Perder ese respaldo 鈥攅specialmente en medio de una crisis de salud鈥 puede ser aterrador. Por eso, existen requisitos federales poco conocidos que, se supone, protegen a las personas con cobertura de Medicare Advantage, operada por aseguradoras privadas, cuando las disputas contractuales hacen que los proveedores de salud y las aseguradoras se separen.
Pero documentos gubernamentales obtenidos por 麻豆女优 Health News muestran que la agencia que supervisa Medicare Advantage no se esfuerza por hacer cumplir normas vigentes desde hace tiempo para garantizar que unos 35 millones de afiliados puedan, primero que nada, acceder a sus médicos.
En respuesta a una solicitud de información pública (Freedom of Information Act) que cubre la última década, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) entregaron cartas enviadas a solo cinco aseguradoras entre 2016 y 2022, después de que siete de sus planes no cumplieran . Estas fallas podrían, en algunos casos, afectar la atención de los pacientes.
Según las cartas, los funcionarios de la agencia señalaron que algunos planes no contaban con suficientes médicos de atención primaria, especialistas u hospitales. Y advirtieron que el incumplimiento de esos requisitos podría resultar en la suspensión de la promoción e inscripción de nuevos afiliados, multas o incluso el cierre del plan.
Los CMS no explicaron por qué encontraron tan pocos planes con infracciones en la red durante esos 10 años. “El número de infracciones identificadas refleja los resultados de revisiones específicas, no de una auditoría completa de todos los planes en todos los años”, dijo Catherine Howden, vocera de los CMS.
Funcionarios en estados con infracciones de la red en planes Advantage afirman que los CMS no los notificaron, incluidos los directores del Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP), que ayuda a las personas a navegar Medicare y que cuenta con financiación gubernamental.
“Me cuesta creer que solo siete planes de Medicare Advantage hayan violado las reglas de la red”, dijo David Lipschutz, codirector del Centro de Defensa de Medicare (Center for Medicare Advocacy), una organización sin fines de lucro. “Frecuentemente escuchamos de personas 鈥攕obre todo en zonas rurales鈥 que deben recorrer largas distancias para encontrar proveedores contratados”.
Medicare Advantage es una alternativa cada vez más popular al programa de Medicare tradicional, administrado por el gobierno, que cubre a personas mayores de 65 años y algunas personas con discapacidades. De los 63 millones de estadounidenses elegibles para unirse a planes Advantage en lugar de Medicare tradicional, el 54% lo hizo este año.
Estos planes usualmente ofrecen costos más bajos de bolsillo y beneficios adicionales, como cobertura para la vista, servicios dentales y auditivos, pero por lo general requieren que sus afiliados utilicen redes específicas de doctores, hospitales y otros proveedores. El año pasado, el gobierno federal pagó unos $494.000 millones a los planes Advantage por la atención a sus afiliados.
En comparación, Medicare tradicional no tiene red y es aceptado por casi todos los doctores y hospitales del país.
Es habitual que haya conflictos entre planes de Medicare Advantage y los doctores, hospitales y otros proveedores que atienden a sus afiliados. Solo este año, al menos 38 sistemas hospitalarios en 23 estados dejaron de trabajar con unos 11 planes Advantage, al no llegar a un acuerdo sobre pagos y otros temas, según una revisión de comunicados de prensa y reportes periodísticos. En los últimos tres años, las rupturas entre planes Advantage y sistemas de salud aumentaron un 66%, según FTI Consulting, una consultora que monitorea estos conflictos.
Después de marzo, los afiliados de Medicare Advantage por lo general hasta el próximo período de inscripción abierta, que está en curso y se extiende hasta el 7 de diciembre, para cobertura que comienza a partir del 1 de enero. Pero los hospitales, doctores, farmacias y otros proveedores de salud pueden salir de los planes en cualquier momento.
Cuando se produce una separación entre proveedores y aseguradoras, los afiliados pueden perder el acceso a sus doctores de confianza o a sus hospitales preferidos a mitad de año. En respuesta, los CMS a veces ofrecen a los afiliados de Advantage una opción poco conocida: un “período especial de inscripción” (SEP), para cambiar de plan o pasar a Medicare tradicional a mitad de año.
Cómo deciden los CMS quién califica para un SEP es un misterio incluso para reguladores estatales experimentados y senadores que supervisan los programas federales de salud. El senador Ron Wyden, demócrata de Oregon y miembro del Comité de Finanzas del Senado, y el senador Mark Warner, demócrata de Virginia, citaron reportes previos de 麻豆女优 Health News sobre Medicare Advantage en una carta del 30 de octubre donde solicitaron una explicación a Mehmet Oz, el administrador de los CMS.
“A pesar del impacto significativo de los SEP sobre los afiliados y el mercado, el proceso para determinar quién califica es opaco, dejando a los afiliados y a los reguladores estatales en la oscuridad”, escribieron.
“Los adultos mayores merecen saber que su plan de Medicare no los va a abandonar a mitad de año”, dijo Wyden a 麻豆女优 Health News.
“Ayúdennos”
Oz habló ante representantes de aseguradoras de Medicare Advantage el 15 de octubre en una conferencia organizada por Better Medicare Alliance, un grupo del sector privado, y las animó a ayudar a los CMS a combatir el fraude en el programa.
“Sean nuestro sistema de alerta temprana”, les dijo. “Dígannos qué problemas están viendo. Ayúdennos a encontrar mejores formas de abordarlos”.
Al terminar, se sentó junto a Mary Beth Donahue, presidenta y directora ejecutiva del grupo, y posó para fotos.
En seis cartas obtenidas por 麻豆女优 Health News, funcionarios de CMS informaron a cinco aseguradoras que las violaciones en el desempeño de sus redes podrían afectar el acceso de los afiliados a la atención médica. Cinco cartas enumeraban la cantidad o los tipos de especialistas o centros médicos ausentes en sus redes. En tres casos, los CMS señalaron que los planes podrían haber solicitado excepciones a las normas, pero no lo hicieron. En una carta, los CMS solicitaron que se permitiera a los afiliados recibir atención fuera de la red sin costo adicional. Cuatro cartas exigían pasos concretos para resolver las deficiencias, como presentar evidencia de que se habían agregado más médicos a las redes.
Tres cartas requerían un “plan de acción correctiva”, establecían plazos para solucionar los problemas y advertían que no cumplir podría resultar en la suspensión de inscripciones y promoción, multas o cierre del plan. Las otras tres cartas eran “avisos de incumplimiento”, que instaban a las aseguradoras a cumplir con los requisitos legales.
Aunque los CMS consideran estas cartas como el primer paso en su proceso de supervisión, la agencia no ofreció información sobre si las infracciones se resolvieron ni si derivaron en sanciones.
La Comisión Asesora de Pagos de Medicare (Medicare Payment Advisory Commission), un grupo creado por el Congreso para supervisar el programa, señaló en un que “CMS tiene la autoridad para imponer sanciones intermedias o multas por incumplimiento de los estándares del desempeño adecuado de la red, pero nunca lo ha hecho”.
Una de las cartas sobre estas infracciones se envió en noviembre de 2020 a Vitality Health Plan of California. Eso ocurrió después de que cinco hospitales y 13 residencias de adultos mayores en un condado y cuatro hospitales en otro condado salieran de su red, según la carta firmada por Timothy Roe, entonces director de la División de Cumplimiento, Supervisión y Promoción de los CMS. Dos meses antes de enviar esa carta, los CMS concedieron a los afiliados del plan Vitality un período especial de inscripción.
Los beneficiarios agradecieron esa oportunidad, según Marcelo Espiritu, director del Programa de Asesoría y Defensa del Seguro de Salud en el condado de Santa Clara, California. Pero Espiritu no sabía en ese momento que la escasa red de Vitality violaba los requisitos de CMS, que, según Roe, “ponía en riesgo la salud de los beneficiarios de Vitality”.
“Al no tener suficientes proveedores en la red, es muy probable que los beneficiarios no reciban los servicios necesarios de forma oportuna, o que no los reciban en absoluto”, escribió Roe.
Esa es información que los pacientes necesitan saber, dijo Espiritu.
“La gente no recibiría los beneficios prometidos, habría demoras en la atención y mucha frustración al tratar de encontrar un nuevo plan”, señaló. “Sin duda que alertaríamos a las personas sobre ese plan y lo eliminaríamos de nuestro material”.
Representantes de Commonwealth Care Alliance, que adquirió Vitality en 2022, no respondieron a solicitudes de comentarios.
Mínimos de la red
La ley federal exige que los planes de Medicare Advantage incluyan en sus redes un mínimo de 29 tipos de proveedores de salud y 14 tipos de centros médicos, que los beneficiarios puedan visitar dentro de ciertas distancias y tiempos de traslado. Las normas, que varían según la población y densidad de cada condado, también establecen cuánto tiempo debe esperar un paciente para una cita médica. La agencia revisa el cumplimiento cada tres años, o más seguido si recibe quejas.
Las redes pueden variar considerablemente incluso dentro de un mismo condado, porque los requisitos mínimos se aplican a la aseguradora, no a cada plan que ofrece, según un . Una aseguradora puede ofrecer la misma red a afiliados de varios planes en uno o más condados, o crear una red distinta para cada plan.
En el condado de Maricopa, Arizona, investigadores de 麻豆女优 encontraron que, en 2022, UnitedHealthcare ofrecía 12 planes con 12 redes diferentes. Según el plan, los clientes de la aseguradora tenían acceso a entre el 37% y el 61% de los médicos disponibles para los afiliados de Medicare tradicional en esa zona.
A principios de 2016, los CMS permitieron que 900 personas afiliadas a un plan Advantage en Illinois, operado por Harmony 鈥攗na subsidiaria de WellCare en ese momento鈥 se salieran del plan después de que Christie Clinic, un gran centro médico, dejara la red. El plan de WellCare siguió funcionando sin la clínica. Pero en junio de 2016, los CMS informaron al plan, en una de las cartas obtenidas por 麻豆女优 Health News, que la pérdida de Christie Clinic implicaba que la red restante ya no cumplía con los requisitos federales.
