asistencia gratuita. Estos expertos te guiarán paso a paso y sabrán qué opciones seleccionar para asegurarte la mejor cobertura posible al mejor precio disponible.

Inscríbete

Una vez en un sitio oficial que ofrezca planes de ACA, te pedirán ingresar tu información personal y una estimación de tus ingresos.

Cuarenta estados y el Distrito de Columbia ofrecen Medicaid a jóvenes solteros sin hijos si sus ingresos son lo suficientemente bajos para calificar. Si cumples con los requisitos, el sitio te redirige a la plataforma de Medicaid para iniciar el proceso de inscripción, o podrías inscribirte directamente desde el mercado.

Sin embargo, debes saber que la nueva ley aprobada por los republicanos ha aumentado los requisitos y la cantidad de trámites necesarios para obtener y mantener la cobertura de Medicaid.

Medicaid, el programa conjunto federal y estatal que ofrece seguro médico a personas con bajos ingresos, no cobra prima y cubre medicamentos a bajo costo o gratis. El inconveniente es que quienes están inscritos tienen menos doctores y hospitales dentro de la red para elegir.

Si tus ingresos superan el límite para Medicaid, tendrás que buscar una póliza en el mercado.

En la mayoría de los sitios, hay una herramienta para verificar si tu doctor u hospital están dentro de la red de un plan. Pero cuidado: estos directorios suelen tener errores, pese a las leyes federales que exigen que sean precisos.

Por eso, antes de seleccionar un plan, llama al doctor u hospital para confirmar que aceptan el seguro que estás considerando.

Haz números

Para los cálculos, es mejor usar una computadora que un teléfono. Generalmente, puedes comparar los costos y la cobertura de solo tres planes a la vez.

Debes considerar:

• La prima (teniendo en cuenta cualquier subsidio que recibas según tus ingresos) y otros gastos que deberás pagar, llamados “gastos compartidos”.
• Deducible: lo que debes pagar de tu bolsillo antes de que el seguro comience a cubrir los gastos. (Algunos planes incluyen ciertas visitas al médico de atención primaria sin que cuenten para el deducible).
• Copagos: cantidad fija que pagas por una visita al médico o a la sala de emergencias.
• Coseguro: porcentaje de la factura total, comúnmente entre 10% y 30%, que puede ser muy alto. Por ejemplo, con el esquema común 80-20, tú pagas el 20%. Una estadía en un hospital puede costar decenas o cientos de miles de dólares, y el 20% de eso es mucho dinero.
• Límite de gastos de bolsillo: lo máximo que pagarás en un año, siempre que uses proveedores de la red y cumplas con el deducible.

Hacer números implica evaluar de manera integral lo que puedes pagar en primas frente a lo que puedes cubrir de los gastos mencionados antes. Si el deducible supera los $3.000 y el máximo anual de gastos es de $9.200, ¿tienes ese dinero?

En general, cuanto más baja es la prima mensual, mayor es la parte de los costos que deberás pagar si necesitas atención médica. Una misma aseguradora puede ofrecer planes muy distintos en el mismo mercado, con diferentes políticas de pago y redes.

Las personas con ingresos de hasta 2,5 veces el nivel de pobreza pueden obtener alivio en los gastos compartidos, pero solo si se inscriben en planes “Plata”. Los planes suelen clasificarse como Bronce, Plata, Oro y Platino; cada nivel refleja el porcentaje de gastos médicos que cubre el plan. Los planes de Bronce ofrecen la cobertura más baja.

Elige con sabiduría

Cuando reduzcas la lista de opciones a unos pocos planes, examínalos a fondo.

Un plan con deducible bajo podría requerir un copago diario de $1.000 o un coseguro del 50% en hospitalizaciones. Un plan que enumere tu sistema hospitalario como parte de la red podría solo incluir algunas de sus sedes, y no necesariamente las más cercanas o las que ofrecen el tipo de atención que necesitas.

Revisa el “resumen de beneficios y cobertura” para ejemplos concretos de lo que cubre el plan. Pon atención a los servicios que requieren autorización previa y, por ejemplo, cuántas visitas de fisioterapia cubren al año.

La autorización previa puede ser un proceso largo y complicado.

En general, las primas más bajas implican más requisitos de autorización previa y menos cobertura. También revisa el listado de medicamentos cubiertos (llamado formulario) y confirma si tus doctores están en la red del plan.

Los planes del mercado suelen ofrecer menos opciones que los que ofrecen los empleadores: no hay tantos doctores u hospitales para elegir.

Verifica si la póliza cubre algo fuera de la red. Algunos planes pagan, por ejemplo, el 60% o 70% de los cargos aprobados, algo útil si necesitas ver un especialista fuera de la red o si la espera para una cita es muy larga.

Un estudio comprobó que las personas con planes del mercado tienen acceso, en promedio, a solo el 40% de los doctores cercanos, y en algunas zonas el acceso baja al 25%. Es probable que la cifra sea aún menor para especialistas en salud mental.

Recurso adicional

Si intentas elegir un plan y aún tienes dudas, busca uno de “precios fáciles” o estándar. Estos cumplen con ciertos requisitos básicos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que supervisan los mercados federales. Estos planes incluyen algunas citas de atención primaria antes de que tengas que pagar el deducible.

El gobierno indica que en el mercado federal deben aparecer con la etiqueta “easy pricing”, aunque en los mercados estatales pueden identificarse de otra manera. En Nueva York, por ejemplo, se marcan simplemente con las letras ST (por estándar).

Por ahora, el financiamiento para subsidios a las primas está garantizado al menos este año, y sigue habiendo asistencia experta gratuita, así que no lo dejes pasar. Hay buenas ofertas disponibles, siempre y cuando te tomes el trabajo de encontrarlas.

Que tengas suerte.

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La inscripción abierta comienza el 1 de noviembre para el mercado federal, , y los mercados estatales. Los consumidores pueden ir en línea, llamar o buscar ayuda de un corredor, o un navegador, para conocer sus opciones de cobertura para 2024, calcular sus posibles subsidios o cambiar de plan.

En la mayoría de los estados, la inscripción abierta dura , aunque algunos tienen períodos diferentes. El de California, por ejemplo, es más largo, , pero el de va desde el 15 de octubre hasta el 15 de diciembre.

En general, la inscripción debe realizarse antes del 15 de diciembre para obtener cobertura que comience el 1 de enero. Si el plan se adquiere en enero, entrará en vigencia el 1 de febrero.

Expertos en política de salud y corredores recomiendan que todos los titulares de pólizas de ACA al menos revisen las opciones del próximo año, porque los precios, y los médicos y hospitales en las redes de los planes, pueden haber cambiado.

Podría ser otro año récord. Ahora estos planes están bien establecidos: se estima que más de 16.3 millones de personas se inscribieron el año pasado. Y este año podrían ser aún más. Se mejoró la ayuda disponible, cambios que se aprobaron en el apogeo de la pandemia de COVID-19 que siguen vigentes, y algunos estados han aumentado la ayuda financiera de otras maneras.

Además, millones de personas en todo el país están perdiendo la a medida que los estados reevalúan la elegibilidad de los afiliados por primera vez desde el inicio de la pandemia.

Muchas de las personas excluidas podrían ser elegibles para un plan de ACA. Pueden inscribirse tan pronto como sepan que están perdiendo la cobertura de Medicaid, incluso fuera de la temporada de inscripción abierta.

Una advertencia importante: no esperes hasta el último minuto, especialmente si estás buscando ayuda de un corredor. Este año, se les pedirá a los consumidores que que acordaron voluntariamente la ayuda de los corredores y que la información sobre sus ingresos y otros datos proporcionada por los corredores es precisa.

“Es una buena protección para ambas partes”, dijo el corredor , fundador de PA Health Advocates en Pennsylvania. Pero los corredores están preocupados de que este requisito pueda causar demoras, especialmente si los clientes esperan hasta último momento para buscar un plan médico.

Las primas están cambiando. Mientras que algunos planes de salud están reduciendo las primas (el pago mensual por la cobertura) para el próximo año, muchos las están aumentando, generalmente entre , según una revisión inicial de las solicitudes de tarifas de Peterson-Â鶹ŮÓÅ Health System Tracker. El aumento medio es del 6%.

Las primas, ya sea que suban o bajen, varían ampliamente por región y por aseguradora.

Expertos dicen que esa es una gran razón para iniciar una sesión en el sitio web federal, , en los 32 estados que lo utilizan, o en el mercado de seguros para uno de los que administran sus propias plataformas. Cambiar de aseguradora podría significar una prima más baja.

“Todo es muy localizado”, dijo , profesora de investigación y co-directora del en la Universidad de Georgetown. “La gente debería comprar para maximizar su subsidio, aunque eso podría requerir no solo cambiar a un nuevo plan, sino también a una nueva red de proveedores”.

La mayoría de las personas que compran su propia cobertura califican para créditos fiscales, que es un subsidio para compensar parte o incluso la totalidad de la prima mensual.

Los subsidios se basan en parte en la prima del segundo plan de nivel de Plata de precio más bajo en una región. Cuando estas primas suben o bajan, posiblemente porque una nueva aseguradora entra en el mercado con tarifas iniciales bajas, afecta la cantidad del subsidio.

Los ingresos del hogar también son un factor. Los subsidios se calculan en una escala móvil basada en los ingresos.

Los subsidios aumentaron durante la pandemia, para que más inscriptos pudieran recibirlos y para permitir que más familias calificaran. Esas mejoras se extendieron hasta 2025 por la Ley de Reducción de la Inflación del presidente Joe Biden, aprobada el año pasado.

Las calculadoras en línea, incluida una en , pueden proporcionar estimaciones de subsidios.

Es posible que califiques para deducibles y copagos más bajos. Además de los subsidios para las primas, la en estos planes califican para deducibles reducidos, copagos y otros tipos de costos compartidos si sus ingresos no superan 2.5 veces el nivel federal de pobreza, o para una familia de cuatro personas.

Los planes de ACA se agrupan en niveles de colores: Bronce, Plata, Oro y Platino, en gran parte según cuánto requieran de costos compartidos. Los planes de Bronce ofrecen las primas más bajas, pero generalmente los copagos y deducibles más altos. Los planes de Platino tienen las primas más altas, pero gastos de bolsillo más bajos para la atención médica

Las reducciones en los costos compartidos solo están disponibles en planes de nivel de Plata y son más generosas para aquellos en el extremo inferior de la escala de ingresos. Una novedad de este año: para ayudar a más personas a calificar, el mercado federal a las personas elegibles a un plan de Plata para el próximo año si actualmente están inscritas en un plan de Bronce, siempre y cuando el inscrito no haya hecho un ajuste en la cobertura por sí mismo.

Hay salvaguardias incorporadas, dijo , experta en seguros y corredora, para que las personas sean inscritas automáticamente en un plan con la misma red de proveedores médicos y una prima similar o más baja. Además, nueve de los estados que administran sus propios mercados, California, Colorado, Connecticut, Maryland, Massachusetts, Nueva Jersey, Nuevo México, Vermont y Washington, han mejorado sus programas de al extender la elegibilidad o aumentar los beneficios.

Algunos jóvenes de 26 años podrán permanecer en los planes de sus padres por más tiempo. Algunos que tienen cobertura a través de sus padres podrán permanecer en ella hasta el final del año calendario en el que cumplen 26 años, en lugar de perder la cobertura el mismo día de su cumpleaños 26. Esto se ha convertido .

Los estados que administran sus propios mercados pueden establecer reglas similares, y algunos ya permiten en el plan de los padres.

Las redes pueden seguir siendo pequeñas. A menudo, los planes de salud intentan reducir las primas asociándose con un conjunto limitado de médicos, hospitales y otros proveedores. Esos pueden cambiar de un año a otro, por lo que expertos en seguros como Norris dicen que los inscritos siempre deben verificar sus planes durante la inscripción abierta para asegurarse de que sus médicos y hospitales preferidos estén incluidos en la red. También es una buena idea observar detenidamente los cambios en la cobertura de medicamentos recetados o en los copagos, agregó.

“El mensaje general es no asumir nada y asegurarse de verificar quién está en la red”, enfatizó Norris.

El año pasado, la administración Biden estableció reglas que requerían que los planes de salud tuvieran suficientes proveedores en la red para cumplir con estándares específicos de tiempo de viaje y distancia. Una propuesta para limitar cuánto tiempo esperan los pacientes para una cita de rutina se ha retrasado hasta 2025.

Lo que todavía no sabemos. Hay algunas cosas inciertas a medida que se acerca el final del año. Por ejemplo, la administración Biden propuso este verano revertir una regla de la era Trump que permitía la venta de planes de corto plazo para períodos de cobertura de hasta un año.

Los planes de corto plazo no cumplen con los requisitos de ACA, y muchos tienen menos beneficios y pueden establecer restricciones en la cobertura, incluido no permitir que los adquieran personas con afecciones preexistentes como diabetes o colesterol alto. Como resultado, son mucho menos costosos que los planes del mercado. La propuesta de Biden los limitaría a períodos de cobertura de cuatro meses, pero la regla aún no es definitiva.

También está pendiente una regla final que permitiría a las personas inscribirse en la cobertura de ACA si fueron traídas a Estados Unidos por sus padres cuando eran pequeños, sin estatus legal permanente, el grupo conocido como “Dreamers”.

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Casi la mitad de los grandes empleadores encuestados, con al menos 200 trabajadores, informaron que una proporción cada vez mayor de sus empleados utilizaba servicios de salud mental. Sin embargo, casi un tercio de ese grupo dijo que la red de su plan médico no tenía suficientes proveedores en esta área, como para que los empleados tuvieran acceso oportuno a la atención que necesitaban.

A medida que millones de empleados cambiaban las oficinas cerradas por sus casas, o se arriesgaban a infectarse trabajando en frentes de batalla contra covid, los se dispararon.

Ahora, aunque muchos lugares de trabajo han vuelto a una apariencia de “normalidad”, algunos trabajadores todavía están lidiando con los cambios de los años de pandemia, y buscan servicios de salud mental.

Aunque 4 de cada 5 empleadores informaron que tenían suficientes proveedores de atención primaria en sus planes de salud, solo el 44% dijo tener suficientes proveedores de salud conductual, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

“Ese es el número que para mí muestra cuán malo es el acceso a los proveedores de atención de salud mental”, dijo , director asociado del programa sobre el mercado de atención médica en Â鶹ŮÓÅ (Kaiser Family Foundation). “Eso, junto con el enorme aumento en la demanda de servicios de salud mental”.

La Encuesta de Beneficios de Salud para Empleadores de Â鶹ŮÓÅ de 2022, publicada el 27 de octubre, analizó las respuestas de una muestra aleatoria de 2,188 empleadores de distinta magnitud.

En general, la encuesta encontró que las primas de este año para la cobertura de atención médica fueron notablemente similares a las del año pasado.

Las primas anuales para la cobertura familiar son de $22,463, en promedio, este año, en comparación con $22,221 el año pasado. Los trabajadores este año están pagando unos $6,106 por esas primas, mientras que los empleadores pagan el resto de la cuenta.

Para la cobertura individual, los trabajadores están pagando $1,327 de su bolsillo para sus primas, que promedian $7,911 en total. Los empleadores pagan la parte restante.

La relativa estabilidad en las primas contrasta con la inflación general, que ha sido del , y los salarios de los trabajadores, que han aumentado un 6,7%, según el cálculo de Â鶹ŮÓÅ; tal vez, sugirió el informe, porque las primas anuales se finalizaron en el otoño de 2021, antes de que los aumentos de precios fueran evidentes.

Esa tendencia puede no continuar.

“Los empleadores ya están preocupados por lo que pagan por las primas de salud, pero esto podría ser la calma que precede a la tormenta, ya que la inflación reciente sugiere que es inminente aumentos más grandes”, dijo Drew Altman, presidente y director ejecutivo de Â鶹ŮÓÅ, en un comunicado de prensa que acompaña al informe.

“Dado el ajustado mercado laboral y el aumento de los salarios, será difícil para los empleadores trasladar los costos a los trabajadores cuando los costos aumenten”, agregó.

Entre los grandes empleadores, el 14% dijo que, en 2022, más empleados estaban utilizando servicios para tratar adicciones, según la encuesta.

Entre todos los empleadores encuestados con 50 trabajadores o más, el 17% dijo que también había visto un aumento en la cantidad de trabajadores que habían solicitado licencia por problemas de salud mental bajo el . Esta ley permite que ciertos empleados de empresas con 50 trabajadores o más tomen hasta 12 semanas de licencia no remunerada al año sin riesgo de perder sus trabajos.

Aunque el uso de los servicios de telemedicina ha disminuido un poco desde los primeros aislamientos por la pandemia, el 90% de los empleadores encuestados informaron que ofrecían un plan que los cubre.

Más de la mitad de los grandes empleadores dijeron que la telemedicina era “muy importante” para permitirles brindar a sus trabajadores acceso a servicios de salud mental en el futuro. Sin embargo, solo un tercio dijo que esta vía era esencial para atención primaria, y un 24% para consultar especialistas.

El 27% de los grandes empleadores informaron que este año agregaron proveedores de atención de salud mental a sus planes, ya sea en persona o por telemedicina.

Además de cubrir los servicios de atención de salud mental y del comportamiento, el 81% de las grandes empresas dijeron que tienen un programa de asistencia para empleados para servicios de salud mental, mientras que el 44% dijo que ofrecía a los empleados aplicaciones de autocuidado de salud mental.

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Ariane Buck, un joven padre de Arizona que vende seguros de salud, no pudo hacer una cita con su médico por una seria infección intestinal porque en la consulta le dijeron que tenía facturas pendientes.

Allyson Ward y su marido cargaron las tarjetas de crédito, pidieron prestado a familiares y retrasaron el pago de los préstamos estudiantiles después de que el nacimiento prematuro de sus gemelos les dejara una deuda de $80,000. Ward, que es enfermera, se vio obligada a hacer turnos extra, trabajando día y noche.

“Quería ser madre”, dijo. “Pero teníamos que disponer de dinero”.

Estas personas se encuentran entre los más de 100 millones de estadounidenses —incluyendo el 41% de los adultos— acosados por un sistema de salud que endeuda sistemáticamente a los pacientes a escala masiva, según muestra una investigación de KHN y NPR.

La investigación revela un problema que, a pesar de la nueva atención prestada por la Casa Blanca y el Congreso, está mucho más extendido de lo que se había informado anteriormente. Esto se debe a que gran parte de la deuda que acumulan los pacientes figura como saldos de tarjetas de crédito, préstamos familiares o planes de pago a hospitales y otros proveedores médicos.

Para calcular el verdadero alcance y la carga de esta deuda, la investigación de KHN-NPR se basó en realizada por Â鶹ŮÓÅ para este proyecto. La encuesta fue diseñada para captar no solo las facturas que los pacientes no podían pagar, sino también otros préstamos utilizados para pagar la atención médica.

El proyecto también se nutre de los nuevos análisis de la oficina de crédito, la facturación de los hospitales y los datos de las tarjetas de crédito realizados por el Urban Institute y otros colaboradores de la investigación. Además, los reporteros de KHN y NPR realizaron cientos de entrevistas con pacientes, médicos, líderes del sector sanitario, defensores de los consumidores e investigadores.

El panorama es desolador.