Fue “un cambio significativo en la red con un impacto considerable para los beneficiarios”, decía la carta.
Claudia Lennhoff dijo que su grupo no supo de la carta en ese momento. Lennhoff es directora ejecutiva de , un servicio gubernamental de asesoría sobre Medicare que ayudó a los afiliados de WellCare.
“No divulgar esa información es una traición a la confianza”, dijo Lennhoff. “Podría llevar a alguien a tomar una decisión que le perjudique o de la que luego se arrepienta profundamente”.
Centene Corp. compró WellCare en 2020, y representantes de la empresa, con sede en St. Louis, declinaron comentar sobre hechos ocurridos antes de esa adquisición.
Los CMS enviaron dos cartas por infracciones a Provider Partners Health Plan de Ohio, en 2019 y 2022. El Departamento de Seguros de Ohio no estaba al tanto, según su vocero Todd Walker quien dijo que tampoco se notificó al Programa de Información sobre Seguros de Salud para Personas Mayores del estado, un servicio gratuito de asesoría.
En 2021, los CMS también enviaron una carta de infracción a Liberty Advantage, de Carolina del Norte. Pero no informó sobre esta carta al del estado, dijo su directora, Melinda Munden.
Representantes de Liberty no respondieron a solicitudes de comentarios.
Los CMS enviaron una carta en 2016 a CareSource sobre deficiencias en la red de algunos de sus planes Advantage vendidos en Kentucky e Indiana. La agencia pidió a la empresa corregir los problemas, incluyendo reembolsar a cualquier afiliado que hubiera recibido facturas por servicios de doctores fuera de la red.
“En respuesta a las infracciones de 2016, implementamos de inmediato un Plan de Acción Correctiva, que incluyó una revisión exhaustiva de nuestra red de proveedores para asegurar que se cumplieran los estándares de desempeño adecuado”, dijo Vicki McDonald, vocera de CareSource. “Los CMS aprobaron nuestro plan y no fue necesaria ninguna otra acción”.
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El programa está diseñado para eliminar servicios considerados innecesarios o de “bajo valor” y representa una expansión federal del proceso llamado autorización previa, una práctica impopular que exige a los pacientes o a los médicos la aprobación del seguro antes de realizar ciertos procedimientos y exámenes médicos, o de escribir recetas.
Afectará a beneficiarios de Medicare, así como a los médicos y hospitales que los atienden, en Arizona, Ohio, Oklahoma, Nueva Jersey, Texas y Washington, a partir del 1 de enero y hasta 2031.
La medida ha generado preocupación entre políticos y expertos en políticas públicas. La versión tradicional de Medicare 鈥攓ue cubre a personas de 65 años en adelante y a algunas personas con discapacidades鈥 ha evitado en general el uso de la autorización previa.
Sin embargo, las aseguradoras privadas la usan ampliamente, en especial en el mercado de Medicare Advantage.
El momento del anuncio también sorprendió: el programa piloto , pocos días después de que la administración Trump presentara una iniciativa voluntaria para que las aseguradoras privadas redujeran el uso de autorizaciones previas, práctica que, según Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés), provoca “retrasos significativos” en la atención.
“Esto debilita la confianza del público en el sistema de salud”, dijo Oz a los medios. “Es algo que no podemos tolerar en esta administración”.
Pero algunos críticos, como Vinay Rathi, médico e investigador de políticas públicas en la Universidad Estatal de Ohio, acusan al gobierno de Trump de enviar mensajes contradictorios.
Por un lado, dijo Rathi, el gobierno quiere imitar estrategias del sector privado para reducir costos. “Por el otro, los regaña públicamente”.
“Es hipócrita decir una cosa y luego lo contrario”, dijo Suzan DelBene, legisladora demócrata de Washington. “Es muy preocupante”.
Pacientes, médicos y otros legisladores también han criticado lo que consideran tácticas para retrasar o negar atención médica, lo que puede causar daños irreparables o incluso la muerte.
“Las compañías de seguros tienen como mantra recibir el dinero de los pacientes y luego hacer todo lo posible para no entregárselo a quienes brindan la atención”, señaló Greg Murphy, legislador republicano de Carolina del Norte y urólogo. “Eso sucede en todas las juntas directivas de las aseguradoras”.
Las aseguradoras han defendido durante años que la autorización previa reduce el fraude, el gasto innecesario y posibles daños. La indignación pública por la negación de coberturas dominó los titulares en diciembre, cuando el asesinato del CEO de UnitedHealthcare hizo que muchos consideraran al presunto asesino como un héroe popular.
Y el rechazo público es generalizado: casi tres de cada cuatro personas por 麻豆女优 dijeron que la autorización previa era un problema “grave”.
Por su parte, Oz afirmó en su conferencia de prensa de junio que la “violencia en las calles” llevó a la administración Trump a abordar la reforma de las autorizaciones previas en el sector privado.
Aún así, el gobierno está ampliando su uso en Medicare. Un vocero de los CMS, Alexx Pons, dijo que ambas iniciativas “tienen el mismo objetivo: proteger a los pacientes y a los fondos de Medicare”.
Preguntas sin respuesta
El , llamado WISeR 鈥攕iglas de Reducción de Servicios Inadecuados y Despilfarro鈥 evaluará el uso de un algoritmo de IA para tomar decisiones de autorización previa en algunos servicios de Medicare, como sustitutos de piel y tejidos, implantes de estimuladores eléctricos de nervios y artroscopías de rodilla.
El gobierno federal sostiene que estos procedimientos son particularmente vulnerables al “fraude, despilfarro y abuso”, y que la autorización previa podría contener su uso excesivo.
Podrían agregarse más procedimientos a la lista. Sin embargo, los servicios de hospitalización, atención de emergencia o aquellos cuya demora represente un riesgo considerable para el paciente no estarán sujetos al modelo de IA, según el anuncio federal.
Aunque el uso de inteligencia artificial en seguros de salud no es nuevo, Medicare ha tardado en adoptar herramientas del sector privado. Hasta ahora, solo ha utilizado la autorización previa de forma limitada, a través de contratistas que no tienen incentivos para negar servicios. Pero expertos que han estudiado el plan creen que el plan piloto federal podría cambiar esa dinámica.
Pons afirmó a 麻豆女优 Health News que ninguna solicitud de Medicare será rechazada sin antes ser revisada por “un profesional clínico calificado” y que los proveedores “tienen prohibido recibir pagos vinculados a tasas de negación”.
Sin embargo, el anuncio federal señala que los proveedores recibirán “un porcentaje de los ahorros generados por evitar atención innecesaria o inadecuada como resultado de sus revisiones”.
“Los acuerdos de ahorros compartidos implican que los proveedores se beneficien financieramente cuando se brinda menos atención médica”, y crea una estructura que puede incentivar la negación de atención médicamente necesaria, dijo Jennifer Brackeen, directora de asuntos gubernamentales de la Asociación de Hospitales del Estado de Washington.
Pero según médicos y expertos en políticas de salud, ese no es el único problema.
Rathi señaló que el plan “no está completamente desarrollado” y se basa en criterios “ambiguos y subjetivos”. El modelo, explicó, depende en última instancia de que los contratistas evalúen sus propios resultados, lo cual podría comprometer la validez de las conclusiones.
“No estoy seguro de que sepan, siquiera, cómo van a determinar si esto está ayudando o perjudicando a los pacientes”, dijo.
Pons aseguró que el uso de IA en este piloto estará “sujeto a supervisión estricta para garantizar transparencia, rendición de cuentas y cumplimiento con las normas de Medicare y la protección de los pacientes”.
“Los CMS siguen comprometidos con garantizar que las herramientas automatizadas apoyen 鈥攜 no reemplacen鈥 decisiones clínicas sólidas”, dijo.
Los expertos coinciden en que, en teoría, la inteligencia artificial podría agilizar un proceso que se caracteriza por retrasos y negaciones que afectan la salud de los pacientes. Las aseguradoras argumentan que la IA elimina errores y sesgos humanos, y reduce costos al sistema de salud. También insisten en que son personas, no algoritmos, quienes revisan las decisiones finales sobre cobertura.
Pero algunas investigaciones cuestionan que eso ocurra realmente.
“Creo que también hay ambigüedad sobre qué significa exactamente 鈥榬evisión humana significativa’”, señaló Amy Killelea, profesora investigadora en el Centro de Reformas del Seguro de Salud de la Universidad de Georgetown.
Un informe de 2023 reveló que, durante un período de dos meses, médicos de Cigna dedicaron en promedio 1,2 segundos para revisar cada solicitud de pago.
Justine Sessions, vocera de Cigna, dijo a 麻豆女优 Health News que la compañía no utiliza inteligencia artificial para negar atención o reclamos. La investigación de ProPublica, explicó, se refería a “un proceso simple, impulsado por software, que ayudó a acelerar pagos a médicos para pruebas y tratamientos comunes y de bajo costo. No está impulsado por IA” y “no se utilizó para autorizaciones previas”, agregó Sessions.
Sin embargo, demandas legales colectivas presentadas contra grandes aseguradoras alegan que sus modelos de IA fallan al considerar las necesidades individuales de los pacientes y contradicen las recomendaciones médicas, obligando a algunas personas a asumir el costo de su atención.
realizada en febrero por la American Medical Association reveló que el 61% de los médicos cree que la IA está “aumentando las negaciones de autorización previa, agravando daños evitables a los pacientes y generando un despilfarro innecesario ahora y en el futuro”.
Chris Bond, vocero de AHIP, el grupo que representa a las aseguradoras, dijo a 麻豆女优 Health News que la organización está “totalmente enfocada” en cumplir los compromisos asumidos con el gobierno. Entre ellos, reducir el alcance de la autorización previa y garantizar que las comunicaciones con los pacientes sobre negaciones y apelaciones sean fáciles de entender.
“Es un programa piloto”
El programa piloto de Medicare pone en evidencia las preocupaciones sobre la autorización previa, y agrega nuevas inquietudes.
Si bien las aseguradoras privadas han sido poco transparentes sobre cómo utilizan la IA y hasta qué punto aplican la autorización previa, investigadoras en políticas públicas creen que estos algoritmos suelen programarse para negar automáticamente la atención costosa.
“Cuanto más caro es el servicio, más probable es que se niegue”, afirmó Jennifer Oliva, profesora de la Facultad de Derecho Maurer de la Universidad de Indiana-Bloomington, experta en regulación de IA y cobertura médica.
En un , Oliva explicó que cuando un paciente tiene una expectativa de vida limitada, las aseguradoras tienden a apoyarse en el algoritmo. A medida que pasa el tiempo y el paciente o su médico apelan la negación, aumentan las probabilidades de que esa persona fallezca antes de que el seguro cubra el tratamiento. Cuanto más largo es el proceso de apelación, menos probable es que la aseguradora tenga que pagar, dijo.
“Lo primero que hacen es dificultar al máximo el acceso a servicios de alto costo”, aseguró.
Dado el crecimiento previsto del uso de IA en seguros de salud, los algoritmos de las aseguradoras representan “un punto ciego en la regulación” que exige mayor supervisión, dijo Carmel Shachar, directora del Centro de Innovación en Derecho y Políticas de Salud de la Facultad de Derecho de Harvard.
Según Shachar, el programa WISeR es “un paso interesante” para asegurarse de que los fondos de Medicare se utilicen en atención de calidad; pero la falta de detalles hace difícil saber si realmente funcionará.
Los políticos también se hacen esas preguntas.
“驴Cómo se va a probar este sistema? 驴Cómo van a asegurarse de que funciona y no está negando atención o generando más rechazos?”, preguntó DelBene, quien junto a otros demócratas exigiendo respuestas sobre el programa de IA.
Pero no solo los demócratas están preocupados.
Murphy, copresidente del Caucus de Médicos Republicanos de la Cámara de Representantes, reconoció que muchos médicos temen que el programa piloto WISeR interfiera con la práctica médica si el algoritmo niega tratamientos recomendados por profesionales.
Mientras tanto, miembros de ambos partidos en la Cámara de Representantes apoyaron recientemente una propuesta de , demócrata de Florida, para bloquear el financiamiento del piloto en el presupuesto del Departamento de Salud y Servicios Humanos para el año fiscal 2026.
La IA llegó para quedarse en el sistema de salud, dijo Murphy, pero aún está por verse si el piloto WISeR ahorrará dinero a Medicare o empeorará los problemas ya existentes por la autorización previa.
“Es un programa piloto, y estoy dispuesto a ver qué ocurre con esto”, agregó Murphy, “pero siempre, siempre me inclinaré por confiar en que los médicos saben lo que es mejor para sus pacientes”.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=2096422&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Estos médicos, enfermeros y trabajadores sociales se están desplegando en las calles de Los Ángeles para ofrecer atención médica y servicios sociales a las personas sin hogar: soldados de un nuevo modelo de negocio que está arraigándose en comunidades de toda California.
Su estrategia: construir confianza con las personas sin hogar para darles medicinas dondequiera que estén鈥 y ganar dinero haciéndolo.
“La mayor población de personas sin hogar en este país está aquí en el sur de California”, dijo Sachin Jain, ex funcionario de salud de la administración Obama que es CEO de SCAN Group, que dirige un plan de Medicare Advantage que cubre a unas 300,000 personas en California, Arizona, Nevada, Texas y Nuevo México.
“El segmento de más rápido crecimiento de personas que experimentan la falta de vivienda son en realidad los adultos mayores”, dijo. “Dije, ‘Tenemos que hacer algo al respecto'”.
La organización de Jain Healthcare in Action, un grupo médico que envía a los practicantes a las calles de California exclusivamente para atender a personas sin hogar. Ha crecido rápidamente, estableciendo operaciones en 17 comunidades, incluyendo Long Beach, West Hollywood y el condado de San Bernardino.
Desde su lanzamiento, Healthcare in Action ha atendido a unos 6,700 pacientes sin techo y ha realizado aproximadamente 77,000 diagnósticos, desde esquizofrenia hasta diabetes. Ha puesto a unas 300 personas en viviendas permanentes o temporales.
En la mayor parte del país, la medicina de calle o callejera se practica como una labor caritativa, dirigida a servir a una población de pacientes compleja que ha sido desatendida por la medicina tradicional, dicen sus defensores.
Llevando vidas nómades y caóticas, las personas sin hogar sufren desproporcionadamente de afecciones mentales, adicciones y enfermedades crónicas, y a menudo no tienen seguro médico o si lo tienen no lo usan.
Eso hace que diseñar un negocio alrededor de atenderlos sea un riesgo, dicen ejecutivos de seguros y economistas de la salud.
“Es realmente innovador y emprendedor tomar toda esta energía y coraje para tratar de mejorar las cosas para una población a la que generalmente se ignora”, dijo Mark Duggan, profesor de economía en la Universidad de Stanford que se especializa en política de falta de vivienda y Medicaid. “Los incentivos financieros importan muchísimo en la atención médica. Son todo”.
Se estima que 181,000 personas en California en 2023, aproximadamente el 30% del total nacional. El número de personas viviendo en la calle, más de dos tercios del total del estado, aumentó 6.9% con respecto al año anterior.
A los líderes estatales, incluido el gobernador demócrata Gavin Newsom, contra la creciente crisis de salud pública y política, a pesar de reunir recursos sin precedentes de los contribuyentes.
“Tenemos un gran problema entre manos, y tenemos muchos planes de salud y municipios diciendo, ‘Te necesitamos'”, dijo Jain.
En las calles
Una mañana nublada de abril, en Long Beach, Daniel Speller manejaba su furgoneta médica móvil entre las tiendas de campaña y lonas que llenaban las calles residenciales, buscando a un par de pacientes sin hogar. Speller, que es asistente médico de Healthcare in Action, dijo que estaba particularmente preocupado por las heridas gravemente infectadas que habían desarrollado en sus extremidades después de usar la droga callejera xilazina, un tranquilizante para animales que a menudo se mezcla con fentanilo.
“Estas heridas están en todas partes. Es realmente malo”, dijo Speller. Si las infecciones avanzan, pueden requerir amputaciones de dedos, pies o brazos.
“Hombre, ésta todavía está muy profunda”, dijo Speller mientras despegaba los jeans de la pierna hinchada de Robert Smith, de 66 años.
Después de limpiar y vendar la pierna de Smith, Speller le preguntó si necesitaba algo más. “Perdí mis cupones de alimentos”, respondió Smith.
En menos de una hora, el equipo de trabajadores sociales y enfermeros de Speller habían llamado a un Uber para llevar a Smith a una oficina estatal, donde recibió una nueva tarjeta CalFresh.
Después, Speller dobló hacia una calle lateral llena de más tiendas de campaña y autos convertidos en refugios. Nick Destry Anderson, de 46 años, estaba durmiendo en la acera y necesitaba con urgencia que le curaran su herida.
“Tenía tanto miedo. Antes de conocerlos pensé que iba a perder mi pierna”, dijo Anderson, haciendo un gesto mientras Speller rociaba su pierna con un aerosol antibiótico. “Estas personas salvaron mi vida”.
Anderson dijo que se sentía mareado, así que Speller pidió a otro miembro del equipo que usara la tarjeta de crédito de la empresa para comprarle una hamburguesa con queso y una Sprite.
Muchas personas sin hogar languidecen en las calles, tan arraigadas en crisis de salud mental o adicciones que no les importa mucho ver a un médico o tomar su medicación. Las enfermedades crónicas empeoran. Las heridas se infectan. Las personas sufren sobredosis o mueren por afecciones tratables.
Parte de la medicina callejera consiste en vendar heridas infectadas, administrar inyecciones de antipsicóticos y tratar enfermedades crónicas. Los proveedores de la calle a menudo reparten parafernalia de drogas como agujas limpias y pipas de vidrio para prevenir que se compartan y prevenir infecciones. Quizás más importante, estos trabajadores construyen confianza.
Que los pacientes sin hogar s conecten con médicos y enfermeros de atención primaria, que los visitan en las calles, en los parques o dondequiera que estén, puede prevenir visitas frecuentes y costosas a salas de emergencia y hospitalizaciones, potencialmente ahorrando dinero a las aseguradoras y a los contribuyentes, argumenta Jain.
Aunque los refugios y la vivienda son escasos, el objetivo de Healthcare in Action es lograr que los pacientes estén lo suficientemente saludables como para vivir vidas estables e independientes, dijo.
Pero eso es más fácil decirlo que hacerlo. En West Hollywood esa semana de abril, Isabelle Peng, coordinadora clínica de Healthcare in Action, encontró a Lisa Vernon, una mujer sin hogar, desplomada en su silla de ruedas en una parada de autobús concurrida. Vernon es una habitual del cercano Centro Médico Cedars-Sinai, dijeron Peng y su colega, David Wong.
Cuando Peng y Wong intentaron examinar su pierna hinchada, Vernon les gritó y rechazó la ayuda. “隆Los antibióticos no van a salvar mi vida!”, gritó Vernon mientras un ratón corría hacia las migajas de patatas fritas que estaban a sus pies.
Pasaron a su siguiente paciente, un hombre que estaban rastreando con un dispositivo GPS que a veces colocan en las pertenencias de las personas sin hogar. El uso de los dispositivos es voluntario. Funcionan mejor que los teléfonos móviles porque es menos probable que la policía los confisque durante redadas de campamentos, o que se los roben.
“Nuestros pacientes realmente cambian mucho de ubicación, así que esto nos ayuda a encontrarlos cuando tenemos que darles medicación o hacer seguimiento”, dijo Wong. “Ya hemos desarrollado un vínculo con estos pacientes y ellos quieren que los veamos”.
Aumento de ingresos
Los equipos de medicina de calle están en demanda, en gran parte debido a la creciente frustración pública con la falta de vivienda. Por ejemplo, La ciudad de West Hollywood otorgó a Healthcare in Action un contrato de tres años que paga $47,000 al mes. La organización sin fines de lucro también puede facturar por sus servicios a Medi-Cal, el programa de Medicaid de California.