En los últimos cinco años, más de la mitad de los adultos estadounidenses afirman haberse endeudado a causa de facturas médicas o dentales, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Una cuarta parte de los adultos con deudas de atención de salud debe más de $5,000. Y aproximadamente 1 de cada 5 con una deuda dijo que no esperaba poder pagarla nunca.

“La deuda ya no es solo un error en nuestro sistema. Es uno de los principales productos”, dijo el doctor Rishi Manchanda, que ha trabajado con pacientes de bajos ingresos en California durante más de una década y ha formado parte de la junta directiva de la organización sin fines de lucro RIP Medical Debt. “Tenemos un sistema de salud casi perfectamente diseñado para crear deuda”.

Esta carga hace que las familias recorten el gasto en alimentos y otros productos esenciales. Millones de personas se ven obligadas a dejar sus hogares o a declararse en quiebra, halló la encuesta.

La deuda médica provoca dificultades adicionales para las personas con cáncer y otras enfermedades crónicas. Los niveles de deuda en los condados de Estados Unidos con las tasas más altas de enfermedad pueden ser tres o cuatro veces superiores a los de los condados más sanos, según un .

La deuda también agranda las disparidades raciales.

Y está impidiendo que los estadounidenses ahorren para la jubilación, inviertan en la educación de sus hijos o pongan los cimientos tradicionales para un futuro seguro, como pedir un préstamo para la universidad o comprar una casa. Según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ, las deudas por atención médica son casi el doble de frecuentes entre los adultos menores de 30 años que entre los mayores de 65.

Tal vez lo más perverso sea que la deuda impide a los pacientes recibir atención médica.

Alrededor de 1 de cada 7 personas con deudas dijo que se le había negado el acceso a un hospital, a un médico o a otro proveedor debido a las facturas impagas, según la encuesta. Una proporción aún mayor —alrededor de dos tercios— ha pospuesto la atención que ellos o un miembro de la familia necesitan debido al costo.

“Es una barbaridad”, afirmó la doctora Miriam Atkins, oncóloga de Georgia que, como muchos médicos, dijo que ha tenido pacientes que han renunciado al tratamiento por miedo a la deuda.

La deuda de los pacientes se acumula a pesar de la histórica Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) de 2010.

ACA amplió la cobertura de seguro a decenas de millones de estadounidenses. Sin embargo, también marcó el comienzo de años de grandes beneficios para la industria médica, que ha aumentado constantemente los precios en la última década.

Los hospitales registraron su año más rentable de la historia en 2019, anotando un margen de beneficio agregado del 7,6%, según el . Muchos hospitales prosperaron incluso durante la pandemia.

Pero para muchos estadounidenses, la ley no cumplió su promesa de una atención más asequible. En su lugar, han tenido que hacer frente a miles de dólares en facturas, ya que las aseguradoras transfirieron los costos a los pacientes a través de deducibles más altos.

Ahora, una industria muy lucrativa se aprovecha de la incapacidad de los pacientes para pagar.

Los hospitales y otros proveedores de servicios médicos ponen a millones de personas en manos de las tarjetas de crédito y otros préstamos. Y los pacientes sufren altas tasas de interés, al tiempo que generan beneficios para los prestamistas que superan el 29%, según la empresa de .

Las deudas de los pacientes también sostienen un oscuro negocio de cobros alimentado por los hospitales —incluidos los sistemas universitarios públicos y las organizaciones sin fines de lucro a las que se les conceden exenciones fiscales para servir a sus comunidades— que venden la deuda en acuerdos privados a empresas de cobros que, a su vez, persiguen a los pacientes.

“Se acosa a las personas a toda hora. Muchos acuden a nosotros sin saber de dónde procede la deuda”, explicó Eric Zell, abogado supervisor de la Sociedad de Ayuda Legal de Cleveland. “Parece una epidemia”.

En deuda con los hospitales, las tarjetas de crédito y los familiares

La crisis de la deuda en Estados Unidos se debe a una simple realidad: la mitad de los adultos estadounidenses no tiene dinero para cubrir una factura médica inesperada de $500, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Como resultado, muchos simplemente no pagan. La avalancha de facturas impagas ha convertido la deuda médica en la forma más común de deuda en los registros de crédito de los consumidores.

El año pasado, el 58% de las deudas en los registros de cobros eran por una factura médica, según la (CFPB). Eso es casi cuatro veces más que las deudas atribuibles a facturas de telecomunicaciones, la siguiente forma de deuda más común en los registros de crédito.

Pero, en la investigación de KHN-NPR, se muestra que la deuda médica en los informes de crédito representa solo una fracción del dinero que los estadounidenses deben por atención de salud.

Es difícil saber cuántas deudas médicas tienen los estadounidenses en total, porque muchas no se registran. Pero un de los estimó que la deuda médica colectiva totalizó al menos $195 mil millones en 2019, más grande que la economía de Grecia.

Los saldos de las tarjetas de crédito, que tampoco se contabilizan como deuda médica, pueden ser sustanciales, según un realizado por el Instituto JPMorgan Chase. El grupo de investigación financiera halló que el saldo mensual del titular típico de una tarjeta se disparaba un 34% después de un gasto médico importante.

Después, los saldos mensuales se reducen a medida que se pagan las facturas. Sin embargo, durante un año, se mantuvieron un 10% por encima de su nivel anterior al gasto médico. Los saldos de un grupo comparable de titulares de tarjetas sin un gasto médico importante se mantuvieron relativamente estables.

No está claro qué parte de los saldos más elevados se convirtió en deuda, ya que los datos del instituto no distinguen entre los titulares de tarjetas que pagan su saldo cada mes y los que no. Pero alrededor de la mitad de los titulares de tarjetas de todo el país tiene un saldo en sus tarjetas, lo que suele añadir intereses y comisiones.

Deudas grandes y pequeñas

Para muchos estadounidenses, las deudas por atención médica o dental pueden ser relativamente bajas. Aproximadamente un tercio debe menos de $1,000, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Pero incluso las deudas más pequeñas pueden pasar factura.

Los cobradores persiguieron por años a Edy Adams, una estudiante de medicina de 31 años, de Texas, por un examen médico al que se sometió después de haber sido agredida sexualmente.

Adams se había graduado recientemente de la universidad y vivía en Chicago.

La policía nunca encontró al agresor. Pero dos años después de la agresión, Adams empezó a recibir llamadas de cobradores diciendo que debía $130,58.

La ley de Illinois prohíbe facturar a las víctimas por este tipo de pruebas. Pero no importaba cuántas veces Adams explicara el error, las llamadas seguían, y cada una la obligaba, según ella, a revivir el peor día de su vida.

A veces, cuando los cobradores llamaban, Adams rompía a llorar por teléfono. “Estaba desesperada”, recordó. “Me perseguía esa factura zombi. No podía pararla”.

Las deudas de salud también pueden ser catastróficas.

Sherrie Foy, de 63 años, y su marido, Michael, vieron cómo su jubilación, cuidadosamente planificada, se truncó cuando hubo que extirpar el colon de Foy.

Después de que Michael se jubilara de Consolidated Edison en Nueva York, la pareja se trasladó a la zona rural del suroeste de Virginia. Sherrie disponía allí de espacio para cuidar de sus caballos rescatados.

La pareja había ahorrado y contaban con un seguro médico para retirados a través de Con Edison. Pero la intervención quirúrgica de Sherrie provocó numerosas complicaciones, meses de hospitalización y facturas médicas que superaron el límite de un millón de dólares del plan de salud de la pareja.

Cuando Foy no pudo pagar los más de $775,000 que debía al Sistema de Salud de la Universidad de Virginia, el centro médico la demandó, y que la universidad dijo haber frenado. La pareja se declaró en quiebra.

Los Foys cobraron una póliza de seguro de vida para pagar a un abogado especializado en quiebras y liquidaron las cuentas de ahorro que la pareja había creado para sus nietos.

“Nos quitaron todo lo que teníamos”, contó Foy. “Ahora no tenemos nada”.

Alrededor de 1 de cada 8 estadounidenses endeudados por facturas médicas debe $10,000 o más, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Aunque la mayoría espera pagar su deuda, el 23% dijo que tardará al menos tres años; el 18% dijo que no espera pagarla nunca.

El amplio alcance de la deuda médica

La deuda lleva mucho tiempo acechando en las sombras de la atención de salud estadounidense.

En el siglo XIX, los pacientes masculinos del Hospital Bellevue de Nueva York tenían que transportar pasajeros por el East River y las madres primerizas tenían que fregar suelos para pagar sus deudas, según una escrita por Charles Rosenberg.

Sin embargo, los acuerdos eran en su mayoría informales. En la mayoría de los casos, los médicos se limitaban a perdonar las facturas que los pacientes no podían pagar, según el historiador Jonathan Engel. “No existía el concepto de estar en deuda médica”.

En la actualidad, las deudas por facturas médicas y dentales afectan a casi todos los rincones de la sociedad estadounidense, y suponen una carga incluso para quienes tienen cobertura de seguro a través del trabajo o de programas gubernamentales como Medicare.

Casi la mitad de los estadounidenses de hogares que ganan más de $90,000 al año han contraído deudas de atención médica en los últimos cinco años, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Las mujeres son más propensas que los hombres a tener deudas. Y los que son padres tienen más deudas de salud que las personas sin hijos.

Pero la crisis se ha ensañado con los más vulnerables y con los que no tienen seguro.

La deuda está más extendida en el sur, según un análisis de los registros de crédito realizado por el Urban Institute. Las protecciones de los seguros son más débiles, muchos de los estados no han ampliado Medicaid y las enfermedades crónicas están más extendidas.

En todo el país, según la encuesta, los adultos negros no hispanos tienen un 50% más de probabilidades de deber dinero por atención médica, y los adultos hispanos un 35% más de probabilidades que los blancos no hispanos. (Los hispanos pueden ser de cualquier raza o combinación de razas).

En algunos lugares, como la capital del país, las disparidades son aún mayores, según los datos del Urban Institute: la deuda médica en los vecindarios predominantemente minoritarios de Washington D.C. es casi cuatro veces más común que en los barrios blancos no hispanos.

En las comunidades de minorías que ya enfrentan menos oportunidades educativas y económicas, la deuda puede ser agobiante, señaló Joseph Leitmann-Santa Cruz, director ejecutivo de Capital Area Asset Builders, una organización sin fines de lucro que ofrece asesoramiento financiero a los residentes con bajos ingresos de Washington. “Es como tener otro brazo atado a la espalda”, añadió.

Las deudas médicas también pueden impedir a los jóvenes ahorrar, terminar sus estudios o conseguir un empleo. Un análisis de los datos crediticios reveló que la deuda por atención médica alcanza su punto máximo para un estadounidense promedio a finales de los 20 años y principios de los 30, y luego disminuye a medida que envejecen.

La deuda médica de Cheyenne Dantona hizo descarrilar su carrera antes de que empezara.

A Dantona, de 31 años, le diagnosticaron un cáncer de la sangre cuando estaba en la universidad. El cáncer remitió, pero cuando Dantona cambió de plan de salud, tuvo que pagar miles de dólares en facturas médicas porque uno de sus proveedores principales estaba fuera de la red.

Se inscribió en una tarjeta de crédito médica, pero tuvo que pagar aún más intereses. Otras facturas fueron a parar a agencias de cobro, lo que dañó su puntaje de crédito. Dantona sigue soñando con trabajar con animales salvajes heridos y huérfanos, pero se ha visto obligada a volver a vivir con su madre en las afueras de Minneapolis.

“Ha quedado atrapada”, dijo Desiree, la hermana de Dantona. “Su vida se ha detenido”.

Barreras para la atención

Desiree Dantona dijo que la deuda también ha hecho que su hermana dude a la hora de buscar atención para asegurar que su cáncer siga en remisión.

Los proveedores de servicios médicos dicen que éste es uno de los efectos más perniciosos de la crisis de la deuda en Estados Unidos, ya que aleja a los enfermos de la atención médica y acumula estrés tóxico en los pacientes cuando son más vulnerables.

La tensión financiera puede ralentizar la recuperación de los pacientes e incluso aumentar sus probabilidades de muerte, según los investigadores del cáncer.

Sin embargo, el vínculo entre enfermedad y deuda es un rasgo definitorio de la atención sanitaria estadounidense, según el Urban Institute, que analizó los registros de crédito y otros datos demográficos sobre pobreza, raza y estado de salud.

Los condados de Estados Unidos con la mayor proporción de residentes con múltiples enfermedades crónicas, como diabetes y enfermedades cardíacas, también tienden a tener la mayor deuda médica. Esto hace que la enfermedad sea un factor de predicción de deuda médica más poderoso que la pobreza o el seguro.

En los 100 condados de Estados Unidos con los niveles más altos de enfermedades crónicas, casi una cuarta parte de los adultos tienen deudas médicas en sus registros de crédito, en comparación con menos de 1 de cada 10 en los condados más saludables.

El problema es tan generalizado que incluso muchos médicos y líderes empresariales admiten que la deuda se ha convertido en una lacra para el sistema de salud estadounidense.

“No hay ninguna razón en este país para que una deuda médica destruya a las personas”, indicó George Halvorson, ex director general de Kaiser Permanente (KP), el mayor sistema médico integrado y plan de salud del país. KP tiene una política de ayuda financiera relativamente generosa, pero a veces demanda a los pacientes. (El sistema de salud no está afiliado a KHN).

Halvorson citó el crecimiento de los seguros de salud con deducibles elevados como un factor clave de la crisis de la deuda. “Los pacientes se arruinan al recibir atención médica”, añadió, “aunque tengan seguro”.

El papel de Washington

ACA reforzó las protecciones financieras para millones de estadounidenses, no solo aumentando la cobertura sanitaria, sino también estableciendo normas que se suponía debían limitar cuánto pagarían los pacientes de su propio bolsillo.

En alguna medida, la ley ha funcionado, . En California, se produjo un descenso del 11% en el uso mensual de préstamos basados en el salario después de que el estado ampliara la cobertura a través de ACA.

Pero los límites de la ley en cuanto a los gastos de bolsillo han resultado ser demasiado elevados para la mayoría de los estadounidenses. La normativa federal permite que los gastos máximos de los planes individuales sean de hasta $8,700.

Además, ACA no detuvo el crecimiento de los planes con deducibles elevados, que se han convertido en la norma en la última década. Esto ha obligado a un número cada vez mayor de estadounidenses a pagar miles de dólares de su propio bolsillo antes de que su cobertura entre en vigencia.

El año pasado, el deducible anual de un trabajador soltero con cobertura a través de su empleo superó los $1,400, casi cuatro veces más que en 2006, según una realizada por Â鶹ŮÓÅ. El deducible para una familia puede llegar a los $10,000.

Mientras los planes de salud exigen a los pacientes que paguen más, los hospitales, las farmacéuticas y otros proveedores médicos están subiendo los precios.

De 2012 a 2016, los precios de la atención médica aumentaron un 16%, casi cuatro veces la tasa de inflación general, según del Health Care Cost Institute, una organización sin fines de lucro.

Para muchos estadounidenses, la combinación de precios elevados y altos costos de bolsillo significa casi inevitablemente una deuda. La encuesta de Â鶹ŮÓÅ reveló que 6 de cada 10 adultos en edad de trabajar, con cobertura, se han endeudado para recibir atención médica en los últimos cinco años, una tasa solo ligeramente inferior a la de los no asegurados.

Incluso la cobertura de Medicare puede dejar a los pacientes pagos de miles de dólares por medicamentos y tratamientos, .

Aproximadamente un tercio de las personas mayores ha debido dinero por cuidados médicos, según la encuesta. Y el 37% dijo que ellos o alguien de su hogar se ha visto obligado a recortar gastos en comida, ropa y otros artículos de primera necesidad debido a la deuda; el 12% afirmó haber tomado un trabajo extra.

El creciente costo de la deuda ha suscitado un nuevo interés por parte de los políticos, los reguladores y los líderes del sector.

En marzo, tras las advertencias de la Oficina de Protección Financiera del Consumidor (CFPB), las principales comunicaron que eliminarían de los informes de crédito de los consumidores las deudas médicas inferiores a $500, y las que se hubieran pagado.

En abril, una nueva campaña de la CFPB contra los cobradores de deudas y una iniciativa del Departamento de Salud y Servicios Humanos para recopilar más información sobre la forma en que los hospitales proporcionan ayuda financiera.

Estas medidas fueron aplaudidas por los defensores de los pacientes. Sin embargo, es probable que los cambios no aborden las causas fundamentales de esta crisis nacional.

“La razón número 1, y las razones número 2, 3 y 4, por las que las personas se endeudan por motivos médicos es que no tienen dinero”, aseguró Alan Cohen, cofundador de la aseguradora Centivo, quien ha trabajado en el ámbito de las prestaciones de salud durante más de 30 años. “No es complicado”.

Buck, el padre de Arizona al que se le negó la atención, lo ha visto de primera mano al vender planes de Medicare a personas mayores. “He tenido personas mayores llorando al teléfono conmigo”, dijo. “Es horroroso”.

Ahora, con 30 años, Buck se enfrenta a sus propias luchas. Se recuperó de la infección intestinal, pero después de verse obligado a ir a la emergencia de un hospital, recibió miles de dólares en facturas médicas.

Y se acumularon más cuando la esposa de Buck tuvo que acudir a urgencias por quistes en los ovarios.

Hoy, los Buck, que tienen tres hijos, calculan que deben más de $50,000, incluidas las facturas médicas que cargaron a las tarjetas de crédito y que no pueden pagar.

“Hemos tenido que recortar en todo”, contó Buck. Sus hijos visten ropa usada. Escatiman en material escolar y dependen de la familia para los regalos de Navidad. Cenar fuera es un lujo.

“Me duele cuando mis hijos me piden ir a algún lugar y no puedo complacerlos”, se lamentó Buck. “Me siento como si hubiera fallado como padre”.

La pareja se prepara para declararse en bancarrota.

ACERCA DE ESTE PROYECTO

“Diagnóstico: Deuda” (Diagnosis: Debt) es una colaboración periodística entre KHN y NPR que explora la magnitud, el impacto y las causas de la deuda médica en Estados Unidos.

La serie se basa en un sondeo nacional llevado a cabo por Â鶹ŮÓÅ para la investigación que encuestó a una muestra representativa de 2,375 adultos estadounidenses, entre los que se encontraban 1,674 con deudas actuales o pasadas por facturas médicas o dentales.

hizo una investigación adicional, en la que se analizaron datos de la oficina de crédito y otros datos demográficos sobre la pobreza, la raza y el estado de salud para explorar dónde se concentra la deuda médica en Estados Unidos y qué factores se asocian con los altos niveles de deuda.

El Instituto JPMorgan Chase de una muestra de titulares de tarjetas de crédito de Chase para ver cómo los saldos de los clientes pueden verse afectados por gastos médicos importantes.

Los reporteros de KHN y NPR también realizaron cientos de entrevistas con pacientes de todo el país; hablaron con médicos, líderes de la industria de la salud, defensores del consumidor, abogados especializados en deudas e investigadores; y revisaron decenas de estudios y encuestas sobre la deuda médica.

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En su , Â鶹ŮÓÅ (Kaiser Family Foundation) descubrió que muchos empleadores han aumentado los beneficios de salud mental, y otros, para ofrecer apoyo a sus trabajadores en tiempos de incertidumbre.