Mari Cantwell, que se desempeñó como directora del Medicaid de California desde 2015 hasta principios de 2020, dijo que los reembolsos de Medicaid por sí solos no son suficientes para financiar a los proveedores de medicina de calle. Para seguir siendo viables, dijo, deben dar pasos financieros creativos, como hace Healthcare in Action.
“Medicaid nunca va a pagar altos márgenes, así que tienes que pensar en cómo sostener las cosas”, dijo.
Healthcare in Action generó unos $2 millones en ingresos en su primer año, $6 millones en 2022 y $15,4 millones en 2023, según Michael Plumb, director financiero de SCAN Group.
Healthcare in Action y el plan de seguro Medicare Advantage de SCAN generan ingresos sirviendo a pacientes sin hogar de múltiples maneras:
- Ambos están aprovechando miles de millones de dólares en fondos de Medicaid que los estados y el gobierno federal están gastando para tratar a personas sin hogar y para proporcionar como asistencia de vivienda y alimentos. Por ejemplo, Healthcare in Action ha recibido $3,8 millones de la iniciativa de Medicaid de Newsom de $12 mil millones llamada CalAIM, que le permite contratar trabajadores sociales, médicos y proveedores para los equipos de medicina callejera, según el estado. También contrata con aseguradoras de salud, incluidas L.A. Care y Molina Healthcare en el sur de California, para identificar viviendas para pacientes sin hogar, negociar con propietarios, y proporcionar ayuda financiera como cubrir depósitos de seguridad.
- Healthcare in Action recibe donaciones caritativas de algunos hospitales y aseguradoras, incluidas CalOptima en el condado de Orange y su propio plan Medicare Advantage, SCAN Health Plan.
- Healthcare in Action se asocia con ciudades y hospitales para proporcionar tratamiento y servicios. En 2022, inició un contrato con Cedars-Sinai para atender a pacientes que deambulan fuera del hospital.
- También inscribe a pacientes sin hogar elegibles en SCAN Health Plan porque muchas personas mayores de bajos ingresos califican tanto para la cobertura de Medicaid como para Medicare. El plan tuvo ingresos de $4,9 mil millones en 2023, frente a los $3,5 mil millones de 2021.
“Ha habido un ajuste de mercado increíble, desafortunadamente”, dijo Jain. “No puedes caminar o conducir por una calle en Los Ángeles, ya sea rica o pobre, y no encontrarte con este problema”.
Jim Withers, quien acuñó el término “medicina de calle” hace décadas y atiende a personas sin hogar en Pittsburgh, dio la bienvenida a la entrada de más proveedores dada la enorme necesidad. Pero advirtió sobre un modelo con motivos financieros.
“Me preocupa la corporativización de la medicina de calle y el capitalismo invadiendo lo que hemos estado construyendo, en gran parte como una misión de justicia social fuera del sistema tradicional de atención médica”, dijo. “Pero nadie posee las calles, y tenemos que encontrar la manera de trabajar juntos”.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1883992&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>“Escuché al agente de seguros y, básicamente, hizo publicidad de Medicare Advantage”, dijo Timmins. El agente describió la cobertura menos costosa y más amplia que ofrecen los planes, financiados en gran parte por el gobierno, pero administrados por compañías de seguros privadas.
Para Timmins, que ahora tiene 76 años, lo más lógico desde el punto de vista económico era inscribirse. Y su decisión le resultó muy bien, durante un tiempo.
Luego, hace tres años, notó que tenía una lesión en el lóbulo de la oreja derecha.
“Tengo antecedentes familiares de melanoma. Así que me lo tomé en serio”, dijo Timmins sobre la lesión, que más tarde los médicos diagnosticaron como melanoma maligno. “Empezó a crecer y a ser bastante dolorosa”.
Timmins descubrió entonces que su inscripción en un plan Premera Blue Cross Medicare Advantage significaba una red limitada de médicos y la necesidad potencial de aprobación previa, o autorización previa, de la aseguradora antes de recibir atención.
La experiencia, explicó, hizo más difícil recibir atención médica y ahora quiere volver a Medicare tradicional, administrado por el gobierno.
Pero no puede. Y no es el único.
“Tengo muy poco control sobre mi atención médica”, afirmó, y ahora aconseja a sus amigos que no se inscriban en los planes privados. “Creo que las personas no entienden en qué consiste Medicare Advantage”.
La afiliación a los planes Medicare Advantage ha crecido sustancialmente en las últimas décadas, atrayendo a más de la mitad de las personas que cumplen los requisitos, principalmente mayores de 65 años, con primas de bajo costo y ventajas, como seguro dental y oftalmológico. Y a medida que la cifra de pacientes en los planes privados de Medicare se ha disparado hasta alcanzar los 30,8 millones de personas, también lo ha hecho la preocupación por las agresivas tácticas de venta de las aseguradoras y sus engañosas afirmaciones sobre la cobertura.
Los afiliados, como Timmins, que se inscriben cuando están sanos pueden verse atrapados a medida que envejecen y enferman.
“Es una de esas cosas que pueden gustar al principio, por sus primas bajas o nulas y porque reciben un par de prestaciones adicionales: de visión, dentales, etc.”, explicó Christine Huberty, especialista en prestaciones de la Greater Wisconsin Agency on Aging Resources.
“Pero cuando realmente necesitan utilizarlo para cuestiones más importantes”, añadió Huberty, “entonces se dan se dan cuenta de que, ‘Oh no, esto no me va a ayudar en absoluto'”.
Medicare paga a las aseguradoras privadas una cantidad fija por cada inscrito en Medicare Advantage y, en muchos casos, también abona primas, que las aseguradoras pueden utilizar para ofrecer prestaciones suplementarias. Huberty señaló que esas prestaciones adicionales funcionan como incentivo para “conseguir que la persona se afilie al plan”, pero que luego los planes “restringen el acceso a muchos servicios y la cobertura de cosas más importantes”.
David Meyers, profesor de servicios, políticas y prácticas de salud en la Facultad de Salud Pública de la Universidad Brown, analizó una década de inscripciones en Medicare Advantage y descubrió que , rurales y urbanos, abandonaban su contrato al cabo de cinco años. La mayoría de esos afiliados cambiaron a otro plan Medicare Advantage en lugar de al Medicare tradicional.
En el estudio, Meyers y sus coautores reflexionan sobre el hecho de que cambiar de plan podría ser un signo positivo en un mercado libre, pero también podría indicar un “descontento no medido” con Medicare Advantage.
“El problema es que una vez que uno entra en Medicare Advantage, si tiene un par de enfermedades crónicas y quiere dejarlo, aunque no satisfaga sus necesidades, es posible que no pueda volver a Medicare tradicional”, explicó Meyers.
Medicare tradicional puede ser demasiado caro para los beneficiarios que vuelven de Medicare Advantage, añadió. En Medicare tradicional, los afiliados pagan una prima mensual y, luego de alcanzar un deducible, en la mayoría de los casos deben abonar el 20% del costo de cada servicio o artículo no hospitalario que utilicen. Y, según Meyers, no hay límite en la cantidad que un afiliado puede tener que pagar como parte de ese 20% de coseguro si acaba utilizando muchos servicios.
Para limitar lo que gastan de su bolsillo, los afiliados a Medicare tradicional suelen contratar un seguro complementario, como la cobertura del empleador o una póliza privada Medigap. Si tienen bajos ingresos, Medicaid puede proporcionarles esa cobertura complementaria.
Pero, según Meyers, hay una trampa. Mientras que los beneficiarios que se inscribieron primero en Medicare tradicional tienen garantizado el acceso a una póliza Medigap sin precios basados en su historial médico, las aseguradoras Medigap pueden denegar la cobertura a los beneficiarios que vengan de planes Medicare Advantage o basar sus precios en la cobertura médica.
Sólo cuatro estados 鈥擟onnecticut, Maine, Massachusetts y Nueva York鈥 prohíben a las aseguradoras denegar una póliza Medigap si el afiliado padece enfermedades preexistentes como diabetes o cardiopatías.
Paul Ginsburg es un ex miembro de la Medicare Payment Advisory Commission, también conocida como MedPAC. Se trata de una agencia del poder legislativo que asesora al Congreso sobre el programa Medicare. Ginsberg aseguró que la incapacidad de los inscritos para cambiar fácilmente entre Medicare Advantage y Medicare tradicional durante los períodos de inscripción abierta es “un problema real de nuestro sistema; no debería ser así”.
El gobierno federal ofrece cada año períodos de inscripción específicos para cambiar de plan. Durante el de inscripción abierta de Medicare, del 15 de octubre al 7 de diciembre, los afiliados pueden cambiar sus planes privados por Medicare tradicional, administrado por el gobierno.
Los afiliados a Medicare Advantage también pueden cambiar de plan o pasarse a Medicare tradicional durante otra ventana de inscripción abierta, .
“Hay muchas personas que dicen: ‘Me encantaría volver, pero ya no puedo contratar Medigap, o tendré que pagar mucho más'”, explicó Ginsburg, que ahora es profesor de políticas de salud en la Universidad del Sur de California.
Timmins es una de esas personas. Este veterinario jubilado vive en una comunidad rural de la isla de Whidbey, al norte de Seattle. Es un paisaje agreste e idílico y un lugar popular para casas de fin de semana, el senderismo y las artes. Pero también es un poco remoto.
Aunque suele ser más difícil encontrar médicos en las zonas rurales, Timmins cree que su plan de Premera Blue Cross complicó aún más la atención médica, sobre todo la dificultad para encontrar especialistas y acudir a a las citas.
Casi la mitad de los directorios de los planes Medicare Advantage contenían información inexacta sobre los proveedores disponibles, . A partir de 2024, los planes Medicare Advantage nuevos, o en expansión, con las expectativas federales en materia de redes o sus solicitudes podrían ser denegadas.
Amanda Lansford, vocera de Premera Blue Cross, declinó hacer comentarios sobre el caso de Timmins. Dijo que el plan cumple con los requisitos federales de una red adecuada, así como el tiempo de viaje y las normas de distancia “para asegurar que los miembros no experimenten obstáculos cuando buscan atención”.
Medicare tradicional permite a los beneficiarios acudir a de Estados Unidos, y en la mayoría de los casos no necesitan aprobación para obtener servicios.
Timmins, que acaba de terminar la inmunoterapia, afirmó que no cree que le aprobaran una póliza Medigap, “por mi problema de salud”. Y si consiguiera una, dijo Timmins, probablemente sería demasiado cara.
Por ahora, aseguró, se queda con su plan Medicare Advantage.
“Me estoy volviendo mayor. Van a pasarme más cosas”.
También existe la posibilidad, concluyó Timmins, de que su cáncer reaparezca: “Soy muy consciente de mi mortalidad”.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1795700&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Funcionarios de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) le han pedido a las personas mayores y a otros miembros de la comunidad que sean detectives contra el fraude, denunciando tácticas de venta engañosas al 800-MEDICARE, la línea de información las 24 horas de la agencia.
Entre los productos sospechosos se encuentran las tarjetas postales diseñadas para que parezcan del gobierno y los anuncios de televisión con famosos que prometen prestaciones y tarifas bajas que sólo están disponibles para algunas personas en ciertos condados.
Las , vigentes desde el 30 de septiembre, describen lo que las aseguradoras pueden decir en anuncios y otros materiales promocionales, y durante el proceso de inscripción.
Las campañas publicitarias de las aseguradoras se lanzan cada otoño, cuando los adultos mayores pueden comprar pólizas que comienzan el 1 de enero. Las personas con cobertura tradicional de Medicare pueden añadir o cambiar un plan de medicamentos recetados o inscribirse en un plan Medicare Advantage, que combina cobertura médica y de fármacos.
Aunque los planes privados Advantage ofrecen prestaciones adicionales no disponibles en el Medicare tradicional, algunos servicios requieren autorización previa y los beneficiarios están limitados a una red de proveedores de salud que puede cambiar en cualquier momento.
Los beneficiarios de Medicare tradicional pueden acudir a cualquier proveedor. La temporada de inscripción abierta termina el 7 de diciembre.
Los planes Medicare Advantage que cruzan alguna línea no son la única razón para estar atentos a los fraudes comerciales. La información precisa del plan puede ayudar a evitar trampas en la inscripción.
Aunque, en general, las aseguradoras y los profesionales que abogan por las personas mayores han acogido con satisfacción las nuevas normas de veracidad en la publicidad, que se cumplan es el gran reto.
Esperar que los beneficiarios controlen los argumentos de venta de las aseguradoras es pedir demasiado, afirmó Semanthie Brooks, trabajadora social y defensora de los adultos mayores en el noreste de Ohio. Lleva casi dos décadas ayudando a beneficiarios de Medicare a analizar sus opciones. “No creo que los afiliados deban hacer de policías”, dijo.
Elegir un plan de Medicare Advantage puede ser abrumador. En Ohio, por ejemplo, hay 224 y 21 planes de medicamentos para elegir que entrarán en vigencia el año que viene. La elegibilidad y las prestaciones varían según los condados.
“Los CMS deberían estudiar cómo educar a las personas para que cuando oigan hablar de las servicios en televisión, entiendan que se trata de un anuncio promocional y no necesariamente de una prestación que podrían utilizar”, señaló Brooks. “Si no se dan cuenta de que estos anuncios pueden ser fraudulentos, entonces no sabrán que deben denunciarlos”.
La agencia confía en los beneficiarios para ayudar a mejorar los servicios, declaró por escrito a 麻豆女优 Health News Meena Seshamani, directora de Medicare en los CMS. “Las voces de las personas a las que servimos hacen que nuestros programas sean más fuertes”, dijo.
Las quejas de los beneficiarios motivaron la intervención del gobierno. “Es por eso que, después de escuchar a nuestra comunidad, tomamos nuevas medidas para proteger a las personas con Medicare del marketing confuso y potencialmente engañoso”, agregó.
Aunque alrededor de 31 millones de los 65 millones de personas con Medicare están inscritas en Medicare Advantage, esta gran cantidad de personas podría no ser suficiente para controlar el tsunami de publicidad en la televisión, la radio, Internet y el papel que llega a los buzones.
El año pasado hubo más de 9,500 anuncios diarios durante el período de comercialización de planes de nueve semanas, según un . Más del 94% de los anuncios televisivos estaban patrocinados por aseguradoras, brokers y empresas de marketing, frente a sólo un 3% del gobierno federal que promocionaba el programa tradicional de Medicare.
Según los investigadores, durante una hora del noticiero de Cleveland en diciembre, los telespectadores vieron nueve anuncios de Advantage.
Por primera vez, los CMS pidieron este año a las compañías de seguros y de marketing que les presentaran sus anuncios televisivos de Medicare Advantage, para asegurarse de que cumplían las nuevas normas.
Entre el 1 de mayo y el 30 de septiembre, los funcionarios revisaron 1,700 anuncios, y rechazaron más de 300 por considerarlos engañosos, según informes de la prensa. También se rechazaron otros 192 anuncios, de un total de 250, de empresas de marketing. La agencia no reveló si se analizaron otros medios.
Las nuevas restricciones se aplican también a los vendedores, ya sea en un anuncio, en material escrito o en una conversación cara a cara.
Según una norma nueva e importante, el vendedor debe explicar en qué se diferencia el nuevo plan del actual seguro médico de una persona antes de que se pueda realizar cualquier cambio.
Esa información podría haber ayudado a una mujer de Indiana que perdió la cobertura de sus medicamentos recetados, que le cuestan más de $2,000 al mes, indicó Shawn Swindell, supervisor de voluntarios del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud para 12 condados del centro-este del estado.
Un representante inscribió a la mujer en un plan de Medicare Advantage sin decirle que no incluía cobertura de medicamentos porque el plan está dirigido a veteranos que pueden obtener esa cobertura a través del Departamento de Asuntos de Veteranos en lugar de Medicare. La mujer no es veterana, añadió Swindell.
En Nueva York, el Centro de Derechos de Medicare recibió una queja de un hombre que solo quería inscribirse para obtener una tarjeta de débito prepagada para comprar productos farmacéuticos no recetados, contó Emily Whicheloe, directora de educación de la organización. No sabía que el vendedor lo inscribiría en un nuevo plan de Medicare Advantage que ofrecía la tarjeta. Whicheloe reparó el error pidiendo a los CMS que permitieran al hombre volver a su plan Advantage anterior.
Las tarjetas de débito forman parte de la vertiginosa gama de ventajas adicionales no médicas que ofrecen los planes Medicare Advantage, junto con el transporte a las citas médicas, las comidas a domicilio y el dinero para servicios públicos, comestibles e incluso artículos para mascotas. El año pasado, los planes ofrecieron un promedio de 23 prestaciones adicionales, según los CMS. Sin embargo, algunas aseguradoras han comunicado a la agencia que sólo un pequeño porcentaje de pacientes las utiliza, aunque el uso real no se reporta.
Este mes, los CMS propusieron normas adicionales sobre Advantage para 2025, incluida una que obligaría a las aseguradoras a informar a sus afiliados sobre los servicios disponibles que aún no hayan utilizado. Los recordatorios “garantizarán que la gran inversión federal de dinero de los contribuyentes en estos beneficios llegue realmente a los beneficiarios y no se utilice principalmente como una estratagema de marketing”, según señalan las autoridades en una .
Por lo general, los afiliados a Medicare Advantage permanecen vinculados a sus planes durante todo el año, salvo raras excepciones, como el traslado fuera del área de servicio o la quiebra del plan.
Pero hace dos años, los CMS agregaron una vía de escape: las personas pueden abandonar un plan al que se han afiliado basándose en información engañosa o inexacta, o si descubren que las prestaciones prometidas no existen o no pueden ver a sus proveedores. Esta excepción también se aplica cuando representantes del plan, sin escrúpulos, ocultan información e inscriben a personas en una póliza Advantage sin su consentimiento.
Otra nueva norma, que debería evitar que las inscripciones salgan mal, prohíbe a los planes promocionar prestaciones que no están disponibles en el lugar donde vive el potencial afiliado. Las promesas vacías se han convertido en una fuente creciente de quejas de los clientes del Programa de Información sobre Seguros de Salud para Mayores de Louisiana, según Vicki Dufrene, su directora estatal. “Iban a tener todas estas opciones y estos extras, y cuando llega el momento, no tienen ni opciones ni extras, pero el vendedor siguió adelante y les inscribió en el plan”.
Así que esperamos ver más cláusulas de exención de responsabilidad en anuncios y correos como esta carta no solicitada que un plan Aetna Medicare Advantage envió a una mujer de Nueva York: “Las características y la disponibilidad del plan pueden variar según el área de servicio”, dice una advertencia incluida en letra chica. “El formulario y/o la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento”, continúa, refiriéndose a la lista de medicamentos cubiertos. “Recibirá un aviso cuando sea necesario”.
Sin embargo, las normas siguen permitiendo a las aseguradoras presumir de sus calificaciones de los CMS 鈥攃inco estrellas es la máxima鈥, aunque estas no reflejen el rendimiento del plan mencionado en un anuncio o mostrado en el para encontrar planes de Medicare.
“No hay forma de que los consumidores sepan con qué exactitud la calificación por estrellas refleja el diseño específico del plan, la red de proveedores concreta o cualquier otro aspecto específico de una póliza en su condado”, afirmó Laura Skopec, investigadora del Urban Institute y reciente sobre el sistema de calificación.
Y como los datos de las calificaciones pueden tener más de un año de antigüedad y los planes cambian cada año, las publicadas este año no se aplican a los planes de 2024 que ni siquiera han empezado, a pesar de las afirmaciones en sentido contrario.