En este tiempo, la proporción de empleadores que ofrecen seguro médico a sus trabajadores se mantuvo estable, y los aumentos de las primas del seguro médico y los gastos médicos de bolsillo fueron moderados, en línea con el aumento de los salarios. Los deducibles se mantuvieron prácticamente sin cambios con respecto a los dos años anteriores.

“Con la pandemia, no estoy seguro de que los empleadores quisieran hacer grandes cambios en sus planes, porque se interrumpieron muchas otras cosas”, dijo Gary Claxton, vicepresidente senior de Â鶹ŮÓÅ y director del Proyecto de Mercados de Seguros de Salud.

Llegar a una fuerza laboral dispersa también es un desafío, ya que las actividades en el lugar, como las ferias de beneficios para empleados, se redujeron o eliminaron.

“Es difícil incluso comunicar los cambios en este momento”, dijo Claxton.

Muchos empleadores informaron que desde que comenzó la pandemia han realizado cambios en sus beneficios de salud mental y adicciones. Casi 1,700 empresas públicas y privadas no federales completaron toda la encuesta.

En empresas con al menos 50 trabajadores, el 39% ha realizado cambios que incluyen:

• 31% aumentó las formas en que los empleados pueden acceder a los servicios de salud mental, como la telemedicina.
• 16% ofreció programas de asistencia a los empleados u otros recursos nuevos para la salud mental.
• 6% amplió el acceso a proveedores de salud mental dentro de la red.
• 4% redujo el costo compartido de estas visitas.
• 3% aumentó la cobertura de los servicios fuera de la red.

Los trabajadores están aprovechando los servicios. El 38% de las empresas más grandes, con 1,000 trabajadores o más, informaron que sus empleados utilizaron más servicios de salud mental en 2021 comparado con el año anterior, mientras que el 12% de las empresas con al menos 50 trabajadores dijeron que sus trabajadores usaron más los servicios de salud mental.

Thundermist Health Center es un centro de salud calificado a nivel federal que sirve a tres comunidades en Rhode Island. El plan de salud del centro ofrece a los empleados una HMO y una organización de proveedores preferidos, y 227 trabajadores están inscritos.

Cuando llegó la pandemia, el plan de salud redujo los copagos para las visitas de salud conductual de $30 a $0.

“Queríamos alentar a las personas que sintieron estrés o preocupación a obtener ayuda”, dijo Cynthia Farrell, vicepresidenta asociada de recursos humanos de Thundermist.

Una vez que termine la pandemia, si el centro de salud agrega un copago nuevamente, no será más de $15, aseguró.

La pandemia también cambió la forma en que muchas empresas manejan sus programas de bienestar. Más de la mitad de los que tenían al menos 50 trabajadores expandieron estos programas durante la pandemia. ¿El cambio más común? Ampliación de los servicios de asesoramiento online, reportado por el 38% de las empresas con 50 a 199 trabajadores y el 58% de las empresas con 200 o más trabajadores.

Otro cambio popular fue expandir o cambiar los programas de bienestar existentes para satisfacer las necesidades de las personas que trabajan desde casa, según informaron el 17% de las empresas más pequeñas y el 34% de las empresas más grandes que realizaron cambios.

Reforzar los servicios de telemedicina fue una forma popular para que los empleadores facilitaran el acceso a los servicios para los trabajadores, los que pueden haber estado trabajando de forma remota o cuyos médicos, incluidos los profesionales de la salud mental, pueden no haber atendido a los pacientes en persona.

En 2021, el 95% de los empleadores ofrecían al menos algunos servicios de atención médica a través de la telemedicina, comparado con el 85% del año pasado. A menudo se trataba de citas por video, pero un número creciente de empresas permitieron visitas de telemedicina por teléfono u otros modos de comunicación, además de ampliar la cantidad de servicios ofrecidos de esta manera y los tipos de proveedores que pueden utilizarlos.

Aproximadamente 155 millones de personas en los Estados Unidos tienen atención médica patrocinada por el empleador. La pandemia no cambió la proporción de empleadores que ofrecían cobertura a sus trabajadores: se ha mantenido en su mayoría estable en 59% durante la última década. El tamaño importa, sin embargo, y aunque el 99% de las empresas con al menos 200 trabajadores ofrecen beneficios de salud, solo el 56% de aquéllas con menos de 50 trabajadores lo hacen.

En 2021, las primas promedio para cobertura familiar y individual aumentaron un 4%, a $22,221 para familias y $7,739 para cobertura individual. Los trabajadores con cobertura familiar contribuyen con $5,969 a su cobertura, en promedio, mientras que aquéllos con cobertura individual pagan un promedio de $1,299.

El cambio anual de la prima estuvo en línea con el crecimiento de los salarios de los trabajadores del 5% y la inflación del 1,9%. Pero durante los últimos 10 años, los aumentos promedio de las primas han superado sustancialmente los aumentos en los salarios y la inflación.

En promedio, los trabajadores pagan el 17% de la prima por cobertura individual y el 28% de la prima por cobertura familiar, en promedio. El empleador paga el resto.

Los deducibles se han mantenido estables en 2021. El deducible promedio para la cobertura individual fue de $1,669, un 68% más durante la década, pero no muy diferente de los dos años anteriores, cuando el deducible fue de $1,644 en 2020 y $1,655 en 2019.

Ahora, el 85% por ciento de los trabajadores tiene un deducible; hace 10 años, el porcentaje era del 74%.

El gasto en atención médica se ha desacelerado durante la pandemia, ya que las personas retrasan o evitan la atención que no es esencial. La mitad de los grandes empleadores con al menos 200 trabajadores informaron que el uso de la atención médica por parte de los trabajadores fue más o menos lo que esperaban en el trimestre más reciente. Pero casi un tercio dijo que el uso ha estado por debajo de las expectativas, y el 18% dijo que estaba por encima, según la encuesta.

En Thundermist Health Center, menos personas buscaron atención médica el año pasado, por lo que el plan de salud autofinanciado, que paga los reclamos de los empleados directamente en lugar de usar el seguro para ese propósito, cayó por debajo de su gasto esperado, dijo Farrell.

Eso resultó ser una buena noticia para los empleados, cuya contribución a su plan no cambió.

“Este fue el primer año en mucho tiempo que no tuvimos que cambiar nuestras tarifas”, dijo Farrell.

La encuesta se realizó entre enero y julio de 2021. Se publicó en la revista y Â鶹ŮÓÅ también dio a conocer detalles adicionales en su informe completo.

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Diagnosticado con apnea del sueño severa hace 15 años, a Mendoza le habían recetado un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para ayudarlo a respirar mejor. Pero la máquina era ruidosa e incómoda. Después de un mes, dejó de usarla.

A fines de 2019, Mendoza, de 61 años, fue a una emergencia cerca de su hogar en Miami con un dolor de cabeza insoportable. Pensó que era por su hipertensión, una condición a veces relacionada con la apnea obstructiva del sueño.

Pero después de una serie de pruebas, los médicos concluyeron que era la apnea lo que probablemente le estaba causando dolor de cabeza y problemas cardíacos. Le dijeron que necesitaba una nueva máquina CPAP.

Para tener el dispositivo preciso, primero se hizo una prueba de sueño en casa. Pero el neumonólogo de Mendoza ordenó una visita a un laboratorio de sueño nocturno para obtener más datos.

Mendoza llegó al centro del sueño alrededor de las 8 pm una noche a principios de febrero y lo llevaron a una habitación espaciosa con un sofá, un televisor y una cama. Después de ponerse el pijama, un técnico le colocó electrodos en la cabeza y el pecho para rastrear la actividad de su cerebro, corazón, pulmones y músculos mientras dormía.

El técnico le colocó un CPAP con dos pequeñas cánulas para la nariz. A pesar del entorno desconocido y el equipo incómodo, esa noche Mendoza durmió.

Mendoza comenzó a usar el mismo modelo de CPAP, más cómodo, que había usado en el estudio.

“Ahora no ronco. Me siento con más energía. No estoy tan cansado como antes”, dijo.

El nuevo CPAP estaba ayudando a los Mendoza a dormir mejor por la noche… hasta que llegó la factura.

El paciente: José Mendoza, de 61 años, tiene un plan HMO de Humana a través de la empresa constructora donde trabaja como camionero. Tiene un deducible de $5,000 y un desembolso máximo de $6,500 para la atención cubierta por proveedores dentro de la red. Una vez que alcanza su deducible, tiene que pagar un coseguro del 50% por otros cargos facturados. (Nancy Mendoza, que trabaja como trabajadora social, y sus dos hijos adolescentes, están cubiertos por el plan de su empleador).

Servicio médico: un estudio del sueño en el centro especializado de un hospital para determinar el tipo de máscara y los niveles adecuados de flujo de aire y oxígeno necesarios en la CPAP de Mendoza para tratar su apnea obstructiva del sueño severa.

Factura total: $10,322, incluido un cargo ambulatorio de $9,853 por el estudio del sueño y un cargo de $469 para el especialista en sueño que analizó los resultados. La tarifa negociada de Humana para el total fue de $5,419. Mendoza debía la mayor parte de eso: $5,157, incluidos $262 en coseguro y $4,895 para satisfacer su deducible. Humana pagó $262.

Proveedor de servicios: el centro de medicina del sueño del Sistema de Salud de la Universidad de Miami en Bascom Palmer Eye Institute.

Qué se le hizo: un estudio del sueño, que son algo controversiales y se han señalado en el pasado como sobreutilizados.

Según el doctor Vikas Saini, presidente del Instituto Lown, un grupo de expertos que analiza la atención médica de bajo valor, los estudios del sueño están en una zona gris.

“Son increíblemente útiles y necesarios en determinadas circunstancias clínicas”, dijo. “Pero se sabe que se pueden usar en exceso”.

Pero, ¿cuánto debería costar ser monitoreado en casa o en el laboratorio del sueño de un hospital? Esa es la pregunta. La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal ha identificado problemas de facturación para el tipo de estudio del sueño que Mendoza realizó, que generó sobrepagos a Medicare.

El cargo total del Sistema de Salud de la Universidad de Miami fue alto en casi todos los aspectos, pero también lo fue la cantidad que Humana acordó pagar al sistema de salud por el estudio. Y debido a que el limitado plan de salud de Mendoza tiene un deducible de $5,000, está en riesgo de tener que pagar casi la totalidad de esa considerable factura.

Considere el cargo total de la instalación de $ 9,853. El cargo promedio en los Estados Unidos por un estudio del sueño del mismo tipo es un poco más de la mitad de esa cantidad a $ 5,384, según Fair Health, una organización nacional independiente sin fines de lucro que rastrea los cargos del seguro.

Los cargos en el área de Miami están en el extremo superior del rango nacional. Los cargos promedio facturados por estudios similares del sueño en hospitales en Miami oscilan entre $2,646 y $19,334, dijo Weintraub. Entonces, la factura de Mendoza no es tan alta como la más alta de la zona y está un poco por debajo del promedio de Miami.

El plan de Humana de Mendoza acordó pagarle al hospital 5,419 por el estudio del sueño. Eso es casi seis veces lo que Medicare pagaría por el mismo servicio a nivel nacional, $920, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Las aseguradoras privadas generalmente pagan tarifas más altas que Medicare por la atención, pero ese múltiplo es “mucho más alto de lo que pagarían otras aseguradoras”, dijo Jordan Weintraub, vicepresidente de reclamos de WellRithms, una compañía que analiza facturas médicas para compañías autofinanciadas y otras. clientela.

“Los cargos facturados son completamente ficticios”, dijo Weintraub. “Realmente no hay ningún motivo para cobrarlo aparte de que pueden hacerlo”.

Algo revelador: el costo de este tipo de estudio para el Sistema de Salud de la Universidad de Miami fue, promedio, de solo $1,154 en 2019, según el análisis de WellRithms de los datos de informes de costos disponibles públicamente presentados ante los CMS.

Mendoza no paga primas por su plan de salud, pero su cobertura “gratuita” tiene un costo. El deducible de $5,000 y el alto coseguro lo dejan expuesto financieramente si necesita atención médica, como descubrió la familia. El plan de Nancy Mendoza tiene un deducible más bajo, de $1,350, pero su empleador cobra más para cubrir a los cónyuges que tienen cobertura disponible para ellos en sus propios trabajos.

La apnea obstructiva del sueño a menudo no se diagnostica, según coinciden los expertos en medicina del sueño, y los estudios del sueño pueden dar como resultado un diagnóstico que lleve al tratamiento necesario para ayudar a prevenir problemas graves como ataques cardíacos y diabetes.

“Desde esa perspectiva, las pruebas del sueño en realidad están subprescritas”, dijo el doctor Douglas Kirsch, director médico de medicina del sueño en Atrium Health en Charlotte, Carolina del Norte, quien fue presidente de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño.

Después de un fuerte crecimiento de los centros de sueño basados ​​en laboratorios independientes y afiliados a hospitales durante varios años, recientemente ha habido un cambio hacia las pruebas de sueño en el hogar, dijo Charlie Whelan, vicepresidente de consultoría para atención médica en Frost & Sullivan, una investigación y consultoría. firma.

“Todo el campo de la medicina del sueño está profundamente preocupado por un futuro en el que se realicen más pruebas en el hogar, ya que significa menos dinero para los proveedores de pruebas en el centro”, dijo Whelan.

Resolución: Cuando llegó la factura, Nancy Mendoza pensó que debía ser un error. La prueba de sueño en casa de José no les había costado ni un centavo, y nadie había mencionado su responsabilidad financiera por la prueba nocturna en el laboratorio.

Llamó a la oficina de facturación y pidió una factura detallada. No hubo complicaciones, ni anestesia, ni siquiera un médico presente. ¿Por qué era tan caro? Nadie pudo responderle.

Tuvo la clara impresión de que si no pagaban, serían enviados a cobranza. Para evitar arruinar su crédito, acordaron un plan de pago de dos años y recibieron su primera factura a plazos, por $214.87, en abril.

Lisa Worley, vicepresidenta asociada de relaciones con los medios del Sistema de Salud de la Universidad de Miami, dijo en un comunicado que Mendoza “no califica para recibir asistencia financiera porque tiene seguro médico”.

Pero la política de asistencia financiera publicada del sistema de salud establece claramente que la asistencia financiera está disponible para “personas con seguro insuficiente con un saldo restante después de la responsabilidad de terceros de $1000 o más, cuyo ingreso familiar durante los 12 meses anteriores sea igual o inferior al 300% de las pautas federales de pobreza”.

Según una versión menos detallada de la política del hospital incluida en una de sus facturas, los Mendoza cumplen con el umbral de ingresos para la “asistencia proporcionada en una escala móvil”.

En su declaración, Worley se refirió a la prueba del sueño de Mendoza como un “servicio electivo”. El sitio web del sistema de salud dice que “brinda asistencia financiera para emergencias y otros cuidados médicamente necesarios (no electivos)”.

El estudio del sueño de Mendoza era médicamente necesario. El personal del departamento de emergencias lo evaluó y determinó que necesitaba un nuevo CPAP para tratar los problemas médicos graves causados ​​por su apnea obstructiva del sueño. Su neumólogo estuvo de acuerdo, al igual que su aseguradora, que preautorizó el estudio del sueño.

En un comunicado, Humana escribió: “Con los estudios del sueño, puede haber una amplia gama de costos, según la complejidad del caso y el entorno”.

La aseguradora se negó a comentar sobre el caso de Mendoza específicamente, a pesar de que los Mendoza habían dado permiso para discutirlo.

Conclusión: Los Mendoza siguieron las reglas, utilizaron un proveedor dentro de la red y obtuvieron la autorización previa de su compañía de seguros para la prueba.

Desafortunadamente, quedaron atascados entre dos trampas financieras del sistema de atención médica: planes de salud con deducibles altos, que son cada vez más comunes, y facturación altísima.

Con un plan de deducible alto, es fundamental tratar de saber cuánto se debe pagar antes de recibir atención médica que no sea de emergencia. Solicita un presupuesto por escrito; si no puedes obtener uno, intenta buscar un proveedor diferente que te dará un presupuesto.

Y si estás atrapado en una cuenta alta, recuerda que aún puedes negociar con el hospital. Averigua cuál sería un cargo más razonable y solicita que se ajuste tu factura. También pregunta sobre la asistencia de pago del hospital; la mayoría de los hospitales deben ofrecer esta opción por ley (aunque a menudo no facilitan la solicitud).

Si un médico sugiere un estudio del sueño, pregúntale si puedes hacerlo en casa y si realmente es necesario. Y recuerda: no todos los ronquidos son apnea del sueño.

Dan Weissmann, conductor del podcast , colaboró con la versión de audio de esta historia.

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Ellos se unen al club de los estadounidenses con condiciones preexistentes.

¿Qué tipo de plan es mejor para alguien con un problema médico continuo e impredecible? Esa pregunta está apareciendo en los chats de pacientes, y entre las personas que buscan ayuda para adquirir un seguro de salud.

“Estamos escuchando a muchas personas que han tenido COVID y quieren poder lidiar con los efectos a largo plazo que todavía están sufriendo”, dijo Mark Van Arnam, director del North Carolina Navigator Consortium, un grupo de organizaciones que ofrece ayuda gratuita a los residentes del estado que se inscriben para conseguir cobertura médica.

La buena noticia para quienes buscan su propia cobertura es que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) prohíbe a las aseguradoras discriminar a las personas con afecciones médicas o cobrarles más que a los consumidores más saludables.

Los ex pacientes de COVID podrían enfrentar una variedad de efectos físicos o mentales, que incluyen daño pulmonar, problemas cardíacos o neurológicos, ansiedad y depresión. Si bien algunos de estos problemas desaparecerán con el tiempo, otros pueden convertirse en afecciones de larga data.

Por eso, hay que inscribirse y tener seguro ya. En la mayoría de los estados, la inscripción abierta en los planes de ACA termina el 15 de diciembre, aunque en los 14 estados y el Distrito de Columbia que gerencian sus propios mercados cierra más tarde.

Estos son algunos consejos si tuviste COVID y estás buscando un seguro de salud:

Asegúrate de seleccionar un plan calificado por ACA

Puede resultar tentador considerar otros tipos de cobertura, por ejemplo los planes de salud de corto plazo, en sitios web privados. Pero los planes que no son de ACA ofrecen una cobertura menos completa, no cubren muchos servicios, y no son elegibles para recibir subsidios federales para ayudar a pagar las primas.

Estos son factores clave para los pacientes que experimentan problemas médicos después de luchar contra el coronavirus.

Por ejemplo, los planes de corto plazo y de duración limitada son más baratos, pero las aseguradoras que los ofrecen no tienen que aceptar a personas con afecciones preexistentes o, si inscriben a esas personas, los planes no cubren los gastos médicos de los miembros. Muchos planes de corto plazo no cubren beneficios como medicamentos recetados o atención de salud mental.

Otro tipo de plan que no cumple con los requisitos de ACA son los “ministerios compartidos”, en los que los miembros acuerdan pagar las facturas médicas de los demás. Pero dichos pagos no están garantizados y muchos no cubren nada que se considere preexistente.

Compara los planes de ACA disponibles en tu área

Esto puede ayudarte a conseguir un plan que cubre tus necesidades médicas después de haber tenido COVID.

La comparación también permite a los consumidores ajustar la información sobre sus ingresos, que puede haber cambiado con respecto al año pasado, especialmente después de haber estado enfermo, y podría afectar los niveles de subsidios para aquellos que son elegibles para recibir asistencia para comprar un plan.

Según ACA, los están disponibles en una escala móvil para las personas que ganan entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza. Este rango el próximo año es de $12,760 a $ 51,040 para una persona y de $26,200 a $104,800 para una familia de cuatro.

Averigua si tu médico forma parte de la red

Debes conocer a fondo los médicos, especialistas y hospitales de tu plan. Además, consulta el vademecum del plan para ver si los medicamentos recetados que tomas están cubiertos.

Si usas un médico o centro de salud que está fuera de la red, puedes recibir cuentas sorpresa altísimas.

Este subconjunto de pacientes de COVID que informan problemas de salud persistentes puede necesitar ver a una variedad de especialistas, incluidos neumólogos, cardiólogos, neurólogos, reumatólogos y profesionales de salud mental.

“Entonces, ya estás hablando de cinco o seis”, dijo Erika Sward, vicepresidenta asistente de defensa nacional de la Asociación Americana del Pulmón.

Para verificar el estado de la red de proveedores médicos, visita el sitio web cuidadodesalud.gov. Si tu estado no usa esta plataforma federal, habrá un link que te llevará al mercado en tu estado.

Ingresa tu código postal y otra información para comenzar a buscar planes disponibles.

Ajusta la búsqueda usando el botón “agregar proveedores médicos” en cuidadodesalud.gov, o accede al “directorio de proveedores” de cada plan para ver qué médicos y hospitales específicos están incluidos.

Para estar seguro, dijo Sward, llama a cada consultorio para confirmar que el médico que necesitarás ver forme parte de la red de proveedores de tu aseguradora el próximo año.

No solo mires el costo de las primas: los deducibles también son importantes

Los consumidores deben pagar deducibles, un determinado monto, antes que la aseguradora comience a pagar. Puede ser un golpe fuerte al bolsillo, especialmente para aquéllos que necesitan atención de largo plazo, como muchos pacientes que tuvieron COVID.

Los deducibles promedio varían entre los diferentes “niveles” de los planes de ACA, alcanzando los $6,992 para los planes bronce; $4,879 para los planes plata y $ 1,533 para los planes oro, según .

Generalmente, los planes con deducibles más altos tienen primas mensuales más bajas. Pero superar el deducible es un desafío para muchos.

Lo que es mejor para las personas con problemas de salud en curso depende de las circunstancias individuales.

“Equilibrar los deducibles y las primas es una consideración realmente importante para los consumidores”, dijo Laurie Whitsel, vicepresidenta de investigación y traducción de pólizas de la Asociación Americana del Corazón.

Los consumidores también deben sopesar los gastos de bolsillo que pueden llegar a tener si necesitan atención recurrente.

Aunque ACA impone un límite anual para este gasto, los usuarios frecuentes de servicios de salud pueden descubrir que los planes que inicialmente parecen menos costosos, basándose ​​únicamente en la prima o el deducible, pueden costar más una vez que se consideran todos los factores de desembolso personal.

Finalmente, las aseguradoras en algunos mercados están promocionando planes sin deducible.

En lugar de un deducible anual, estas pólizas tienen montos de copago o coseguro más altos cada vez que un paciente ve a un médico, se hace una prueba o se somete a una cirugía.

Estos pueden oscilar entre $50 y más de $1,000, según la visita, la prueba o atención proporcionada. Aún así, para algunos servicios costosos, esos pagos pueden ser menos que pagar un deducible.

El corridor de seguros John Dodd, de Columbus, Ohio, dijo que estos planes atraen a algunas personas que no quieren tener que desembolsar miles de dólares en pagos de deducibles antes de que su seguro cubra la mayor parte de los costos médicos.

Aun así, advirtió que muchos de los planes sin deducible tienen lo que puede ser un gasto de bolsillo considerable (cientos o incluso miles de dólares) para medicamentos recetados de marca. Algo que los pacientes que tienen problemas médicos como consecuencia de COVID pueden necesitar con más frecuencia.

Lee la letra pequeña, porque hay otros costos

Si bien los planes pueden promocionar primas similares, sus estructuras diferentes podrían afectar la cantidad que un consumidor desembolsará en copagos fijos en dólares o coseguro porcentual para ver a un médico, recoger una receta, hacerse un análisis de sangre o pasar la noche en el hospital. Esto es, nuevamente, algo en lo que los transportistas de larga distancia deben enfocarse.

Estos detalles se detallan en el “resumen de beneficios” del plan, un documento obligatorio según la ACA, que se puede encontrar en healthcare.gov o en los sitios web de las aseguradoras.

Aún así, los planes ACA limitan cuánto debe pagar un consumidor de su bolsillo durante el año. El próximo año, el máximo es $ 8.550 para un plan individual o $ 17.100 para un plan familiar.

Pide ayuda

Si bien servicios como el programa de navegación de Van Arman han experimentado fuertes recortes presupuestarios durante los últimos años, los consumidores allí y en muchos estados todavía tienen acceso a ayuda en línea o telefónica. Cuidadodesalud.gov tiene un botón para “buscar ayuda local” que puede derivar a las personas a navegadores, asistentes y agentes, en base a su código postal.

Finalmente, aquellos afectados por COVID que no cumplan con la fecha límite de inscripción abierta pueden solicitar una extensión bajo las reglas que permiten la inscripción especial para emergencias o desastres.

“No es una garantía y hay que llamar al centro de llamadas y solicitarlo”, dijo Karen Pollitz, investigadora principal de Â鶹ŮÓÅ.

Aún así, agregó, es mejor registrarse antes del 15 de diciembre.

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Para reducir costos, muchos cambiaron a planes de salud con deducibles altos. Estos planes ofrecen pagos mensuales más bajos, pero los pacientes pueden enfrentar gastos altos de su propio bolsillo cuando necesitan atención médica.

Estos planes son bastante comunes. En 2023, el 30% de las personas que obtenían seguro a través de su empleador tenían un plan con deducible alto, frente a solo el 4% en 2006.

Madison Burgess, una maestra de escuela primaria de San Diego, tiene seguro de salud a través de su trabajo. Pero cuando evaluó agregar a su esposo a su plan, resultó demasiado costoso, así que empezó a buscar en el mercado una opción más económica para él.

Cuanto más revisaba las opciones de planes, más abrumador le parecía. La jerga de los seguros hacía difícil entender cuánto tendría que pagar su familia si su esposo se enfermaba. (La prima es el pago mensual de tu póliza y el deducible es lo que debes pagar de tu bolsillo antes que la aseguradora comience a pagar. Generalmente los planes con primas bajas tienen deducibles altos, y viceversa).

“No sabía qué era un deducible, así que elegí lo que era barato, y ahora me arrepiento”, dijo.

A cambio de esa prima mensual más baja, la cobertura de su esposo no comenzará a pagar la mayoría de los servicios hasta que hayan gastado $5.800 en facturas médicas. Burgess no sabía que debía cumplir con el deducible antes de que el seguro cubriera parte de los gastos.

¿Cómo prepararse para pagar miles de dólares por adelantado?

Una opción es una cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés), que permite ahorrar dinero antes de impuestos y ahora está disponible para personas inscritas en planes de menor nivel en los mercados estatales y federales, incluidos los planes bronce y de cobertura catastrófica. Estos planes suelen tener las primas más bajas en el mercado, pero los costos más altos del propio bolsillo cuando se necesita atención.

Burgess eligió un plan Bronce y no sabía que las HSA eran una opción.

“Nunca había pensado en tener que ahorrar dinero para un deducible”, dijo.

Burgess y otras personas suelen estar más preocupadas por ahorrar para gastos inesperados como reparaciones del auto, de la casa o del veterinario.

Si, como Burgess, elegiste una cobertura de salud más económica para este año y luego te diste cuenta de que debes cubrir un deducible alto, estos consejos pueden ayudar a prepararte.

1. Podrías calificar para una HSA y no saberlo.
   Si estás inscrito en un plan Bronce o en uno catastrófico, calificas para abrir una cuenta de ahorros para la salud. Es como una alcancía médica con beneficios fiscales. Depositas dinero antes de impuestos, lo que reduce tu ingreso gravable. El dinero crece libre de impuestos y, cuando lo usas para , esas transacciones también están libres de impuestos. A esto se le llama una “triple ventaja fiscal”.

Estas cuentas crean un fondo para futuros gastos de salud, como visitas al doctor, medicamentos recetados e incluso productos como medicinas sin receta, tampones y protector solar.

Por lo general, el dinero no puede usarse para pagar primas mensuales, pero la cuenta es tuya y puedes usarla para gastos médicos calificados para tí, tu cónyuge o tus dependientes en cualquier momento en el futuro. El dinero sigue siendo tuyo, incluso si cambias de trabajo o de plan de salud.

Una HSA no es lo mismo que una cuenta de gastos flexibles (FSA por sus siglas en inglés). Las FSA también tienen beneficios fiscales, pero solo se ofrecen a través de empleadores. El dinero vence cada año y pierdes cualquier saldo restante cuando dejas ese trabajo.

2. ¿Te interesa una HSA? Así puedes abrir una.
   Puedes abrir una cuenta de ahorros para la salud a través de un banco u otra institución financiera. La institución te dará una tarjeta de débito para hacer pagos desde la HSA.

Puedes en cualquier momento del año siempre que tengas un plan elegible. Puedes elegir dónde abrir la cuenta, pero revisa si hay cargos y compara opciones.

Si obtienes seguro a través de tu trabajo, tu empleador puede exigir que uses una compañía específica aprobada por el Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés).

Muchas personas creen que no pueden aportar dinero a una HSA. Para algunos hogares, la necesidad de ahorrar para gastos médicos compite con la de pagar la renta y comprar alimentos.

Pero hay un detalle que puede hacerlo más manejable: las contribuciones no tienen que ser grandes. Incluso unos pocos dólares al mes pueden ser un comienzo.

Sin embargo, hay un límite. El IRS establece un tope anual sobre cuánto puedes aportar a una HSA. En 2026, el límite es de $4.400 para una persona, o $8.750 para un plan familiar. Dentro de ese límite, tú decides cuánto aportar.

3. Los servicios preventivos deben estar cubiertos sin costo.
   Todos los planes vendidos en los mercados deben cubrir sin costo para el paciente, siempre que la atención sea dentro de la red. Estos servicios incluyen vacunas de rutina y pruebas de detección de cáncer.

Más allá de la atención preventiva, entender cuánto cuestan distintos servicios puede ayudarte a decidir qué tipo de consulta médica es mejor para tus necesidades y tu presupuesto. Por ejemplo, algunos planes cobran menos por una consulta de telemedicina que por ver a tu doctor en persona.

Revisa el de tu plan para más detalles.

4. Busca atención temprano en el año.
   La mayoría de los deducibles reinician el 1 de enero. Programar citas o cirugías temprano en el año puede ser estratégico si descubres una afección que requiere atención continua. Si puedes pagarlo, cumplir con el deducible antes puede hacer que el resto del año sea mucho más económico, dijo Caitlin Donovan, directora senior en la Patient Advocate Foundation.
5. Considera pagar en efectivo en lugar de usar el deducible.
   Algunos hospitales, clínicas u otros proveedores ofrecen precios más bajos si pagas en efectivo. Tienes derecho a recibir y una explicación de cuánto costaría un servicio de salud si pagas de tu bolsillo. Pide ese cálculo antes de recibir atención. Luego compáralo con lo que te dice tu aseguradora que costaría si usas tu seguro. Si decides pagar en efectivo, deberás hacerlo en el consultorio antes de que se envíen los cargos a tu aseguradora.

Pagar en efectivo puede ahorrarte dinero, pero generalmente ese monto no contará para tu deducible ni para el máximo de gastos de tu bolsillo.

“Si no crees que vas a alcanzar tu deducible —eres joven y tu deducible es de $10.000—, negocia el precio en efectivo”, aconsejó Donovan.

6. ¿Tienes un plan de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)? Actualiza tus ingresos y usa una HSA para evitar sorpresas fiscales.
   Si tienes un plan de ACA y eres elegible para subsidios, ten en cuenta lo siguiente: si y no actualizas tu solicitud en el mercado, podrías deber miles de dólares al momento de declarar impuestos. La : reporta aumentos de salario, nuevos trabajos o ingresos adicionales cuando ocurran. Si tus ingresos aumentan, ahorrar dinero en una HSA puede ayudar, ya que ese dinero no cuenta como ingreso gravable.

Cuando reportas un aumento en tus ingresos, eso puede significar primas más altas (si ya no calificas para el mismo subsidio), pero los expertos dicen que es mejor pagar más ahora que enfrentar una gran factura después.

“Uno de los mayores problemas que veo es que alguien queda desempleado, se inscribe en un plan diciendo que no tiene ingresos, luego consigue trabajo y no lo reporta, y termina con una gran deuda de impuestos al final”, dijo Donovan.

Por eso, Donovan recomienda actualizar tu perfil en el mercado tan pronto como cambien tus ingresos, lo que también podría hacer que califiques para Medicaid o para un plan que cubra una mayor parte de tus gastos médicos.

Taylor Cook contribuyó con este artículo.

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Según el gobierno, el objetivo es ofrecer más opciones y primas más bajas.

Sin embargo, la iniciativa también contempla un fuerte aumento de algunos gastos de bolsillo anuales  —que podrían superar los $27.000 en un tipo de cobertura— y podrían hacer que casi pierdan su seguro médico.

Los cambios se producen en un momento en que el costo de la atención de salud es una preocupación clave para muchos estadounidenses: algunos están teniendo dificultades para pagar sus primas de ACA desde que los subsidios mejorados vencieran a finales del año pasado. Las cifras iniciales de inscripción para este año muestran una caída de .

La cobertura médica y su accesibilidad se han convertido en de cara a las elecciones de medio término de noviembre.

Los cambios propuestos por la administración Trump forman parte de una extensa norma que modifica distintos aspectos del sistema, incluidos los paquetes de beneficios, los gastos de bolsillo y las redes de proveedores de salud. Las aseguradoras usan estas reglas  como base para fijar las primas para el año siguiente.

Después de un período de comentarios públicos —en el que personas, organizaciones y distintos sectores pueden opinar sobre el proyecto— la norma se oficializará esta primavera.

La propuesta “pone a los pacientes, contribuyentes y estados en primer lugar al reducir costos y reforzar la rendición de cuentas sobre el dinero de los contribuyentes”, dijo Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), en un .

Una de las formas en que lo haría es impulsando un tipo de cobertura —los — que, , el año pasado atrajeron apenas a unos 20.000 asegurados, elevan esa cifra a cerca de 54.000.

“Para mí, esta propuesta indica que la administración ha encontrado su próximo gran objetivo en los planes catastróficos”, dijo Katie Keith, directora de la Iniciativa de Política de Salud y Derecho en el O’Neill Institute for National and Global Health Law del Georgetown University Law Center.

Estos planes tienen costos anuales de bolsillo muy altos para el asegurado, pero suelen ofrecer primas más bajas que otras opciones de ACA. Antes estaban limitados a personas menores de 30 años o a quienes enfrentaban ciertas dificultades económicas, pero el gobierno de Trump permitió que se inscribieran personas de más edad que perdieron la elegibilidad para subsidios para la cobertura de 2026. Aún no se sabe cuántas personas eligieron esta opción.

La norma consolida este cambio porque hace elegibles a quienes tengan ingresos por debajo del nivel de pobreza ($15.650 este año) y a quienes ganen más de dos veces y media esa suma siempre que hayan perdido el acceso a un subsidio de ACA que reducía sus gastos de bolsillo. El texto también señala que una persona que cumpla con estos criterios sería elegible en cualquier estado, un punto importante porque esta cobertura actualmente .

Además, la propuesta exigiría que el límite máximo de gastos de bolsillo en estos planes alcanzara $15.600 al año para una persona y $27.600 para una familia esta semana en Health Affairs.

Actualmente, el tope de gastos de bolsillo para planes catastróficos es de $10.600 para una persona y $21.200 para cobertura familiar. Salvo la atención preventiva y tres consultas cubiertas con un médico de atención primaria, ese monto debe alcanzarse antes de que el resto de la cobertura entre en vigencia.

En el texto presentado, la administración afirma que los cambios propuestos ayudarían a diferenciar los planes catastróficos de los planes “Bronce”, el siguiente nivel, y posiblemente impulsarían una mayor inscripción en los primeros. Según el mismo documento, hoy esa diferencia no siempre es significativa cuando las primas son similares. Elevar el tope de gasto de bolsillo de los planes catastróficos a esos niveles, argumentan, serviría para establecer esa distinción.

“Cuando existe una diferencia tan clara, los consumidores más sanos —que suelen ser los candidatos ideales para inscribirse en planes catastróficos— se sienten más motivados a elegir uno de estos planes, en lugar de un plan Bronce”, señalan.

Sin embargo, como los subsidios de ACA no pueden usarse para pagar las primas de los planes catastróficos, es posible que esto desaliente a los posibles beneficiarios.

La inscripción en los planes Bronce, que actualmente tienen un deducible anual promedio de $7.500, se ha duplicado desde 2018 hasta alcanzar unos 5,4 millones de consumidores el año pasado. Este año es probable que la cifra sea mayor.

Los datos de inscripción en algunos estados muestran un desplazamiento hacia los planes Bronce, ya que los consumidores fueron dejando los planes “Plata”, “Oro” o “Platino”, que tienen primas más altas, tras el vencimiento de subsidios mejorados a finales de 2025.

La iniciativa del gobierno también permitiría que las aseguradoras ofrezcan planes Bronce con niveles de copagos y deducibles que superen lo que hoy permite ACA, pero solo si esa misma aseguradora también vende otros planes Bronce con niveles más bajos de costos compartidos.

En lo que describen como un enfoque “novedoso”, las nuevas regulaciones permitirían que las aseguradoras ofrezcan planes catastróficos multianuales, en los que las personas podrían permanecer inscritas hasta por 10 años. Durante ese período, los límites de gastos variarían. Por ejemplo, los costos podrían ser más altos en los primeros años y luego bajar a medida que el plan se mantenga vigente. La presentación solicita comentarios específicos sobre cómo podría estructurarse un plan de este tipo y qué efecto tendrían los planes multianuales en el mercado en general.

“Por lo que entendemos hasta ahora, las aseguradoras podrían ofrecer la póliza por un año o por períodos consecutivos de hasta 10 años”, explicó Zach Sherman, director gerente de política de cobertura y diseño de programas en HMA, también conocida como Health Management Associates, una firma de consultoría en políticas de salud que trabaja para estados y aseguradoras. “Pero aún estamos analizando los detalles de cómo funcionaría”, añadió.

Matthew Fiedler, investigador principal del Centro de Políticas de Salud de Brookings Institution, advirtió que el paquete regulatorio que propone el gobierno incluye muchas disposiciones que podrían “exponer a los inscritos a gastos de bolsillo mucho más altos”.

Además de los cambios previstos para los planes Bronce y catastróficos, Fiedler señaló otra disposición que permitiría vender en el mercado de ACA planes que no tengan redes fijas de proveedores de salud. Es decir, la aseguradora no habría firmado contratos con médicos ni hospitales específicos para aceptar su cobertura.