Cómo detectar argumentos de venta engañosos de Medicare Advantage y planes de medicamentos (y qué hacer al respecto)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid tienen nuevas reglas que toman medidas enérgicas contra la publicidad y promoción engañosas o inexactas de Medicare Advantage y los planes de medicamentos. Hay que tener cuidado con los avisos que:
- Los beneficios sugeridos están disponibles para todos los que se registren cuando solo algunas personas califican.
- Menciona los beneficios que no están disponibles en el área de servicio donde se anuncian.
- Utiliza superlativos como “la mayoría” o “mejor”, a menos que estos datos estén respaldados por datos del año actual o anterior.
- Reclama ahorros poco realistas, como $9,600 en ahorros en medicamentos, que se aplican sólo en circunstancias excepcionales.
- Habla de cobertura sin nombrar el plan.
- Muestra el nombre oficial de Medicare, la tarjeta de membresía o el logotipo sin la aprobación de los CMS.
- Contacta al miembro de un plan Advantage o de medicamentos sobre otros productos sin autorización.
- Finge ser del programa Medicare administrado por el gobierno, que no realiza llamadas de ventas no solicitadas a los beneficiarios.
Si crees que una empresa está violando las nuevas reglas, comuníquese con CMS al 800-MEDICARE, su línea directa de información las 24 horas. Si cree que eligió un plan basándose en información inexacta y desea cambiar de plan, comuníquese con CMS o con su Programa estatal de asistencia sobre seguros médicos: o al 877-839-2675. Para obtener más información sobre cómo protegerse de las infracciones de marketing, visite .
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1781410&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Es el momento de la para los 65 millones de estadounidenses cubiertos por el programa federal de salud para adultos mayores y para algunas personas que viven con capacidades especiales.
Desde el 15 de octubre y hasta el 7 de diciembre, los afiliados al programa tradicional o a los planes de Medicare Advantage, que ofrecen aseguradoras privadas, pueden cambiar su cobertura. (Los nuevos beneficiarios pueden inscribirse unos meses antes o después de su cumpleaños 65, más allá de la inscripción oficial).
Y 2024 llegará con algunos cambios, incluido un límite de costo de bolsillo más bajo para algunos pacientes que toman medicamentos costosos.
Expertos dicen que siempre es buena idea que los beneficiarios analicen su cobertura actual porque los planes de salud y medicamentos pueden haber realizado cambios, incluso en las farmacias o proveedores médicos en sus redes, y en el costo de las remedios.
“El consejo es verificar, verificar y volver a verificar”, dijo , consultora de California Health Advocates, un programa sin fines de lucro de defensa de Medicare.
Pero entender estos cambios o lo nuevo puede ser complicado. Lo siguiente son algunas cosas a tener en cuenta.
Conoce los conceptos básicos: Medicare vs Medicare Advantage
Las personas con Medicare tradicional pueden consultar a cualquier médico u hospital participante (y la mayoría participa), mientras que aquellos con Medicare Advantage deben seleccionar de una lista específica de proveedores (una red) exclusiva de ese plan. Algunos planes Advantage ofrecen una red más amplia que otros. Siempre verifica si los médicos, hospitales y farmacias que prefieres siguen siendo parte de tu plan.
Debido a que el Medicare tradicional no cubre recetas, sus miembros también deberían considerar inscribirse en la Parte D, el , que tiene una prima (lo que pagas por mes) separada.
Por el contrario, la mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos, pero asegúrate antes de inscribirte porque algunos no la incluyen. Estos planes privados reciben mucha publicidad, a menudo promocionando que ofrecen “extras” que no están disponibles en el Medicare tradicional, como cobertura dental o de la vista. Pero siempre lee la letra chica, para ver si imponen restricciones a estos beneficios.
Las personas de 65 años o más que se inscriban por primera vez en el Medicare tradicional pueden comprar una , que cubre muchos costos de bolsillo, como deducibles y copagos, que pueden ser sustanciales. Generalmente, los beneficiarios tienen un período de seis meses después de inscribirse en la de Medicare para comprar una póliza Medigap.
Por lo tanto, volver de Medicare Advantage a Medicare tradicional durante la inscripción abierta puede generar problemas para quienes quieran comprar una póliza Medigap complementaria. Esto se debe a que, con , las aseguradoras privadas que ofrecen planes Medigap pueden rechazar a los solicitantes con problemas de salud, aumentar las primas o limitar la cobertura de afecciones preexistentes.
Algunos estados ofrecen a los beneficiarios de que pueden cambiar de plan Medigap sin responder preguntas de salud, aunque las reglas varían.
Para hacer todo esto más confuso, hay un segundo período de inscripción abierta cada año, pero es solo para aquellos con planes Medicare Advantage. Pueden cambiar de plan o volver al Medicare tradicional, del 1 de enero al 31 de marzo.
La cobertura de medicamentos ha cambiado, para mejor
Los beneficiarios que se inscribieron en un plan de medicamentos de la Parte D, o que obtienen cobertura de medicamentos a través de su plan Medicare Advantage saben que hay muchos copagos y deducibles. Pero en 2024, para quienes necesitan muchos medicamentos costosos, algunos de estos gastos desaparecerán.
La Ley de Reducción de la Inflación del presidente Joe Biden impone un nuevo límite anual a los costos de bolsillo de los medicamentos para los beneficiarios de Medicare.
“Esa política ayudará a las personas que tienen medicamentos muy costosos para enfermedades como cáncer, artritis reumatoide y hepatitis”, dijo Tricia Neuman, vicepresidenta senior y directora del programa de políticas de Medicare de 麻豆女优.
El límite ayudará enormemente a los beneficiarios que caen en el nivel de cobertura “catastrófica” de Medicare: aproximadamente , según 麻豆女优.
Así es como funciona: el límite se activa después que los pacientes y sus planes de medicamentos gasten alrededor de $8,000 combinados en fármacos. 麻豆女优 estima que, para muchos pacientes, eso significa alrededor de .
Algunas personas podrían alcanzar el límite en un solo mes, dados los altos precios de muchos medicamentos para enfermedades graves. Después de alcanzar el límite, los beneficiarios no tienen que pagar nada de su bolsillo por sus medicamentos ese año, lo que potencialmente les permitirá ahorrar miles de dólares al año.
Es importante saber que este nuevo límite no se aplicará a los medicamentos que se administran a los pacientes, generalmente en los consultorios médicos, como muchas quimioterapias para el cáncer. Esos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare, que paga las visitas al médico y otros servicios ambulatorios.
El próximo año, Medicare también para que algunos beneficiarios de bajos ingresos califiquen para una cobertura de medicamentos de prima baja o nula sin deducibles y con copagos más bajos, según el Medicare Rights Center.
Las aseguradoras que ofrecen planes Parte D y Advantage también podrían haber realizado otros cambios en la cobertura de medicamentos, dijo Burns.
Los beneficiarios deben consultar el formulario de su plan, la lista de medicamentos cubiertos y cuánto deben pagar por los medicamentos. Hay que asegurarse de anotar si las recetas requieren un copago, que es una cantidad fija en dólares, o un coseguro, que es un porcentaje del costo del medicamento. Generalmente, los copagos significan costos de bolsillo más bajos que el coseguro, dijo Burns.
Hay ayuda disponible
En muchas partes del país, los consumidores pueden elegir entre más de 40 planes Medicare Advantage. Eso puede resultar abrumador.
El de Medicare proporciona detalles sobre los planes de medicamentos Advantage y Parte D disponibles por código postal. Permite a los usuarios profundizar en detalles sobre beneficios y costos y la red de proveedores de salud de cada plan.
Se supone que las aseguradoras deben mantener actualizados sus directorios de proveedores. Pero expertos dicen que los afiliados deben consultar directamente con los médicos y hospitales que prefieran para confirmar que participan en cualquier plan Advantage determinado.
Las personas preocupadas deben “verificar si su farmacia es una farmacia ‘preferida’ y si está dentro de la red” bajo su plan Advantage o Parte D, dijo Neuman. “Puede haber una diferencia significativa en el gasto de bolsillo entre una farmacia y otra, incluso en el mismo plan”, dijo.
Para obtener una imagen más completa de los costos estimados de los medicamentos, los beneficiarios de Medicare deben consultar sus recetas, las dosis y sus farmacias, dijo Emily Whicheloe, directora de educación del .
“Para las personas con necesidades específicas de medicamentos, también es una buena idea comunicarse con el plan y preguntar si cubrirán el medicamento el proximo año.
Se puede obtener ayuda adicional con la inscripción de forma gratuita a través del (SHIP), que opera en todos los estados.
Los beneficiarios también pueden hacer preguntas a través de una línea directa gratuita administrada por Medicare: 1-800-633-4227 o 1-800-MEDICARE.
Los corredores de seguros también pueden ayudar, pero con una salvedad. “Trabajar con un corredor puede ser bueno para ese toque personalizado, pero es posible que no represente a todos los planes en el estado”, dijo Whicheloe.
Y hay que evitar a los vendedores por teléfono, dijo Burns. Además de los anuncios televisivos y por correo, las llamadas que promocionan planes privados bombardean a los beneficiarios de Medicare.
“Simplemente cuelga”, dijo Burns.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1764765&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>, con sede en Huntington Beach, y , con sede en Orange, tienen planes dirigidos a los asiático-americanos, con beneficios adicionales que incluyen cobertura para tratamientos y medicinas orientales tradicionales como la acupuntura y el masaje tui na. Alignment también tiene una oferta dirigida a los latinos, mientras que , con sede en Long Beach, tiene un producto dirigido a la comunidad LGBTQ+. Las tres los han estado lanzando desde 2020.
Si bien muchos proveedores de Medicare Advantage se dirigen a varias comunidades en sus publicidades, este trío de empresas parece ser uno de los primeros en la nación en crear planes con redes de proveedores y beneficios diseñados para cohortes culturales específicas.
Medicare Advantage suele ser más económico que Medicare tradicional, pero generalmente requiere que los pacientes utilicen proveedores dentro de la red.