En su lugar, estos planes pagarían a los proveedores un monto fijo por sus servicios médicos. Podría ser una tarifa única o un porcentaje de lo que paga Medicare. La iniciativa establece que las aseguradoras tendrían que garantizar “acceso a una variedad de proveedores” dispuestos a aceptar esas sumas como pago total. Sin embargo, los asegurados podrían quedar expuestos a gastos inesperados si un médico o centro de salud no acepta esas condiciones y le cobra al paciente la diferencia.

Debido al amplio alcance de la norma —que incluye muchas otras disposiciones— se espera que reciba cientos, si no miles, de comentarios públicos hasta principios de marzo.

El corredor de seguros de Pennsylvania Joshua Brooker dijo que le gustaría que se exija a las aseguradoras que venden planes catastróficos con gastos de bolsillo muy altos que también ofrezcan otros planes catastróficos con límites anuales más bajos.

En términos generales, agregó, una mayor variedad de opciones podría resultar atractiva para personas en ambos extremos de la escala de ingresos.

Según explicó, algunos consumidores con mayores ingresos —especialmente quienes ya no califican para subsidios para las primas de ACA— preferirían pagar una prima más baja, como la que se espera en los planes catastróficos, y asumir de su propio bolsillo los gastos médicos hasta alcanzar ese tope máximo.

“Están más preocupados por un infarto que cueste medio millón de dólares”, reflexionó Brooker.

La situación es más difícil para quienes están por debajo de la línea de pobreza, no califican para subsidios de la ACA y, , muchas veces tampoco cumplen los requisitos para Medicaid, opinó. “En esos casos, es probable que se queden sin seguro médico”. Al menos un plan catastrófico, dijo, podría permitirles acceder a la atención preventiva y limitar un desastre financiero si terminan en un hospital. “A partir de ahí, incluso podrían calificar para programas de atención caritativa del hospital que ayuden a cubrir los gastos de bolsillo”, dijo.

En general, afirmó: “ofrecer más opciones en el mercado no perjudica, siempre que la propuesta se divulgue de manera adecuada y el consumidor la entienda”.

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Todo esto es parte del complejo panorama durante el período de inscripción abierta de ACA para 2026. El debate en el Congreso sobre si extender los subsidios mejorados que se otorgaron durante la administración Biden provocó y centró la atención pública en el aumento de los costos de atención médica y en el problema de quién puede pagarlos.

Los subsidios mejorados, que redujeron el porcentaje del ingreso familiar que se debía pagar por la atención médica y eliminaron el límite de ingresos para calificar, expiraron a fines del año pasado. Como resultado, casi todas las personas que compran cobertura de ACA enfrentaron un aumento en los costos. Para algunos, las primas se duplicaron o incluso más, aunque aún se mantienen subsidios menos generosos.

Muchos expertos esperaban que la inscripción en ACA disminuyera este año, después de alcanzar un récord de 24 millones de inscritos en 2025.

“Si aumentas mucho el precio de algo, la economía nos dice que muchas personas comprarán menos o simplemente no lo comprarán”, dijo Katherine Hempstead, oficial de políticas de la Robert Wood Johnson Foundation.

Lo que hay que ver ahora:

Los números iniciales no son definitivos

La (CBO, por sus siglas en inglés) advirtió al Congreso en diciembre de 2024 que si no se renovaban los subsidios mejorados, 2,2 millones de personas perderían su seguro médico en 2026, y esa cifra aumentaría en los años siguientes. Analistas del Wakely Consulting Group también optarían por no tener seguro este año.

Datos publicados el 28 de enero por funcionarios federales de aproximadamente 1.2 millones de inscripciones en comparación con el año anterior, tanto en el mercado federal de cuidadodesalud.gov como en los mercados manejados por los estados. En total, hubo 23 millones de personas inscritas, incluyendo 3.4 millones nuevas en la cobertura de ACA.

En la misma fecha del año pasado, , con 3.9 millones de nuevos participantes.

Pero hay más detrás de esos números iniciales.

Por un lado, los datos de ambos años se basan en las inscripciones hasta el 15 de enero para el mercado federal, que cerró ese día su periodo de inscripción abierta. En cambio, los datos de los mercados estatales, en la mayoría de los casos, solo incluyen inscripciones hasta el 10 o el 11 de enero, aunque algunos permitieron inscripciones . Así que los números no reflejan lo que pudo haber pasado en esos últimos días. ¿Hubo un repunte en las inscripciones en los estados? ¿O, por el contrario, aumentaron las cancelaciones?

Además, los datos iniciales incluyen tanto a personas que se inscribieron por primera vez como a quienes ya tenían cobertura y fueron reinscritos automáticamente para 2026, lo cual plantea otras dudas.

En el caso de los asegurados que fueron reinscritos, los números reales no se conocerán hasta dentro de varias semanas o meses, cuando se sepa cuántos pagaron efectivamente sus primas. Algunos tal vez no prestaron atención a los costos de su reinscripción o esperaban que el Congreso extendiera los subsidios.

Ese es un factor importante a considerar porque las estimaciones de la CBO y de Wakely sobre cuántas personas perderían su seguro se basan en proyecciones de cobertura durante todo el año, no solo en las inscripciones iniciales.

En las próximas semanas, “algunos consumidores podrían darse cuenta de que realmente no pueden pagar las primas y cancelar sus planes, mientras que las aseguradoras también podrían cancelar coberturas por falta de pago”, dijo Pat Kelly, director ejecutivo de Your Health Idaho, el mercado estatal de ACA, durante una llamada con periodistas el 22 de enero.

Grandes diferencias entre los estados

También hay cambios importantes en los otros 19 estados (y el Distrito de Columbia) que , algunos de los cuales han publicado datos más detallados sobre las inscripciones que el gobierno federal.

La mayoría de los estados registró una disminución en la inscripción para 2026 respecto al año anterior, siendo Carolina del Norte el que presentó la mayor caída, con una reducción del 22%, según datos federales.

En unos pocos estados —incluidos Nuevo México, Texas, California y Maryland—, además del Distrito de Columbia, aumentó el número de personas que eligieron planes de ACA.

El mayor incremento se dio en Nuevo México, con un aumento cercano al 14% en las personas que seleccionaron planes. En los otros estados y en Washington, D.C., los aumentos fueron de un solo dígito.

Nuevo México, de manera particular, usó fondos estatales para compensar por completo la pérdida de los subsidios federales mejorados para todos los consumidores. , como California, Colorado, Maryland y Washington, usaron fondos estatales para ayudar a algunos inscritos.

La (State Marketplace Network), un colectivo de 22 mercados estatales apoyado por la Academia Nacional de Políticas Estatales de Salud, dijo que las . Comparado con el mismo período del año anterior, las cancelaciones de planes aumentaron 83% en Colorado, las bajas se cuadruplicaron en Idaho y se duplicaron en Virginia.

Las nuevas inscripciones respecto al mismo período del año pasado, según datos estatales. En Pennsylvania, personas de 55 a 64 años —el grupo con las primas más altas— y adultos jóvenes de 26 a 34 años en mayor proporción que otros grupos de edad, según datos del estado.

“Estamos viendo tasas mucho más altas de personas que abandonan su cobertura”, señaló Devon Trolley, director ejecutivo de la Autoridad del Intercambio de Seguros de Salud de Pennsylvania (Pennsylvania Health Insurance Exchange Authority). “En los últimos dos meses tuvimos 70.000 bajas, desde personas que se jubilaron anticipadamente hasta pequeños empresarios y agricultores que no saben cómo llegar a fin de mes”.

Algunos republicanos atribuyen esta disminución a medidas contra el fraude respaldadas por la administración Trump, que incluyeron .

Aunque algunas de esas acciones fueron frenadas por un tribunal federal y no han entrado en vigencia, críticos de ACA —algunos de los cuales han publicado sobre millones de personas que habrían sido inscritas de manera inapropiada— dicen que esas medidas explican la baja. Previamente de fomentar inscripciones no autorizadas o cambios de plan motivados por comisiones de corredores de seguros.

No obstante, los estados que administran sus propios mercados de ACA informaron que había muy pocos o ningún caso de cambios no autorizados. A diferencia del mercado federal, las plataformas estatales aplican controles adicionales para evitar que los corredores accedan a la cobertura de los consumidores sin autorización.

Entre quienes no regresaron al mercado, la razón principal es el costo, dijo Mila Kofman, directora ejecutiva de la Autoridad del Intercambio de Beneficios de Salud de DC (DC Health Benefit Exchange Authority), que administra el mercado de ACA en el distrito.

“Cuando analizamos quiénes son estas personas, vemos que la mitad son pequeños empresarios”, dijo Kofman. “No se trata de personas que estén cometiendo fraude”.

Primas más bajas, deducibles más altos

En lugar de quedarse con la reinscripción automática, muchos asegurados en distintos estados optaron por cambiarse a planes “Bronce”, que tienen primas más bajas pero deducibles más altas que los planes Plata, Oro o Platino.

California reportó que el 73% de los miembros que renovaron y cambiaron de plan eligieron uno bronce, en comparación con solo el 27% en el mismo período del año pasado, según la Red de Mercados Estatales. En Maine, los planes Bronce ahora representan casi el 60% de todas las pólizas compradas.

“Las personas tienen que ver qué se ajusta a su presupuesto mensual y buscar primas más bajas”, dijo Stacey Pogue, investigadora sénior del Centro para Reformas del Seguro de Salud de la Universidad de Georgetown. “Algunos cruzan los dedos esperando no tener que usar el deducible”.

En promedio, los planes Bronce tienen un . Todos los planes de ACA están obligados a cubrir ciertos servicios preventivos —como algunas vacunas, pruebas de detección de cáncer y otros exámenes— sin copago ni deducible, pero la mayoría de los demás servicios se cubren solo después de cumplir con el deducible anual.

Los deducibles altos pueden hacer que algunos pacientes eviten buscar atención médica, señaló Hempstead.

“Tienen miedo de usar su cobertura”, dijo. “Pueden posponer algo hasta que se vuelve más grave”.

Agregó que los proveedores médicos, incluidos hospitales y doctores, se están preparando para un aumento de pacientes asegurados que no pueden pagar sus deducibles.

“Todos anticipan que los hospitales tendrán que dar más atención caritativa, lo cual afectará sus finanzas y podría obligarlos a despedir personal, cerrar o reducir servicios”, dijo.

¿Tienes dificultades para pagar tu seguro médico? ¿Has decidido renunciar a la cobertura? Haz clic aquí para contactar a Â鶹ŮÓÅ Health News y compartir tu historia.

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Cuando la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) se aprobó en marzo de 2010, el objetivo era ayudar a que más personas en el país obtuvieran seguro médico. Y, de hecho, la creación de mercados en línea y la ampliación de los criterios de elegibilidad para Medicaid lograron ese propósito.

Sin embargo,15 años después, el sistema dista mucho de ser fácil de usar.

A los jóvenes que buscan seguro médico pueden ayudarlos los navegadores que trabajan para los mercados en línea. Pero si prefieres hacerlo por tu cuenta, aquí tienes algunos consejos para buscar un plan, en base a laexperiencia de expertos.

Abróchate el cinturón.

Comienza aquí

Inicia tu búsqueda por lo menos dos meses antes de tu cumpleaños 26 (la edad en la que los jóvenes adultos deben salir del plan de salud de sus padres). En algunos casos, puedes inscribirte en un plan con anticipación para que entre en vigencia el día de tu cumpleaños.

Primero, averigua si tu plan familiar termina el día de tu cumpleaños o al final de ese mes. Algunos estados permiten que los jóvenes permanezcan en el plan familiar hasta los 29 años, bajo ciertas condiciones y, por lo general, con costos más altos.

Un navegador podrá darte más detalles.

Podrías mantener el seguro familiar a través de que permite extender el tiempo bajo este plan. Pero es imporante saber que puede ser muy costoso porque se debe pagar el total de la prima.

Quienes declaran una discapacidad generalmente pueden permanecer en el plan familiar después de los 26, dependiendo del tipo de seguro que tenga la familia.

Si estás en tratamiento médico y no puedes cambiar de hospital o de doctor, pagar esta prima podría ser tu mejor opción. No tendrás esta alternativa si tu familia tiene seguro a través de un plan de ACA.

Antes de empezar a buscar, haz una lista de los medicamentos y doctores de los que dependes, y destaca aquellos que son imprescindibles para ti. Incluso puedes jerarquizarlos.

Es muy probable que tengas menos opciones en el mercado que las que tenías en el plan de tus padres. Prepárate para hacer cambios y concesiones.

Encuentra tu mercado

Treinta y dos estados adoptaron el mercado federal como el lugar en el que sus residentes pueden comparar y comprar cobertura. El resto administra sus propios mercados en línea. dónde comprar seguro de salud en tu estado.

Asegúrate de entrar a un sitio oficial de ACA. Hay muchas páginas que parecen oficiales pero que en realidad las operan corredores privados. El mercado federal está en y en ningún otro lugar.

Ten en cuenta que los mercados estatales oficiales a veces tienen nombres poco comunes. Ejemplos son New York State of Health, Kynect (Kentucky), Covered California y CoverMe (Maine).

En los estados que usan el mercado federal, . En los mercados estatales, suele haber un botón o pestaña de “find local help” (buscar ayuda local) que te dirige a alguien que puede ayudarte a encontrar un buen plan.

Generalmente, te pedirán elegir entre un corredor, que recibe comisión si te inscribes, o un “asistente” que ofrece el servicio sin costo. Los asistentes han recibido capacitación especial en el mercado donde trabajan y, al no recibir comisión, no tienen incentivos para dirigirte hacia un plan que les genere ingresos.

Los asistentes suelen ser navegadores contratados por el mercado, pero a veces trabajan para hospitales, planes de salud u organizaciones sin fines de lucro. Tendrás que preguntar.

Aunque los navegadores suelen ser una fuente confiable de asesoría, podrían ser más difíciles de encontrar ahora que la administración recortó su financiamiento en los estados que dependen del mercado federal (los estados con mercado propio no han sido afectados).

Muchas organizaciones sin fines de lucro y estados ofrecen excelentes programas de asistencia gratuita. Estos expertos te guiarán paso a paso y sabrán qué opciones seleccionar para asegurarte la mejor cobertura posible al mejor precio disponible.

Inscríbete

Una vez en un sitio oficial que ofrezca planes de ACA, te pedirán ingresar tu información personal y una estimación de tus ingresos.

Cuarenta estados y el Distrito de Columbia ofrecen Medicaid a jóvenes solteros sin hijos si sus ingresos son lo suficientemente bajos para calificar. Si cumples con los requisitos, el sitio te redirige a la plataforma de Medicaid para iniciar el proceso de inscripción, o podrías inscribirte directamente desde el mercado.

Sin embargo, debes saber que la nueva ley aprobada por los republicanos ha aumentado los requisitos y la cantidad de trámites necesarios para obtener y mantener la cobertura de Medicaid.

Medicaid, el programa conjunto federal y estatal que ofrece seguro médico a personas con bajos ingresos, no cobra prima y cubre medicamentos a bajo costo o gratis. El inconveniente es que quienes están inscritos tienen menos doctores y hospitales dentro de la red para elegir.

Si tus ingresos superan el límite para Medicaid, tendrás que buscar una póliza en el mercado.

En la mayoría de los sitios, hay una herramienta para verificar si tu doctor u hospital están dentro de la red de un plan. Pero cuidado: estos directorios suelen tener errores, pese a las leyes federales que exigen que sean precisos.

Por eso, antes de seleccionar un plan, llama al doctor u hospital para confirmar que aceptan el seguro que estás considerando.

Haz números

Para los cálculos, es mejor usar una computadora que un teléfono. Generalmente, puedes comparar los costos y la cobertura de solo tres planes a la vez.

Debes considerar:

• La prima (teniendo en cuenta cualquier subsidio que recibas según tus ingresos) y otros gastos que deberás pagar, llamados “gastos compartidos”.
• Deducible: lo que debes pagar de tu bolsillo antes de que el seguro comience a cubrir los gastos. (Algunos planes incluyen ciertas visitas al médico de atención primaria sin que cuenten para el deducible).
• Copagos: cantidad fija que pagas por una visita al médico o a la sala de emergencias.
• Coseguro: porcentaje de la factura total, comúnmente entre 10% y 30%, que puede ser muy alto. Por ejemplo, con el esquema común 80-20, tú pagas el 20%. Una estadía en un hospital puede costar decenas o cientos de miles de dólares, y el 20% de eso es mucho dinero.
• Límite de gastos de bolsillo: lo máximo que pagarás en un año, siempre que uses proveedores de la red y cumplas con el deducible.

Hacer números implica evaluar de manera integral lo que puedes pagar en primas frente a lo que puedes cubrir de los gastos mencionados antes. Si el deducible supera los $3.000 y el máximo anual de gastos es de $9.200, ¿tienes ese dinero?

En general, cuanto más baja es la prima mensual, mayor es la parte de los costos que deberás pagar si necesitas atención médica. Una misma aseguradora puede ofrecer planes muy distintos en el mismo mercado, con diferentes políticas de pago y redes.

Las personas con ingresos de hasta 2,5 veces el nivel de pobreza pueden obtener alivio en los gastos compartidos, pero solo si se inscriben en planes “Plata”. Los planes suelen clasificarse como Bronce, Plata, Oro y Platino; cada nivel refleja el porcentaje de gastos médicos que cubre el plan. Los planes de Bronce ofrecen la cobertura más baja.

Elige con sabiduría

Cuando reduzcas la lista de opciones a unos pocos planes, examínalos a fondo.

Un plan con deducible bajo podría requerir un copago diario de $1.000 o un coseguro del 50% en hospitalizaciones. Un plan que enumere tu sistema hospitalario como parte de la red podría solo incluir algunas de sus sedes, y no necesariamente las más cercanas o las que ofrecen el tipo de atención que necesitas.

Revisa el “resumen de beneficios y cobertura” para ejemplos concretos de lo que cubre el plan. Pon atención a los servicios que requieren autorización previa y, por ejemplo, cuántas visitas de fisioterapia cubren al año.

La autorización previa puede ser un proceso largo y complicado.

En general, las primas más bajas implican más requisitos de autorización previa y menos cobertura. También revisa el listado de medicamentos cubiertos (llamado formulario) y confirma si tus doctores están en la red del plan.

Los planes del mercado suelen ofrecer menos opciones que los que ofrecen los empleadores: no hay tantos doctores u hospitales para elegir.

Verifica si la póliza cubre algo fuera de la red. Algunos planes pagan, por ejemplo, el 60% o 70% de los cargos aprobados, algo útil si necesitas ver un especialista fuera de la red o si la espera para una cita es muy larga.

Un estudio comprobó que las personas con planes del mercado tienen acceso, en promedio, a solo el 40% de los doctores cercanos, y en algunas zonas el acceso baja al 25%. Es probable que la cifra sea aún menor para especialistas en salud mental.

Recurso adicional

Si intentas elegir un plan y aún tienes dudas, busca uno de “precios fáciles” o estándar. Estos cumplen con ciertos requisitos básicos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que supervisan los mercados federales. Estos planes incluyen algunas citas de atención primaria antes de que tengas que pagar el deducible.

El gobierno indica que en el mercado federal deben aparecer con la etiqueta “easy pricing”, aunque en los mercados estatales pueden identificarse de otra manera. En Nueva York, por ejemplo, se marcan simplemente con las letras ST (por estándar).