“Esto se ajusta mejor a mí”, dijo Tam Pham, de 78 años, vietnamita-americano de Westminster, California y miembro de Clever Care. Hablando con 麻豆女优 Health News a través de un intérprete, dijo que aprecia los beneficios dentales y de suplementos herbales incluidos en su plan, y especialmente el acceso a un médico que habla vietnamita.
“Siempre puedo recibir ayuda cuando llamo, sin necesidad de un intérprete”, afirmó.
Los defensores de estos nuevos planes con foco cultural dicen que pueden ofrecer no solo proveedores de confianza que comprenden el contexto único de sus pacientes y hablan su idioma, sino también productos y servicios especiales diseñados para sus necesidades. Los asiático-americanos pueden querer cobertura para tratamientos orientales tradicionales, mientras que los pacientes LGBTQ+ pueden estar especialmente preocupados por la prevención o el manejo del VIH, por ejemplo.
Los investigadores de políticas de salud señalan que Medicare Advantage tiende a ser lucrativo para las aseguradoras, pero puede ser tener resultados mixtos para los pacientes, que a menudo tienen una elección limitada de proveedores. Dicen piensan que estos planes enfocados no necesariamente resolverían ese problema. De hecho, algunos se preocupan de que este enfoque pueda terminar siendo un nuevo vector de discriminación.
“Es extraño pensar en comercializar y beneficiarse de las identidades raciales y étnicas de las personas”, dijo Naomi Zewde, profesora asistente en la Escuela de Salud Pública de Fielding de la UCLA. “Deberíamos hacerlo con cuidado y proceder con precaución, para no ser explotadores”.
Sin embargo, hay suficiente evidencia de que los pacientes pueden beneficiarse de una atención dirigida a su raza, etnia u orientación sexual.
Un estudio de noviembre de 2020 que incluyó casi 118,000 encuestas de pacientes, publicado en JAMA Network Open, resaltó la necesidad de una conexión entre el médico y el paciente, encontrando que los pacientes con la misma ascendencia racial o étnica que sus médicos tienen de calificar a estos últimos de manera positiva.
Una encuesta de 2022 realizada a 11,500 personas de todo el mundo por la compañía farmacéutica Sanofi mostró una persistente desconfianza en los sistemas de atención médica entre grupos marginados, como las minorías étnicas, las personas LGBTQ+ y las personas que viven con capacidades diferentes.
Clever Care, fundada por el ejecutivo de salud coreano-americano Myong Lee, tenía como objetivo desde el principio crear planes de Medicare Advantage para comunidades asiáticas desatendidas, según Peter Winston, vicepresidente senior y gerente general de desarrollo comunitario y de proveedores de la empresa. “Cuando comenzamos las inscripciones, nos dimos cuenta de que no existe un ‘asiático’ único, sino que hay coreanos, chinos, vietnamitas, filipinos y japoneses”, agregó Winston.
La compañía tiene líneas de atención al cliente por idioma y brinda a los miembros flexibilidad en cómo y dónde gastar sus asignaciones para beneficios, como por ejemplo en programas de acondicionamiento físico.
Winston dijo que el plan comenzó con 500 miembros en enero de 2021 y ahora tiene 14,000 (aún muy pequeño en comparación con los planes convencionales). El beneficio de suplementos herbales varía según el plan, pero se ofrecen más de 200 productos tradicionalmente utilizados por clientes asiáticos, con una cobertura de hasta varios cientos de dólares por trimestre.
Sachin Jain, médico y CEO de SCAN Group, dijo que su plan LGBTQ+ atiende a 600 miembros.
“Este es un grupo de personas que, durante gran parte de sus vidas, vivió en las sombras”, agregó Jain. “Tenemos la oportunidad, como empresa, de ayudarlos, de proporcionarles un conjunto especial de beneficios que aborden necesidades no satisfechas”.
SCAN también ha enfrentado problemas de prejuicio, con algunos de sus empleados posteando comentarios racistas y un proveedor de larga data negándose a participar en el plan, según relató Jain.
Por su parte, Alignment Health ofrece un plan dirigido a asiático-americanos en seis condados de California, con beneficios como servicios tradicionales de bienestar, una asignación de comestibles para tiendas asiáticas, transporte médico no urgente e incluso cuidado de mascotas en caso de que un miembro tenga un procedimiento hospitalario o una emergencia y necesite estar fuera de casa.
Alignment también tiene una oferta dirigida a los latinos, llamada el Único, en partes de Arizona, Nevada, Texas, Florida y California. El producto de California, un HMO que es una marca junto con Rite Aid, está disponible en seis condados. En Florida y Nevada el plan se denomina “de necesidades especiales”, para beneficiarios de Medicare que también califican para Medicaid. Todos ofrecen una red de proveedores que hablan español.
Todd Macaluso, director de desarrollo de Alignment, se negó a compartir números específicos, pero dijo que la membresía en California en Harmony, su plan adaptado para asiático-americanos, y el Único ha crecido un 80% año tras año desde 2021.
Los esfuerzos de marketing de Alignment, que incluyen visitas a lugares donde los posibles miembros pueden comprar o socializar, van más allá de simplemente inscribir clientes, dijo Macaluso.
“Estar presente allí significa que podemos ver lo que funciona, lo que se necesita y desarrollarlo. La población elegible para Medicare en Fresno es muy diferente de la de Ventura”.
“Es importante tener materiales en el mismo idioma, así como identificar al consumidor que llama, y guiarlo adecuadamente”, dijo Macaluso.
de Better Medicare Alliance, una organización sin fines de lucro fundada por aseguradoras de salud, muestran que, en general, afroamericanos, latinos y asiáticos tienen más probabilidades que los beneficiarios blancos no hispanos de elegir planes de Medicare Advantage. (Los latinos pueden ser de cualquier raza o combinación de razas).
Sin embargo, no está claro en qué medida esto se traducirá en el crecimiento de redes enfocadas: los esfuerzos de marketing de las grandes aseguradoras de Medicare Advantage a menudo se dirigen a cohortes raciales o étnicas específicas, pero los planes no suelen incluir beneficios especiales para esos grupos.
Utibe Essien, profesor asistente de medicina en la UCLA, señaló la histórica desatención a la comunidad negra y que la escasez de médicos negros podría dificultar la creación de una oferta dirigida para esa población. Del mismo modo, muchas partes del país no tienen una concentración lo suficientemente alta de grupos específicos como para respaldar una red enfocada.
Sin embargo, las tres empresas son optimistas sobre la expansión entre grupos que no siempre han sido tratados de manera adecuada por el sistema de atención médica. “Si los tratas con respeto y les brindas atención de la manera que esperan, vendrán”, dijo Winston.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1760503&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Sin embargo, funcionarios federales dicen que están aumentando las quejas de personas mayores engañadas para que compren pólizas sin su consentimiento, o atraídas por información cuestionable, que pueden no cubrir sus medicamentos ni incluir a sus médicos.
En respuesta, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han amenazado con penalizar a las compañías de seguros privadas que venden planes de medicamentos y Medicare Advantage (MA), si ellas o los agentes que trabajan en su nombre engañan a los consumidores.
La agencia también ha revisado las reglas que facilitan a los beneficiarios abandonar planes en los que no se inscribieron, o salir de aquéllos en los que fueron inscriptos a través de engaños, solo para descubrir que los beneficios prometidos no existían, o que no podían ver a sus proveedores.
Los problemas son especialmente frecuentes durante el período de inscripción abierta de Medicare, que comenzó el 15 de octubre y se extiende hasta el 7 de diciembre. Una trampa común comienza con una llamada telefónica como la que recibió Linda Heimer, de Iowa, en octubre. Heimer no contesta el teléfono a menos que su identificador de llamadas muestre un número que reconoce, pero esta llamada mostró el número del hospital donde trabaja su médico.
La persona al teléfono dijo que necesitaba el número de Medicare de Heimer para asegurarse de que fuera correcto para la nueva tarjeta que recibiría. Cuando Heimer vaciló, la mujer dijo: “No estamos pidiendo un número de seguro social o números de banco ni nada por el estilo. Esto está bien”.
“Todavía no puedo creerlo, pero le di mi número de tarjeta”, dijo Heimer. Luego, la persona que llamó le hizo preguntas sobre su historial médico y se ofreció a enviarle una prueba de saliva “absolutamente gratis”. Fue entonces cuando Heimer empezó a sospechar y colgó. Se comunicó con la línea de ayuda 1-800-MEDICARE para obtener un nuevo número de Medicare, y llamó a la Línea de ayuda de la red AARP Fraud Watch Network y a la Comisión Federal de Comercio.
Pero más tarde esa mañana, el teléfono volvió a sonar y esta vez el identificador de llamadas mostró un número que coincidía con la línea de ayuda gratuita de Medicare. Cuando respondió, reconoció la voz de la misma mujer.
“No eres de Medicare”, le dijo Heimer.
“Sí, sí, sí, somos”, insistió la mujer. Heimer colgó de nuevo.
Han pasado solo dos semanas desde que Heimer reveló su número de Medicare a una extraña y, hasta ahora, nada ha salido mal. Pero, con ese número, los estafadores podrían facturar a Medicare por servicios y suministros médicos que los beneficiarios nunca reciben, y podrían inscribir a personas mayores en un plan Medicare Advantage o de medicamentos sin su conocimiento.
En California, los informes de prácticas de venta engañosas de Medicare Advantage y planes de medicamentos han sido las principales quejas ante la Senior Medicare Patrol del estado durante los últimos dos años, dijo Sandy Morales, administradora de casos del grupo. La patrulla es un programa financiado por el gobierno federal que ayuda a las personas mayores a desentrañar problemas con sus seguros.
A nivel nacional, la Senior Medicare Patrol ha enviado a los CMS y al Inpector General de Salud y Servicios Sociales 74% más casos para su Investigación en los primeros nueve meses de este año que en todo 2020, dijo Rebecca Kinney, directora de la Oficina de Administración para la Vida Comunitaria del Consejo de Información y Asesoramiento sobre Atención Médica del departamento de salud, que supervisa las patrullas. Dijo que espera que lleguen más quejas durante el período de inscripción abierta de Medicare.