Por ahora, el financiamiento para subsidios a las primas está garantizado al menos este año, y sigue habiendo asistencia experta gratuita, así que no lo dejes pasar. Hay buenas ofertas disponibles, siempre y cuando te tomes el trabajo de encontrarlas.

Que tengas suerte.

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La inscripción abierta comienza el 1 de noviembre para el mercado federal, , y los mercados estatales. Los consumidores pueden ir en línea, llamar o buscar ayuda de un corredor, o un navegador, para conocer sus opciones de cobertura para 2024, calcular sus posibles subsidios o cambiar de plan.

En la mayoría de los estados, la inscripción abierta dura , aunque algunos tienen períodos diferentes. El de California, por ejemplo, es más largo, , pero el de va desde el 15 de octubre hasta el 15 de diciembre.

En general, la inscripción debe realizarse antes del 15 de diciembre para obtener cobertura que comience el 1 de enero. Si el plan se adquiere en enero, entrará en vigencia el 1 de febrero.

Expertos en política de salud y corredores recomiendan que todos los titulares de pólizas de ACA al menos revisen las opciones del próximo año, porque los precios, y los médicos y hospitales en las redes de los planes, pueden haber cambiado.

Podría ser otro año récord. Ahora estos planes están bien establecidos: se estima que más de 16.3 millones de personas se inscribieron el año pasado. Y este año podrían ser aún más. Se mejoró la ayuda disponible, cambios que se aprobaron en el apogeo de la pandemia de COVID-19 que siguen vigentes, y algunos estados han aumentado la ayuda financiera de otras maneras.

Además, millones de personas en todo el país están perdiendo la a medida que los estados reevalúan la elegibilidad de los afiliados por primera vez desde el inicio de la pandemia.

Muchas de las personas excluidas podrían ser elegibles para un plan de ACA. Pueden inscribirse tan pronto como sepan que están perdiendo la cobertura de Medicaid, incluso fuera de la temporada de inscripción abierta.

Una advertencia importante: no esperes hasta el último minuto, especialmente si estás buscando ayuda de un corredor. Este año, se les pedirá a los consumidores que que acordaron voluntariamente la ayuda de los corredores y que la información sobre sus ingresos y otros datos proporcionada por los corredores es precisa.

“Es una buena protección para ambas partes”, dijo el corredor , fundador de PA Health Advocates en Pennsylvania. Pero los corredores están preocupados de que este requisito pueda causar demoras, especialmente si los clientes esperan hasta último momento para buscar un plan médico.

Las primas están cambiando. Mientras que algunos planes de salud están reduciendo las primas (el pago mensual por la cobertura) para el próximo año, muchos las están aumentando, generalmente entre , según una revisión inicial de las solicitudes de tarifas de Peterson-Â鶹ŮÓÅ Health System Tracker. El aumento medio es del 6%.

Las primas, ya sea que suban o bajen, varían ampliamente por región y por aseguradora.

Expertos dicen que esa es una gran razón para iniciar una sesión en el sitio web federal, , en los 32 estados que lo utilizan, o en el mercado de seguros para uno de los que administran sus propias plataformas. Cambiar de aseguradora podría significar una prima más baja.

“Todo es muy localizado”, dijo , profesora de investigación y co-directora del en la Universidad de Georgetown. “La gente debería comprar para maximizar su subsidio, aunque eso podría requerir no solo cambiar a un nuevo plan, sino también a una nueva red de proveedores”.

La mayoría de las personas que compran su propia cobertura califican para créditos fiscales, que es un subsidio para compensar parte o incluso la totalidad de la prima mensual.

Los subsidios se basan en parte en la prima del segundo plan de nivel de Plata de precio más bajo en una región. Cuando estas primas suben o bajan, posiblemente porque una nueva aseguradora entra en el mercado con tarifas iniciales bajas, afecta la cantidad del subsidio.

Los ingresos del hogar también son un factor. Los subsidios se calculan en una escala móvil basada en los ingresos.

Los subsidios aumentaron durante la pandemia, para que más inscriptos pudieran recibirlos y para permitir que más familias calificaran. Esas mejoras se extendieron hasta 2025 por la Ley de Reducción de la Inflación del presidente Joe Biden, aprobada el año pasado.

Las calculadoras en línea, incluida una en , pueden proporcionar estimaciones de subsidios.

Es posible que califiques para deducibles y copagos más bajos. Además de los subsidios para las primas, la en estos planes califican para deducibles reducidos, copagos y otros tipos de costos compartidos si sus ingresos no superan 2.5 veces el nivel federal de pobreza, o para una familia de cuatro personas.

Los planes de ACA se agrupan en niveles de colores: Bronce, Plata, Oro y Platino, en gran parte según cuánto requieran de costos compartidos. Los planes de Bronce ofrecen las primas más bajas, pero generalmente los copagos y deducibles más altos. Los planes de Platino tienen las primas más altas, pero gastos de bolsillo más bajos para la atención médica

Las reducciones en los costos compartidos solo están disponibles en planes de nivel de Plata y son más generosas para aquellos en el extremo inferior de la escala de ingresos. Una novedad de este año: para ayudar a más personas a calificar, el mercado federal a las personas elegibles a un plan de Plata para el próximo año si actualmente están inscritas en un plan de Bronce, siempre y cuando el inscrito no haya hecho un ajuste en la cobertura por sí mismo.

Hay salvaguardias incorporadas, dijo , experta en seguros y corredora, para que las personas sean inscritas automáticamente en un plan con la misma red de proveedores médicos y una prima similar o más baja. Además, nueve de los estados que administran sus propios mercados, California, Colorado, Connecticut, Maryland, Massachusetts, Nueva Jersey, Nuevo México, Vermont y Washington, han mejorado sus programas de al extender la elegibilidad o aumentar los beneficios.

Algunos jóvenes de 26 años podrán permanecer en los planes de sus padres por más tiempo. Algunos que tienen cobertura a través de sus padres podrán permanecer en ella hasta el final del año calendario en el que cumplen 26 años, en lugar de perder la cobertura el mismo día de su cumpleaños 26. Esto se ha convertido .

Los estados que administran sus propios mercados pueden establecer reglas similares, y algunos ya permiten en el plan de los padres.

Las redes pueden seguir siendo pequeñas. A menudo, los planes de salud intentan reducir las primas asociándose con un conjunto limitado de médicos, hospitales y otros proveedores. Esos pueden cambiar de un año a otro, por lo que expertos en seguros como Norris dicen que los inscritos siempre deben verificar sus planes durante la inscripción abierta para asegurarse de que sus médicos y hospitales preferidos estén incluidos en la red. También es una buena idea observar detenidamente los cambios en la cobertura de medicamentos recetados o en los copagos, agregó.

“El mensaje general es no asumir nada y asegurarse de verificar quién está en la red”, enfatizó Norris.

El año pasado, la administración Biden estableció reglas que requerían que los planes de salud tuvieran suficientes proveedores en la red para cumplir con estándares específicos de tiempo de viaje y distancia. Una propuesta para limitar cuánto tiempo esperan los pacientes para una cita de rutina se ha retrasado hasta 2025.

Lo que todavía no sabemos. Hay algunas cosas inciertas a medida que se acerca el final del año. Por ejemplo, la administración Biden propuso este verano revertir una regla de la era Trump que permitía la venta de planes de corto plazo para períodos de cobertura de hasta un año.

Los planes de corto plazo no cumplen con los requisitos de ACA, y muchos tienen menos beneficios y pueden establecer restricciones en la cobertura, incluido no permitir que los adquieran personas con afecciones preexistentes como diabetes o colesterol alto. Como resultado, son mucho menos costosos que los planes del mercado. La propuesta de Biden los limitaría a períodos de cobertura de cuatro meses, pero la regla aún no es definitiva.

También está pendiente una regla final que permitiría a las personas inscribirse en la cobertura de ACA si fueron traídas a Estados Unidos por sus padres cuando eran pequeños, sin estatus legal permanente, el grupo conocido como “Dreamers”.

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Casi la mitad de los grandes empleadores encuestados, con al menos 200 trabajadores, informaron que una proporción cada vez mayor de sus empleados utilizaba servicios de salud mental. Sin embargo, casi un tercio de ese grupo dijo que la red de su plan médico no tenía suficientes proveedores en esta área, como para que los empleados tuvieran acceso oportuno a la atención que necesitaban.

A medida que millones de empleados cambiaban las oficinas cerradas por sus casas, o se arriesgaban a infectarse trabajando en frentes de batalla contra covid, los se dispararon.

Ahora, aunque muchos lugares de trabajo han vuelto a una apariencia de “normalidad”, algunos trabajadores todavía están lidiando con los cambios de los años de pandemia, y buscan servicios de salud mental.

Aunque 4 de cada 5 empleadores informaron que tenían suficientes proveedores de atención primaria en sus planes de salud, solo el 44% dijo tener suficientes proveedores de salud conductual, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

“Ese es el número que para mí muestra cuán malo es el acceso a los proveedores de atención de salud mental”, dijo , director asociado del programa sobre el mercado de atención médica en Â鶹ŮÓÅ (Kaiser Family Foundation). “Eso, junto con el enorme aumento en la demanda de servicios de salud mental”.

La Encuesta de Beneficios de Salud para Empleadores de Â鶹ŮÓÅ de 2022, publicada el 27 de octubre, analizó las respuestas de una muestra aleatoria de 2,188 empleadores de distinta magnitud.

En general, la encuesta encontró que las primas de este año para la cobertura de atención médica fueron notablemente similares a las del año pasado.

Las primas anuales para la cobertura familiar son de $22,463, en promedio, este año, en comparación con $22,221 el año pasado. Los trabajadores este año están pagando unos $6,106 por esas primas, mientras que los empleadores pagan el resto de la cuenta.

Para la cobertura individual, los trabajadores están pagando $1,327 de su bolsillo para sus primas, que promedian $7,911 en total. Los empleadores pagan la parte restante.

La relativa estabilidad en las primas contrasta con la inflación general, que ha sido del , y los salarios de los trabajadores, que han aumentado un 6,7%, según el cálculo de Â鶹ŮÓÅ; tal vez, sugirió el informe, porque las primas anuales se finalizaron en el otoño de 2021, antes de que los aumentos de precios fueran evidentes.

Esa tendencia puede no continuar.

“Los empleadores ya están preocupados por lo que pagan por las primas de salud, pero esto podría ser la calma que precede a la tormenta, ya que la inflación reciente sugiere que es inminente aumentos más grandes”, dijo Drew Altman, presidente y director ejecutivo de Â鶹ŮÓÅ, en un comunicado de prensa que acompaña al informe.

“Dado el ajustado mercado laboral y el aumento de los salarios, será difícil para los empleadores trasladar los costos a los trabajadores cuando los costos aumenten”, agregó.

Entre los grandes empleadores, el 14% dijo que, en 2022, más empleados estaban utilizando servicios para tratar adicciones, según la encuesta.

Entre todos los empleadores encuestados con 50 trabajadores o más, el 17% dijo que también había visto un aumento en la cantidad de trabajadores que habían solicitado licencia por problemas de salud mental bajo el . Esta ley permite que ciertos empleados de empresas con 50 trabajadores o más tomen hasta 12 semanas de licencia no remunerada al año sin riesgo de perder sus trabajos.

Aunque el uso de los servicios de telemedicina ha disminuido un poco desde los primeros aislamientos por la pandemia, el 90% de los empleadores encuestados informaron que ofrecían un plan que los cubre.

Más de la mitad de los grandes empleadores dijeron que la telemedicina era “muy importante” para permitirles brindar a sus trabajadores acceso a servicios de salud mental en el futuro. Sin embargo, solo un tercio dijo que esta vía era esencial para atención primaria, y un 24% para consultar especialistas.

El 27% de los grandes empleadores informaron que este año agregaron proveedores de atención de salud mental a sus planes, ya sea en persona o por telemedicina.

Además de cubrir los servicios de atención de salud mental y del comportamiento, el 81% de las grandes empresas dijeron que tienen un programa de asistencia para empleados para servicios de salud mental, mientras que el 44% dijo que ofrecía a los empleados aplicaciones de autocuidado de salud mental.

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Ariane Buck, un joven padre de Arizona que vende seguros de salud, no pudo hacer una cita con su médico por una seria infección intestinal porque en la consulta le dijeron que tenía facturas pendientes.

Allyson Ward y su marido cargaron las tarjetas de crédito, pidieron prestado a familiares y retrasaron el pago de los préstamos estudiantiles después de que el nacimiento prematuro de sus gemelos les dejara una deuda de $80,000. Ward, que es enfermera, se vio obligada a hacer turnos extra, trabajando día y noche.

“Quería ser madre”, dijo. “Pero teníamos que disponer de dinero”.

Estas personas se encuentran entre los más de 100 millones de estadounidenses —incluyendo el 41% de los adultos— acosados por un sistema de salud que endeuda sistemáticamente a los pacientes a escala masiva, según muestra una investigación de KHN y NPR.

La investigación revela un problema que, a pesar de la nueva atención prestada por la Casa Blanca y el Congreso, está mucho más extendido de lo que se había informado anteriormente. Esto se debe a que gran parte de la deuda que acumulan los pacientes figura como saldos de tarjetas de crédito, préstamos familiares o planes de pago a hospitales y otros proveedores médicos.

Para calcular el verdadero alcance y la carga de esta deuda, la investigación de KHN-NPR se basó en realizada por Â鶹ŮÓÅ para este proyecto. La encuesta fue diseñada para captar no solo las facturas que los pacientes no podían pagar, sino también otros préstamos utilizados para pagar la atención médica.

El proyecto también se nutre de los nuevos análisis de la oficina de crédito, la facturación de los hospitales y los datos de las tarjetas de crédito realizados por el Urban Institute y otros colaboradores de la investigación. Además, los reporteros de KHN y NPR realizaron cientos de entrevistas con pacientes, médicos, líderes del sector sanitario, defensores de los consumidores e investigadores.

El panorama es desolador.

En los últimos cinco años, más de la mitad de los adultos estadounidenses afirman haberse endeudado a causa de facturas médicas o dentales, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Una cuarta parte de los adultos con deudas de atención de salud debe más de $5,000. Y aproximadamente 1 de cada 5 con una deuda dijo que no esperaba poder pagarla nunca.

“La deuda ya no es solo un error en nuestro sistema. Es uno de los principales productos”, dijo el doctor Rishi Manchanda, que ha trabajado con pacientes de bajos ingresos en California durante más de una década y ha formado parte de la junta directiva de la organización sin fines de lucro RIP Medical Debt. “Tenemos un sistema de salud casi perfectamente diseñado para crear deuda”.

Esta carga hace que las familias recorten el gasto en alimentos y otros productos esenciales. Millones de personas se ven obligadas a dejar sus hogares o a declararse en quiebra, halló la encuesta.

La deuda médica provoca dificultades adicionales para las personas con cáncer y otras enfermedades crónicas. Los niveles de deuda en los condados de Estados Unidos con las tasas más altas de enfermedad pueden ser tres o cuatro veces superiores a los de los condados más sanos, según un .

La deuda también agranda las disparidades raciales.

Y está impidiendo que los estadounidenses ahorren para la jubilación, inviertan en la educación de sus hijos o pongan los cimientos tradicionales para un futuro seguro, como pedir un préstamo para la universidad o comprar una casa. Según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ, las deudas por atención médica son casi el doble de frecuentes entre los adultos menores de 30 años que entre los mayores de 65.

Tal vez lo más perverso sea que la deuda impide a los pacientes recibir atención médica.

Alrededor de 1 de cada 7 personas con deudas dijo que se le había negado el acceso a un hospital, a un médico o a otro proveedor debido a las facturas impagas, según la encuesta. Una proporción aún mayor —alrededor de dos tercios— ha pospuesto la atención que ellos o un miembro de la familia necesitan debido al costo.

“Es una barbaridad”, afirmó la doctora Miriam Atkins, oncóloga de Georgia que, como muchos médicos, dijo que ha tenido pacientes que han renunciado al tratamiento por miedo a la deuda.

La deuda de los pacientes se acumula a pesar de la histórica Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) de 2010.

ACA amplió la cobertura de seguro a decenas de millones de estadounidenses. Sin embargo, también marcó el comienzo de años de grandes beneficios para la industria médica, que ha aumentado constantemente los precios en la última década.

Los hospitales registraron su año más rentable de la historia en 2019, anotando un margen de beneficio agregado del 7,6%, según el . Muchos hospitales prosperaron incluso durante la pandemia.

Pero para muchos estadounidenses, la ley no cumplió su promesa de una atención más asequible. En su lugar, han tenido que hacer frente a miles de dólares en facturas, ya que las aseguradoras transfirieron los costos a los pacientes a través de deducibles más altos.

Ahora, una industria muy lucrativa se aprovecha de la incapacidad de los pacientes para pagar.

Los hospitales y otros proveedores de servicios médicos ponen a millones de personas en manos de las tarjetas de crédito y otros préstamos. Y los pacientes sufren altas tasas de interés, al tiempo que generan beneficios para los prestamistas que superan el 29%, según la empresa de .

Las deudas de los pacientes también sostienen un oscuro negocio de cobros alimentado por los hospitales —incluidos los sistemas universitarios públicos y las organizaciones sin fines de lucro a las que se les conceden exenciones fiscales para servir a sus comunidades— que venden la deuda en acuerdos privados a empresas de cobros que, a su vez, persiguen a los pacientes.

“Se acosa a las personas a toda hora. Muchos acuden a nosotros sin saber de dónde procede la deuda”, explicó Eric Zell, abogado supervisor de la Sociedad de Ayuda Legal de Cleveland. “Parece una epidemia”.

En deuda con los hospitales, las tarjetas de crédito y los familiares

La crisis de la deuda en Estados Unidos se debe a una simple realidad: la mitad de los adultos estadounidenses no tiene dinero para cubrir una factura médica inesperada de $500, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Como resultado, muchos simplemente no pagan. La avalancha de facturas impagas ha convertido la deuda médica en la forma más común de deuda en los registros de crédito de los consumidores.

El año pasado, el 58% de las deudas en los registros de cobros eran por una factura médica, según la (CFPB). Eso es casi cuatro veces más que las deudas atribuibles a facturas de telecomunicaciones, la siguiente forma de deuda más común en los registros de crédito.

Pero, en la investigación de KHN-NPR, se muestra que la deuda médica en los informes de crédito representa solo una fracción del dinero que los estadounidenses deben por atención de salud.

Es difícil saber cuántas deudas médicas tienen los estadounidenses en total, porque muchas no se registran. Pero un de los estimó que la deuda médica colectiva totalizó al menos $195 mil millones en 2019, más grande que la economía de Grecia.

Los saldos de las tarjetas de crédito, que tampoco se contabilizan como deuda médica, pueden ser sustanciales, según un realizado por el Instituto JPMorgan Chase. El grupo de investigación financiera halló que el saldo mensual del titular típico de una tarjeta se disparaba un 34% después de un gasto médico importante.

Después, los saldos mensuales se reducen a medida que se pagan las facturas. Sin embargo, durante un año, se mantuvieron un 10% por encima de su nivel anterior al gasto médico. Los saldos de un grupo comparable de titulares de tarjetas sin un gasto médico importante se mantuvieron relativamente estables.

No está claro qué parte de los saldos más elevados se convirtió en deuda, ya que los datos del instituto no distinguen entre los titulares de tarjetas que pagan su saldo cada mes y los que no. Pero alrededor de la mitad de los titulares de tarjetas de todo el país tiene un saldo en sus tarjetas, lo que suele añadir intereses y comisiones.

Deudas grandes y pequeñas

Para muchos estadounidenses, las deudas por atención médica o dental pueden ser relativamente bajas. Aproximadamente un tercio debe menos de $1,000, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Pero incluso las deudas más pequeñas pueden pasar factura.

Los cobradores persiguieron por años a Edy Adams, una estudiante de medicina de 31 años, de Texas, por un examen médico al que se sometió después de haber sido agredida sexualmente.

Adams se había graduado recientemente de la universidad y vivía en Chicago.

La policía nunca encontró al agresor. Pero dos años después de la agresión, Adams empezó a recibir llamadas de cobradores diciendo que debía $130,58.

La ley de Illinois prohíbe facturar a las víctimas por este tipo de pruebas. Pero no importaba cuántas veces Adams explicara el error, las llamadas seguían, y cada una la obligaba, según ella, a revivir el peor día de su vida.

A veces, cuando los cobradores llamaban, Adams rompía a llorar por teléfono. “Estaba desesperada”, recordó. “Me perseguía esa factura zombi. No podía pararla”.

Las deudas de salud también pueden ser catastróficas.

Sherrie Foy, de 63 años, y su marido, Michael, vieron cómo su jubilación, cuidadosamente planificada, se truncó cuando hubo que extirpar el colon de Foy.

Después de que Michael se jubilara de Consolidated Edison en Nueva York, la pareja se trasladó a la zona rural del suroeste de Virginia. Sherrie disponía allí de espacio para cuidar de sus caballos rescatados.

La pareja había ahorrado y contaban con un seguro médico para retirados a través de Con Edison. Pero la intervención quirúrgica de Sherrie provocó numerosas complicaciones, meses de hospitalización y facturas médicas que superaron el límite de un millón de dólares del plan de salud de la pareja.

Cuando Foy no pudo pagar los más de $775,000 que debía al Sistema de Salud de la Universidad de Virginia, el centro médico la demandó, y que la universidad dijo haber frenado. La pareja se declaró en quiebra.

Los Foys cobraron una póliza de seguro de vida para pagar a un abogado especializado en quiebras y liquidaron las cuentas de ahorro que la pareja había creado para sus nietos.

“Nos quitaron todo lo que teníamos”, contó Foy. “Ahora no tenemos nada”.

Alrededor de 1 de cada 8 estadounidenses endeudados por facturas médicas debe $10,000 o más, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Aunque la mayoría espera pagar su deuda, el 23% dijo que tardará al menos tres años; el 18% dijo que no espera pagarla nunca.

El amplio alcance de la deuda médica

La deuda lleva mucho tiempo acechando en las sombras de la atención de salud estadounidense.

En el siglo XIX, los pacientes masculinos del Hospital Bellevue de Nueva York tenían que transportar pasajeros por el East River y las madres primerizas tenían que fregar suelos para pagar sus deudas, según una escrita por Charles Rosenberg.

Sin embargo, los acuerdos eran en su mayoría informales. En la mayoría de los casos, los médicos se limitaban a perdonar las facturas que los pacientes no podían pagar, según el historiador Jonathan Engel. “No existía el concepto de estar en deuda médica”.

En la actualidad, las deudas por facturas médicas y dentales afectan a casi todos los rincones de la sociedad estadounidense, y suponen una carga incluso para quienes tienen cobertura de seguro a través del trabajo o de programas gubernamentales como Medicare.

Casi la mitad de los estadounidenses de hogares que ganan más de $90,000 al año han contraído deudas de atención médica en los últimos cinco años, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Las mujeres son más propensas que los hombres a tener deudas. Y los que son padres tienen más deudas de salud que las personas sin hijos.

Pero la crisis se ha ensañado con los más vulnerables y con los que no tienen seguro.

La deuda está más extendida en el sur, según un análisis de los registros de crédito realizado por el Urban Institute. Las protecciones de los seguros son más débiles, muchos de los estados no han ampliado Medicaid y las enfermedades crónicas están más extendidas.

En todo el país, según la encuesta, los adultos negros no hispanos tienen un 50% más de probabilidades de deber dinero por atención médica, y los adultos hispanos un 35% más de probabilidades que los blancos no hispanos. (Los hispanos pueden ser de cualquier raza o combinación de razas).

En algunos lugares, como la capital del país, las disparidades son aún mayores, según los datos del Urban Institute: la deuda médica en los vecindarios predominantemente minoritarios de Washington D.C. es casi cuatro veces más común que en los barrios blancos no hispanos.

En las comunidades de minorías que ya enfrentan menos oportunidades educativas y económicas, la deuda puede ser agobiante, señaló Joseph Leitmann-Santa Cruz, director ejecutivo de Capital Area Asset Builders, una organización sin fines de lucro que ofrece asesoramiento financiero a los residentes con bajos ingresos de Washington. “Es como tener otro brazo atado a la espalda”, añadió.

Las deudas médicas también pueden impedir a los jóvenes ahorrar, terminar sus estudios o conseguir un empleo. Un análisis de los datos crediticios reveló que la deuda por atención médica alcanza su punto máximo para un estadounidense promedio a finales de los 20 años y principios de los 30, y luego disminuye a medida que envejecen.

La deuda médica de Cheyenne Dantona hizo descarrilar su carrera antes de que empezara.

A Dantona, de 31 años, le diagnosticaron un cáncer de la sangre cuando estaba en la universidad. El cáncer remitió, pero cuando Dantona cambió de plan de salud, tuvo que pagar miles de dólares en facturas médicas porque uno de sus proveedores principales estaba fuera de la red.

Se inscribió en una tarjeta de crédito médica, pero tuvo que pagar aún más intereses. Otras facturas fueron a parar a agencias de cobro, lo que dañó su puntaje de crédito. Dantona sigue soñando con trabajar con animales salvajes heridos y huérfanos, pero se ha visto obligada a volver a vivir con su madre en las afueras de Minneapolis.

“Ha quedado atrapada”, dijo Desiree, la hermana de Dantona. “Su vida se ha detenido”.

Barreras para la atención

Desiree Dantona dijo que la deuda también ha hecho que su hermana dude a la hora de buscar atención para asegurar que su cáncer siga en remisión.

Los proveedores de servicios médicos dicen que éste es uno de los efectos más perniciosos de la crisis de la deuda en Estados Unidos, ya que aleja a los enfermos de la atención médica y acumula estrés tóxico en los pacientes cuando son más vulnerables.

La tensión financiera puede ralentizar la recuperación de los pacientes e incluso aumentar sus probabilidades de muerte, según los investigadores del cáncer.

Sin embargo, el vínculo entre enfermedad y deuda es un rasgo definitorio de la atención sanitaria estadounidense, según el Urban Institute, que analizó los registros de crédito y otros datos demográficos sobre pobreza, raza y estado de salud.

Los condados de Estados Unidos con la mayor proporción de residentes con múltiples enfermedades crónicas, como diabetes y enfermedades cardíacas, también tienden a tener la mayor deuda médica. Esto hace que la enfermedad sea un factor de predicción de deuda médica más poderoso que la pobreza o el seguro.

En los 100 condados de Estados Unidos con los niveles más altos de enfermedades crónicas, casi una cuarta parte de los adultos tienen deudas médicas en sus registros de crédito, en comparación con menos de 1 de cada 10 en los condados más saludables.

El problema es tan generalizado que incluso muchos médicos y líderes empresariales admiten que la deuda se ha convertido en una lacra para el sistema de salud estadounidense.

“No hay ninguna razón en este país para que una deuda médica destruya a las personas”, indicó George Halvorson, ex director general de Kaiser Permanente (KP), el mayor sistema médico integrado y plan de salud del país. KP tiene una política de ayuda financiera relativamente generosa, pero a veces demanda a los pacientes. (El sistema de salud no está afiliado a KHN).

Halvorson citó el crecimiento de los seguros de salud con deducibles elevados como un factor clave de la crisis de la deuda. “Los pacientes se arruinan al recibir atención médica”, añadió, “aunque tengan seguro”.

El papel de Washington

ACA reforzó las protecciones financieras para millones de estadounidenses, no solo aumentando la cobertura sanitaria, sino también estableciendo normas que se suponía debían limitar cuánto pagarían los pacientes de su propio bolsillo.

En alguna medida, la ley ha funcionado, . En California, se produjo un descenso del 11% en el uso mensual de préstamos basados en el salario después de que el estado ampliara la cobertura a través de ACA.

Pero los límites de la ley en cuanto a los gastos de bolsillo han resultado ser demasiado elevados para la mayoría de los estadounidenses. La normativa federal permite que los gastos máximos de los planes individuales sean de hasta $8,700.

Además, ACA no detuvo el crecimiento de los planes con deducibles elevados, que se han convertido en la norma en la última década. Esto ha obligado a un número cada vez mayor de estadounidenses a pagar miles de dólares de su propio bolsillo antes de que su cobertura entre en vigencia.

El año pasado, el deducible anual de un trabajador soltero con cobertura a través de su empleo superó los $1,400, casi cuatro veces más que en 2006, según una realizada por Â鶹ŮÓÅ. El deducible para una familia puede llegar a los $10,000.

Mientras los planes de salud exigen a los pacientes que paguen más, los hospitales, las farmacéuticas y otros proveedores médicos están subiendo los precios.

De 2012 a 2016, los precios de la atención médica aumentaron un 16%, casi cuatro veces la tasa de inflación general, según del Health Care Cost Institute, una organización sin fines de lucro.

Para muchos estadounidenses, la combinación de precios elevados y altos costos de bolsillo significa casi inevitablemente una deuda. La encuesta de Â鶹ŮÓÅ reveló que 6 de cada 10 adultos en edad de trabajar, con cobertura, se han endeudado para recibir atención médica en los últimos cinco años, una tasa solo ligeramente inferior a la de los no asegurados.

Incluso la cobertura de Medicare puede dejar a los pacientes pagos de miles de dólares por medicamentos y tratamientos, .

Aproximadamente un tercio de las personas mayores ha debido dinero por cuidados médicos, según la encuesta. Y el 37% dijo que ellos o alguien de su hogar se ha visto obligado a recortar gastos en comida, ropa y otros artículos de primera necesidad debido a la deuda; el 12% afirmó haber tomado un trabajo extra.

El creciente costo de la deuda ha suscitado un nuevo interés por parte de los políticos, los reguladores y los líderes del sector.

En marzo, tras las advertencias de la Oficina de Protección Financiera del Consumidor (CFPB), las principales comunicaron que eliminarían de los informes de crédito de los consumidores las deudas médicas inferiores a $500, y las que se hubieran pagado.

En abril, una nueva campaña de la CFPB contra los cobradores de deudas y una iniciativa del Departamento de Salud y Servicios Humanos para recopilar más información sobre la forma en que los hospitales proporcionan ayuda financiera.

Estas medidas fueron aplaudidas por los defensores de los pacientes. Sin embargo, es probable que los cambios no aborden las causas fundamentales de esta crisis nacional.

“La razón número 1, y las razones número 2, 3 y 4, por las que las personas se endeudan por motivos médicos es que no tienen dinero”, aseguró Alan Cohen, cofundador de la aseguradora Centivo, quien ha trabajado en el ámbito de las prestaciones de salud durante más de 30 años. “No es complicado”.

Buck, el padre de Arizona al que se le negó la atención, lo ha visto de primera mano al vender planes de Medicare a personas mayores. “He tenido personas mayores llorando al teléfono conmigo”, dijo. “Es horroroso”.

Ahora, con 30 años, Buck se enfrenta a sus propias luchas. Se recuperó de la infección intestinal, pero después de verse obligado a ir a la emergencia de un hospital, recibió miles de dólares en facturas médicas.

Y se acumularon más cuando la esposa de Buck tuvo que acudir a urgencias por quistes en los ovarios.

Hoy, los Buck, que tienen tres hijos, calculan que deben más de $50,000, incluidas las facturas médicas que cargaron a las tarjetas de crédito y que no pueden pagar.

“Hemos tenido que recortar en todo”, contó Buck. Sus hijos visten ropa usada. Escatiman en material escolar y dependen de la familia para los regalos de Navidad. Cenar fuera es un lujo.

“Me duele cuando mis hijos me piden ir a algún lugar y no puedo complacerlos”, se lamentó Buck. “Me siento como si hubiera fallado como padre”.

La pareja se prepara para declararse en bancarrota.

ACERCA DE ESTE PROYECTO

“Diagnóstico: Deuda” (Diagnosis: Debt) es una colaboración periodística entre KHN y NPR que explora la magnitud, el impacto y las causas de la deuda médica en Estados Unidos.

La serie se basa en un sondeo nacional llevado a cabo por Â鶹ŮÓÅ para la investigación que encuestó a una muestra representativa de 2,375 adultos estadounidenses, entre los que se encontraban 1,674 con deudas actuales o pasadas por facturas médicas o dentales.

hizo una investigación adicional, en la que se analizaron datos de la oficina de crédito y otros datos demográficos sobre la pobreza, la raza y el estado de salud para explorar dónde se concentra la deuda médica en Estados Unidos y qué factores se asocian con los altos niveles de deuda.

El Instituto JPMorgan Chase de una muestra de titulares de tarjetas de crédito de Chase para ver cómo los saldos de los clientes pueden verse afectados por gastos médicos importantes.

Los reporteros de KHN y NPR también realizaron cientos de entrevistas con pacientes de todo el país; hablaron con médicos, líderes de la industria de la salud, defensores del consumidor, abogados especializados en deudas e investigadores; y revisaron decenas de estudios y encuestas sobre la deuda médica.

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En su , Â鶹ŮÓÅ (Kaiser Family Foundation) descubrió que muchos empleadores han aumentado los beneficios de salud mental, y otros, para ofrecer apoyo a sus trabajadores en tiempos de incertidumbre.

En este tiempo, la proporción de empleadores que ofrecen seguro médico a sus trabajadores se mantuvo estable, y los aumentos de las primas del seguro médico y los gastos médicos de bolsillo fueron moderados, en línea con el aumento de los salarios. Los deducibles se mantuvieron prácticamente sin cambios con respecto a los dos años anteriores.

“Con la pandemia, no estoy seguro de que los empleadores quisieran hacer grandes cambios en sus planes, porque se interrumpieron muchas otras cosas”, dijo Gary Claxton, vicepresidente senior de Â鶹ŮÓÅ y director del Proyecto de Mercados de Seguros de Salud.

Llegar a una fuerza laboral dispersa también es un desafío, ya que las actividades en el lugar, como las ferias de beneficios para empleados, se redujeron o eliminaron.

“Es difícil incluso comunicar los cambios en este momento”, dijo Claxton.

Muchos empleadores informaron que desde que comenzó la pandemia han realizado cambios en sus beneficios de salud mental y adicciones. Casi 1,700 empresas públicas y privadas no federales completaron toda la encuesta.

En empresas con al menos 50 trabajadores, el 39% ha realizado cambios que incluyen:

• 31% aumentó las formas en que los empleados pueden acceder a los servicios de salud mental, como la telemedicina.
• 16% ofreció programas de asistencia a los empleados u otros recursos nuevos para la salud mental.
• 6% amplió el acceso a proveedores de salud mental dentro de la red.
• 4% redujo el costo compartido de estas visitas.
• 3% aumentó la cobertura de los servicios fuera de la red.

Los trabajadores están aprovechando los servicios. El 38% de las empresas más grandes, con 1,000 trabajadores o más, informaron que sus empleados utilizaron más servicios de salud mental en 2021 comparado con el año anterior, mientras que el 12% de las empresas con al menos 50 trabajadores dijeron que sus trabajadores usaron más los servicios de salud mental.

Thundermist Health Center es un centro de salud calificado a nivel federal que sirve a tres comunidades en Rhode Island. El plan de salud del centro ofrece a los empleados una HMO y una organización de proveedores preferidos, y 227 trabajadores están inscritos.

Cuando llegó la pandemia, el plan de salud redujo los copagos para las visitas de salud conductual de $30 a $0.

“Queríamos alentar a las personas que sintieron estrés o preocupación a obtener ayuda”, dijo Cynthia Farrell, vicepresidenta asociada de recursos humanos de Thundermist.

Una vez que termine la pandemia, si el centro de salud agrega un copago nuevamente, no será más de $15, aseguró.

La pandemia también cambió la forma en que muchas empresas manejan sus programas de bienestar. Más de la mitad de los que tenían al menos 50 trabajadores expandieron estos programas durante la pandemia. ¿El cambio más común? Ampliación de los servicios de asesoramiento online, reportado por el 38% de las empresas con 50 a 199 trabajadores y el 58% de las empresas con 200 o más trabajadores.

Otro cambio popular fue expandir o cambiar los programas de bienestar existentes para satisfacer las necesidades de las personas que trabajan desde casa, según informaron el 17% de las empresas más pequeñas y el 34% de las empresas más grandes que realizaron cambios.

Reforzar los servicios de telemedicina fue una forma popular para que los empleadores facilitaran el acceso a los servicios para los trabajadores, los que pueden haber estado trabajando de forma remota o cuyos médicos, incluidos los profesionales de la salud mental, pueden no haber atendido a los pacientes en persona.

En 2021, el 95% de los empleadores ofrecían al menos algunos servicios de atención médica a través de la telemedicina, comparado con el 85% del año pasado. A menudo se trataba de citas por video, pero un número creciente de empresas permitieron visitas de telemedicina por teléfono u otros modos de comunicación, además de ampliar la cantidad de servicios ofrecidos de esta manera y los tipos de proveedores que pueden utilizarlos.

Aproximadamente 155 millones de personas en los Estados Unidos tienen atención médica patrocinada por el empleador. La pandemia no cambió la proporción de empleadores que ofrecían cobertura a sus trabajadores: se ha mantenido en su mayoría estable en 59% durante la última década. El tamaño importa, sin embargo, y aunque el 99% de las empresas con al menos 200 trabajadores ofrecen beneficios de salud, solo el 56% de aquéllas con menos de 50 trabajadores lo hacen.

En 2021, las primas promedio para cobertura familiar y individual aumentaron un 4%, a $22,221 para familias y $7,739 para cobertura individual. Los trabajadores con cobertura familiar contribuyen con $5,969 a su cobertura, en promedio, mientras que aquéllos con cobertura individual pagan un promedio de $1,299.

El cambio anual de la prima estuvo en línea con el crecimiento de los salarios de los trabajadores del 5% y la inflación del 1,9%. Pero durante los últimos 10 años, los aumentos promedio de las primas han superado sustancialmente los aumentos en los salarios y la inflación.

En promedio, los trabajadores pagan el 17% de la prima por cobertura individual y el 28% de la prima por cobertura familiar, en promedio. El empleador paga el resto.

Los deducibles se han mantenido estables en 2021. El deducible promedio para la cobertura individual fue de $1,669, un 68% más durante la década, pero no muy diferente de los dos años anteriores, cuando el deducible fue de $1,644 en 2020 y $1,655 en 2019.

Ahora, el 85% por ciento de los trabajadores tiene un deducible; hace 10 años, el porcentaje era del 74%.

El gasto en atención médica se ha desacelerado durante la pandemia, ya que las personas retrasan o evitan la atención que no es esencial. La mitad de los grandes empleadores con al menos 200 trabajadores informaron que el uso de la atención médica por parte de los trabajadores fue más o menos lo que esperaban en el trimestre más reciente. Pero casi un tercio dijo que el uso ha estado por debajo de las expectativas, y el 18% dijo que estaba por encima, según la encuesta.

En Thundermist Health Center, menos personas buscaron atención médica el año pasado, por lo que el plan de salud autofinanciado, que paga los reclamos de los empleados directamente en lugar de usar el seguro para ese propósito, cayó por debajo de su gasto esperado, dijo Farrell.

Eso resultó ser una buena noticia para los empleados, cuya contribución a su plan no cambió.

“Este fue el primer año en mucho tiempo que no tuvimos que cambiar nuestras tarifas”, dijo Farrell.

La encuesta se realizó entre enero y julio de 2021. Se publicó en la revista y Â鶹ŮÓÅ también dio a conocer detalles adicionales en su informe completo.

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Diagnosticado con apnea del sueño severa hace 15 años, a Mendoza le habían recetado un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para ayudarlo a respirar mejor. Pero la máquina era ruidosa e incómoda. Después de un mes, dejó de usarla.

A fines de 2019, Mendoza, de 61 años, fue a una emergencia cerca de su hogar en Miami con un dolor de cabeza insoportable. Pensó que era por su hipertensión, una condición a veces relacionada con la apnea obstructiva del sueño.

Pero después de una serie de pruebas, los médicos concluyeron que era la apnea lo que probablemente le estaba causando dolor de cabeza y problemas cardíacos. Le dijeron que necesitaba una nueva máquina CPAP.

Para tener el dispositivo preciso, primero se hizo una prueba de sueño en casa. Pero el neumonólogo de Mendoza ordenó una visita a un laboratorio de sueño nocturno para obtener más datos.

Mendoza llegó al centro del sueño alrededor de las 8 pm una noche a principios de febrero y lo llevaron a una habitación espaciosa con un sofá, un televisor y una cama. Después de ponerse el pijama, un técnico le colocó electrodos en la cabeza y el pecho para rastrear la actividad de su cerebro, corazón, pulmones y músculos mientras dormía.

El técnico le colocó un CPAP con dos pequeñas cánulas para la nariz. A pesar del entorno desconocido y el equipo incómodo, esa noche Mendoza durmió.

Mendoza comenzó a usar el mismo modelo de CPAP, más cómodo, que había usado en el estudio.

“Ahora no ronco. Me siento con más energía. No estoy tan cansado como antes”, dijo.

El nuevo CPAP estaba ayudando a los Mendoza a dormir mejor por la noche… hasta que llegó la factura.

El paciente: José Mendoza, de 61 años, tiene un plan HMO de Humana a través de la empresa constructora donde trabaja como camionero. Tiene un deducible de $5,000 y un desembolso máximo de $6,500 para la atención cubierta por proveedores dentro de la red. Una vez que alcanza su deducible, tiene que pagar un coseguro del 50% por otros cargos facturados. (Nancy Mendoza, que trabaja como trabajadora social, y sus dos hijos adolescentes, están cubiertos por el plan de su empleador).

Servicio médico: un estudio del sueño en el centro especializado de un hospital para determinar el tipo de máscara y los niveles adecuados de flujo de aire y oxígeno necesarios en la CPAP de Mendoza para tratar su apnea obstructiva del sueño severa.

Factura total: $10,322, incluido un cargo ambulatorio de $9,853 por el estudio del sueño y un cargo de $469 para el especialista en sueño que analizó los resultados. La tarifa negociada de Humana para el total fue de $5,419. Mendoza debía la mayor parte de eso: $5,157, incluidos $262 en coseguro y $4,895 para satisfacer su deducible. Humana pagó $262.

Proveedor de servicios: el centro de medicina del sueño del Sistema de Salud de la Universidad de Miami en Bascom Palmer Eye Institute.

Qué se le hizo: un estudio del sueño, que son algo controversiales y se han señalado en el pasado como sobreutilizados.

Según el doctor Vikas Saini, presidente del Instituto Lown, un grupo de expertos que analiza la atención médica de bajo valor, los estudios del sueño están en una zona gris.

“Son increíblemente útiles y necesarios en determinadas circunstancias clínicas”, dijo. “Pero se sabe que se pueden usar en exceso”.

Pero, ¿cuánto debería costar ser monitoreado en casa o en el laboratorio del sueño de un hospital? Esa es la pregunta. La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal ha identificado problemas de facturación para el tipo de estudio del sueño que Mendoza realizó, que generó sobrepagos a Medicare.

El cargo total del Sistema de Salud de la Universidad de Miami fue alto en casi todos los aspectos, pero también lo fue la cantidad que Humana acordó pagar al sistema de salud por el estudio. Y debido a que el limitado plan de salud de Mendoza tiene un deducible de $5,000, está en riesgo de tener que pagar casi la totalidad de esa considerable factura.

Considere el cargo total de la instalación de $ 9,853. El cargo promedio en los Estados Unidos por un estudio del sueño del mismo tipo es un poco más de la mitad de esa cantidad a $ 5,384, según Fair Health, una organización nacional independiente sin fines de lucro que rastrea los cargos del seguro.

Los cargos en el área de Miami están en el extremo superior del rango nacional. Los cargos promedio facturados por estudios similares del sueño en hospitales en Miami oscilan entre $2,646 y $19,334, dijo Weintraub. Entonces, la factura de Mendoza no es tan alta como la más alta de la zona y está un poco por debajo del promedio de Miami.

El plan de Humana de Mendoza acordó pagarle al hospital 5,419 por el estudio del sueño. Eso es casi seis veces lo que Medicare pagaría por el mismo servicio a nivel nacional, $920, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Las aseguradoras privadas generalmente pagan tarifas más altas que Medicare por la atención, pero ese múltiplo es “mucho más alto de lo que pagarían otras aseguradoras”, dijo Jordan Weintraub, vicepresidente de reclamos de WellRithms, una compañía que analiza facturas médicas para compañías autofinanciadas y otras. clientela.

“Los cargos facturados son completamente ficticios”, dijo Weintraub. “Realmente no hay ningún motivo para cobrarlo aparte de que pueden hacerlo”.

Algo revelador: el costo de este tipo de estudio para el Sistema de Salud de la Universidad de Miami fue, promedio, de solo $1,154 en 2019, según el análisis de WellRithms de los datos de informes de costos disponibles públicamente presentados ante los CMS.

Mendoza no paga primas por su plan de salud, pero su cobertura “gratuita” tiene un costo. El deducible de $5,000 y el alto coseguro lo dejan expuesto financieramente si necesita atención médica, como descubrió la familia. El plan de Nancy Mendoza tiene un deducible más bajo, de $1,350, pero su empleador cobra más para cubrir a los cónyuges que tienen cobertura disponible para ellos en sus propios trabajos.

La apnea obstructiva del sueño a menudo no se diagnostica, según coinciden los expertos en medicina del sueño, y los estudios del sueño pueden dar como resultado un diagnóstico que lleve al tratamiento necesario para ayudar a prevenir problemas graves como ataques cardíacos y diabetes.

“Desde esa perspectiva, las pruebas del sueño en realidad están subprescritas”, dijo el doctor Douglas Kirsch, director médico de medicina del sueño en Atrium Health en Charlotte, Carolina del Norte, quien fue presidente de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño.

Después de un fuerte crecimiento de los centros de sueño basados ​​en laboratorios independientes y afiliados a hospitales durante varios años, recientemente ha habido un cambio hacia las pruebas de sueño en el hogar, dijo Charlie Whelan, vicepresidente de consultoría para atención médica en Frost & Sullivan, una investigación y consultoría. firma.

“Todo el campo de la medicina del sueño está profundamente preocupado por un futuro en el que se realicen más pruebas en el hogar, ya que significa menos dinero para los proveedores de pruebas en el centro”, dijo Whelan.

Resolución: Cuando llegó la factura, Nancy Mendoza pensó que debía ser un error. La prueba de sueño en casa de José no les había costado ni un centavo, y nadie había mencionado su responsabilidad financiera por la prueba nocturna en el laboratorio.

Llamó a la oficina de facturación y pidió una factura detallada. No hubo complicaciones, ni anestesia, ni siquiera un médico presente. ¿Por qué era tan caro? Nadie pudo responderle.

Tuvo la clara impresión de que si no pagaban, serían enviados a cobranza. Para evitar arruinar su crédito, acordaron un plan de pago de dos años y recibieron su primera factura a plazos, por $214.87, en abril.

Lisa Worley, vicepresidenta asociada de relaciones con los medios del Sistema de Salud de la Universidad de Miami, dijo en un comunicado que Mendoza “no califica para recibir asistencia financiera porque tiene seguro médico”.

Pero la política de asistencia financiera publicada del sistema de salud establece claramente que la asistencia financiera está disponible para “personas con seguro insuficiente con un saldo restante después de la responsabilidad de terceros de $1000 o más, cuyo ingreso familiar durante los 12 meses anteriores sea igual o inferior al 300% de las pautas federales de pobreza”.

Según una versión menos detallada de la política del hospital incluida en una de sus facturas, los Mendoza cumplen con el umbral de ingresos para la “asistencia proporcionada en una escala móvil”.

En su declaración, Worley se refirió a la prueba del sueño de Mendoza como un “servicio electivo”. El sitio web del sistema de salud dice que “brinda asistencia financiera para emergencias y otros cuidados médicamente necesarios (no electivos)”.

El estudio del sueño de Mendoza era médicamente necesario. El personal del departamento de emergencias lo evaluó y determinó que necesitaba un nuevo CPAP para tratar los problemas médicos graves causados ​​por su apnea obstructiva del sueño. Su neumólogo estuvo de acuerdo, al igual que su aseguradora, que preautorizó el estudio del sueño.

En un comunicado, Humana escribió: “Con los estudios del sueño, puede haber una amplia gama de costos, según la complejidad del caso y el entorno”.

La aseguradora se negó a comentar sobre el caso de Mendoza específicamente, a pesar de que los Mendoza habían dado permiso para discutirlo.

Conclusión: Los Mendoza siguieron las reglas, utilizaron un proveedor dentro de la red y obtuvieron la autorización previa de su compañía de seguros para la prueba.

Desafortunadamente, quedaron atascados entre dos trampas financieras del sistema de atención médica: planes de salud con deducibles altos, que son cada vez más comunes, y facturación altísima.

Con un plan de deducible alto, es fundamental tratar de saber cuánto se debe pagar antes de recibir atención médica que no sea de emergencia. Solicita un presupuesto por escrito; si no puedes obtener uno, intenta buscar un proveedor diferente que te dará un presupuesto.

Y si estás atrapado en una cuenta alta, recuerda que aún puedes negociar con el hospital. Averigua cuál sería un cargo más razonable y solicita que se ajuste tu factura. También pregunta sobre la asistencia de pago del hospital; la mayoría de los hospitales deben ofrecer esta opción por ley (aunque a menudo no facilitan la solicitud).

Si un médico sugiere un estudio del sueño, pregúntale si puedes hacerlo en casa y si realmente es necesario. Y recuerda: no todos los ronquidos son apnea del sueño.

Dan Weissmann, conductor del podcast , colaboró con la versión de audio de esta historia.

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Ellos se unen al club de los estadounidenses con condiciones preexistentes.

¿Qué tipo de plan es mejor para alguien con un problema médico continuo e impredecible? Esa pregunta está apareciendo en los chats de pacientes, y entre las personas que buscan ayuda para adquirir un seguro de salud.

“Estamos escuchando a muchas personas que han tenido COVID y quieren poder lidiar con los efectos a largo plazo que todavía están sufriendo”, dijo Mark Van Arnam, director del North Carolina Navigator Consortium, un grupo de organizaciones que ofrece ayuda gratuita a los residentes del estado que se inscriben para conseguir cobertura médica.

La buena noticia para quienes buscan su propia cobertura es que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) prohíbe a las aseguradoras discriminar a las personas con afecciones médicas o cobrarles más que a los consumidores más saludables.

Los ex pacientes de COVID podrían enfrentar una variedad de efectos físicos o mentales, que incluyen daño pulmonar, problemas cardíacos o neurológicos, ansiedad y depresión. Si bien algunos de estos problemas desaparecerán con el tiempo, otros pueden convertirse en afecciones de larga data.

Por eso, hay que inscribirse y tener seguro ya. En la mayoría de los estados, la inscripción abierta en los planes de ACA termina el 15 de diciembre, aunque en los 14 estados y el Distrito de Columbia que gerencian sus propios mercados cierra más tarde.

Estos son algunos consejos si tuviste COVID y estás buscando un seguro de salud:

Asegúrate de seleccionar un plan calificado por ACA

Puede resultar tentador considerar otros tipos de cobertura, por ejemplo los planes de salud de corto plazo, en sitios web privados. Pero los planes que no son de ACA ofrecen una cobertura menos completa, no cubren muchos servicios, y no son elegibles para recibir subsidios federales para ayudar a pagar las primas.

Estos son factores clave para los pacientes que experimentan problemas médicos después de luchar contra el coronavirus.

Por ejemplo, los planes de corto plazo y de duración limitada son más baratos, pero las aseguradoras que los ofrecen no tienen que aceptar a personas con afecciones preexistentes o, si inscriben a esas personas, los planes no cubren los gastos médicos de los miembros. Muchos planes de corto plazo no cubren beneficios como medicamentos recetados o atención de salud mental.

Otro tipo de plan que no cumple con los requisitos de ACA son los “ministerios compartidos”, en los que los miembros acuerdan pagar las facturas médicas de los demás. Pero dichos pagos no están garantizados y muchos no cubren nada que se considere preexistente.

Compara los planes de ACA disponibles en tu área

Esto puede ayudarte a conseguir un plan que cubre tus necesidades médicas después de haber tenido COVID.

La comparación también permite a los consumidores ajustar la información sobre sus ingresos, que puede haber cambiado con respecto al año pasado, especialmente después de haber estado enfermo, y podría afectar los niveles de subsidios para aquellos que son elegibles para recibir asistencia para comprar un plan.

Según ACA, los están disponibles en una escala móvil para las personas que ganan entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza. Este rango el próximo año es de $12,760 a $ 51,040 para una persona y de $26,200 a $104,800 para una familia de cuatro.

Averigua si tu médico forma parte de la red

Debes conocer a fondo los médicos, especialistas y hospitales de tu plan. Además, consulta el vademecum del plan para ver si los medicamentos recetados que tomas están cubiertos.

Si usas un médico o centro de salud que está fuera de la red, puedes recibir cuentas sorpresa altísimas.

Este subconjunto de pacientes de COVID que informan problemas de salud persistentes puede necesitar ver a una variedad de especialistas, incluidos neumólogos, cardiólogos, neurólogos, reumatólogos y profesionales de salud mental.

“Entonces, ya estás hablando de cinco o seis”, dijo Erika Sward, vicepresidenta asistente de defensa nacional de la Asociación Americana del Pulmón.

Para verificar el estado de la red de proveedores médicos, visita el sitio web cuidadodesalud.gov. Si tu estado no usa esta plataforma federal, habrá un link que te llevará al mercado en tu estado.

Ingresa tu código postal y otra información para comenzar a buscar planes disponibles.

Ajusta la búsqueda usando el botón “agregar proveedores médicos” en cuidadodesalud.gov, o accede al “directorio de proveedores” de cada plan para ver qué médicos y hospitales específicos están incluidos.

Para estar seguro, dijo Sward, llama a cada consultorio para confirmar que el médico que necesitarás ver forme parte de la red de proveedores de tu aseguradora el próximo año.

No solo mires el costo de las primas: los deducibles también son importantes

Los consumidores deben pagar deducibles, un determinado monto, antes que la aseguradora comience a pagar. Puede ser un golpe fuerte al bolsillo, especialmente para aquéllos que necesitan atención de largo plazo, como muchos pacientes que tuvieron COVID.

Los deducibles promedio varían entre los diferentes “niveles” de los planes de ACA, alcanzando los $6,992 para los planes bronce; $4,879 para los planes plata y $ 1,533 para los planes oro, según .

Generalmente, los planes con deducibles más altos tienen primas mensuales más bajas. Pero superar el deducible es un desafío para muchos.

Lo que es mejor para las personas con problemas de salud en curso depende de las circunstancias individuales.

“Equilibrar los deducibles y las primas es una consideración realmente importante para los consumidores”, dijo Laurie Whitsel, vicepresidenta de investigación y traducción de pólizas de la Asociación Americana del Corazón.

Los consumidores también deben sopesar los gastos de bolsillo que pueden llegar a tener si necesitan atención recurrente.

Aunque ACA impone un límite anual para este gasto, los usuarios frecuentes de servicios de salud pueden descubrir que los planes que inicialmente parecen menos costosos, basándose ​​únicamente en la prima o el deducible, pueden costar más una vez que se consideran todos los factores de desembolso personal.

Finalmente, las aseguradoras en algunos mercados están promocionando planes sin deducible.

En lugar de un deducible anual, estas pólizas tienen montos de copago o coseguro más altos cada vez que un paciente ve a un médico, se hace una prueba o se somete a una cirugía.

Estos pueden oscilar entre $50 y más de $1,000, según la visita, la prueba o atención proporcionada. Aún así, para algunos servicios costosos, esos pagos pueden ser menos que pagar un deducible.

El corridor de seguros John Dodd, de Columbus, Ohio, dijo que estos planes atraen a algunas personas que no quieren tener que desembolsar miles de dólares en pagos de deducibles antes de que su seguro cubra la mayor parte de los costos médicos.

Aun así, advirtió que muchos de los planes sin deducible tienen lo que puede ser un gasto de bolsillo considerable (cientos o incluso miles de dólares) para medicamentos recetados de marca. Algo que los pacientes que tienen problemas médicos como consecuencia de COVID pueden necesitar con más frecuencia.

Lee la letra pequeña, porque hay otros costos

Si bien los planes pueden promocionar primas similares, sus estructuras diferentes podrían afectar la cantidad que un consumidor desembolsará en copagos fijos en dólares o coseguro porcentual para ver a un médico, recoger una receta, hacerse un análisis de sangre o pasar la noche en el hospital. Esto es, nuevamente, algo en lo que los transportistas de larga distancia deben enfocarse.

Estos detalles se detallan en el “resumen de beneficios” del plan, un documento obligatorio según la ACA, que se puede encontrar en healthcare.gov o en los sitios web de las aseguradoras.

Aún así, los planes ACA limitan cuánto debe pagar un consumidor de su bolsillo durante el año. El próximo año, el máximo es $ 8.550 para un plan individual o $ 17.100 para un plan familiar.

Pide ayuda

Si bien servicios como el programa de navegación de Van Arman han experimentado fuertes recortes presupuestarios durante los últimos años, los consumidores allí y en muchos estados todavía tienen acceso a ayuda en línea o telefónica. Cuidadodesalud.gov tiene un botón para “buscar ayuda local” que puede derivar a las personas a navegadores, asistentes y agentes, en base a su código postal.

Finalmente, aquellos afectados por COVID que no cumplan con la fecha límite de inscripción abierta pueden solicitar una extensión bajo las reglas que permiten la inscripción especial para emergencias o desastres.

“No es una garantía y hay que llamar al centro de llamadas y solicitarlo”, dijo Karen Pollitz, investigadora principal de Â鶹ŮÓÅ.

Aún así, agregó, es mejor registrarse antes del 15 de diciembre.

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