Y en octubre, funcionarios de los CMS advirtieron a las compañías de seguros privadas que venden Medicare Advantage y planes de medicamentos que los requisitos federales prohíben las prácticas de venta engañosas.
Kathryn Coleman, directora del Grupo de Administración de Contratos de Planes de Salud y Medicamentos de Medicare de los CMS, dijo en un memorando a las aseguradoras que la agencia está preocupada por los anuncios que promueven ampliamente los beneficios del plan Advantage que están disponibles solo en un área limitada o para un número restringido de beneficiarios.
Los CMS también han recibido quejas sobre información de ventas que podrían interpretarse como provenientes del gobierno, y tácticas de presión para lograr que las personas mayores se inscriban, señaló.
Coleman recordó a las empresas que son “responsables de sus materiales y actividades de marketing, incluido el marketing realizado en nombre de un plan de MA por los representantes de ventas”. Las empresas que violen las reglas federales de marketing pueden ser multadas y/o enfrentar suspensiones de inscripción. Un vocero de CMS no pudo proporcionar ejemplos de infractores recientes, o sus sanciones.
Si los beneficiarios descubren un problema antes del 31 de marzo, la fecha en que finaliza el período de cancelación de la inscripción de tres meses cada año, tienen una oportunidad de cambiarse a otro plan o al Medicare original. (Aquellos que eligen este último pueden no poder comprar un seguro complementario o Medigap, con raras excepciones, en todos los estados : Connecticut, Maine, Massachusetts y Nueva York). Después de marzo, generalmente están “atados” a sus planes Advantage o de medicamentos por todo el año, a menos que sean elegibles para una de las raras excepciones a la regla.
Este año, los CMS , por primera vez.
Los funcionarios pueden otorgar un “período de inscripción especial” para las personas que quieran abandonar su plan debido a tácticas de venta engañosas. Estos incluyen “situaciones en las que un beneficiario presenta una alegación verbal o escrita de que su inscripción en un plan MA o de la Parte D se basó en información engañosa o incorrecta… [o] donde un beneficiario declara que estaba inscrito en un plan sin su conocimiento”, de acuerdo con el Manual de Atención Administrada de Medicare.
“Esta es una válvula de seguridad realmente importante para los beneficiarios que claramente va más allá de la oportunidad limitada de cambiar de plan cuando alguien siente que eligió mal”, dijo David Lipschutz, director asociado del Center for Medicare Advocacy. Para utilizar la nueva opción, los beneficiarios deben comunicarse con el programa de asistencia de seguro médico de su estado en www.shiphelp.org/.
La opción de dejar un plan también está disponible si una cantidad significativa de miembros del plan no puede acceder a los médicos u hospitales que se suponía que estaban en la red de proveedores.
No obstante, las estafas continúan en todo el país, dicen los expertos.
Un comercial de televisión engañoso en el área de San Francisco ha atraído a las personas mayores con una serie de nuevos servicios que incluyen beneficios dentales, de la vista, de transporte e incluso “reembolso de dinero a su cuenta del Seguro Social”, dijo Morales. Los beneficiarios le han dicho a su grupo que cuando pidieron información estaban “inscritos por error en un plan en el que nunca habían dado la autrorización para ser inscriptos”, dijo.
En agosto, un adulto mayor de Ohio recibió una llamada de alguien que le decía que Medicare estaba emitiendo nuevas tarjetas debido a la pandemia de covid-19. Cuando no dio su número de Medicare, la persona que llamó se enojó y el beneficiario se sintió amenazado, dijo Chris Reeg, director del Programa de Información sobre Seguros de Salud para Personas Mayores de Ohio.
Reeg dijo que otra persona mayor recibió una llamada de un vendedor con malas noticias: no estaba recibiendo todos los beneficios de Medicare a los que tenía derecho. La beneficiaria proporcionó su número de Medicare y otra información, pero no se dio cuenta de que la persona que llamaba la estaba inscribiendo en un plan Medicare Advantage. Se enteró cuando visitó a su médico, quien no aceptó su nuevo seguro.
En el oeste de Nueva York, el culpable es una postal de aspecto oficial, dijo Beth Nelson, directora principal de la patrulla de Medicare del estado. “Nuestros registros indican… que puede ser elegible para recibir beneficios adicionales”, dice, tentadora. Cuando la clienta de Nelson llamó al número que figura en la tarjeta en septiembre para obtener más detalles, proporcionó su número de Medicare y luego terminó en un plan Medicare Advantage sin su consentimiento.
La estafadora de Heimer fue persistente. Contó que cuando la mujer intentó comunicarse con ella por tercera vez, el identificador de llamadas mostraba el número de teléfono de otro hospital local. Heimer le dijo que había denunciado las llamadas a los CMS, la línea de ayuda de la red AARP Fraud Watch Network y la FTC. Eso finalmente funcionó: la mujer colgó abruptamente.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1405778&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Durante más de una década, los beneficiarios utilizaron el buscador para comparar docenas de pólizas de Medicare ofrecidas por diferentes compañías de seguros y obtener una lista de sus opciones. Sin embargo, después de un rediseño del sitio web, los resultados de la búsqueda carecen de detalles cruciales: 驴Cuánto pagará de su bolsillo? O 驴qué plan ofrece la mejor relación calidad-precio?
Esto se debe a que el buscador ya no puede sumar y clasificar los costos de las recetas, más las primas mensuales, y cualquier deducible para todos esos planes. El consumidor puede intentarlo, pero es un proceso engorroso lleno de obstáculos. Un plan puede tener la prima más baja pero no los precios más bajos en medicamentos. Otra podría excluir la farmacia preferida de un plan donde ofrecen precios más bajos de medicamentos recetados.
“Ya no podemos garantizarle que estará en el mejor plan o en el más barato”, dijo Howard Houghton, ex coordinador del condado de Fairfax para el Programa de Asistencia y Consejería de Seguros de Virginia, quien todavía ayuda con la inscripción como voluntario.
El viejo buscador de planes proporcionaba grandes ahorros. Los consejeros de Passages, el Programa de Información sobre Seguros de Salud para Adultos Mayores (SHIP, por sus siglas en inglés) que atiende a cinco condados del norte de California, dijeron en agosto que lo usaron para ahorrarle a una mujer $8,400 para este año y más de $5,000 al ayudar a otro cliente.
Funcionarios de Medicare dicen que la calculadora de costos totales está lista para la temporada de inscripción anual, que comienza el 15 de octubre y se extiende hasta el 7 de diciembre en todo el país. Pero aún no han abordado muchos otros temas planteados por el y los grupos de la .
“La nueva herramienta proporcionará mejor información sobre calidad y precios” para asegurar decisiones informadas sobre el cuidado de la salud, dijo Seema Verma, administradora de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), cuando dio a conocer el rediseño en agosto.
Durante la inscripción abierta, los beneficiarios pueden inscribirse en los planes Medicare Advantage, la alternativa al Medicare tradicional que ofrece cobertura de medicamentos y a menudo más beneficios que el programa gubernamental. Aproximadamente un tercio de los 64 millones de personas en Medicare eligen esta opción. El próximo año, se espera que la prima mensual promedio de Medicare Advantage en comparación con 2019 a un estimado de $23, según CMS.
Esta es también la única vez en que la mayoría de las personas en Medicare tradicional pueden inscribirse en un plan de medicamentos, conocido como Parte D, para ayudar a cubrir los costos de las recetas. Es una buena idea revisar los planes cada año ya que la cobertura de costos y medicamentos puede cambiar anualmente. El promedio estimado de las primas mensuales para estas pólizas será de $30 el próximo año, un 8% menos que en 2019, según reporta CMS.
En 2020, Medicare Advantage podrá ofrecer beneficios adicionales para personas con ciertas enfermedades crónicas, como demencia, diabetes o enfermedades cardíacas. Esto se suma a los beneficios no médicos, que no están vinculados a los problemas de salud de una persona, , tales como comidas entregadas a domicilio después de una hospitalización, transporte a las citas médicas y mejoras en el hogar, como barras de agarre para evitar caídas en el baño.
Los servicios adicionales que algunos planes Advantage ofrecerán el año que viene tal vez no suenen a beneficios de seguro: control de plagas, comida para perros de asistencia, comidas a domicilio y descuentos en la cesta de la compra.
“Se está pasando de la atención reactiva a la atención preventiva”, señaló Martin Esquivel, vicepresidente de administración de productos de Medicare en Anthem, que ofrecerá estas y otras nuevas ventajas a algunos de sus más de un millón de miembros de Medicare Advantage.
Los planes más reducidos de Medicare Advantage también han ampliado los beneficios. Los 60,000 miembros de Alignment Healthcare en algunos planes de California, Florida y Carolina del Norte tendrán acceso a transporte gratuito a las citas médicas con Uber o Lyft.
Para abordar el aislamiento social, algunos miembros de California con ciertas enfermedades crónicas pueden recibir visitas de “Grandkids On-Demand”, estudiantes universitarios que ayudan con las tareas domésticas y acompañan hasta por dos horas al día. Humana y Aetna también ofrecerán este servicio en algunos planes.
Pero la mayoría de las aseguradoras no están aprovechando la oportunidad de añadir beneficios adicionales.
“De los planes Medicare Advantage afectados por las nuevas reglas, el 10% (unos 500) ofrecieron nuevos beneficios suplementarios en 2020 para personas con enfermedades crónicas graves, como servicios en el hogar, cuidados paliativos, apoyo de relevo para los cuidadores o guarderías para adultos”, explicó Robert Saunders, un director del Centro Margolis de Políticas de Salud de la Universidad de Duke. Saunders todavía está analizando las otras categorías de beneficios adicionales.
UnitedHealthcare (UHC), que controla el 26% del mercado de Medicare Advantage, se centra “en proporcionar los beneficios médicos básicos, que es la razón principal por la cual la gente compra seguro”, indicó Steve Warner, vicepresidente de UHC para Medicare Advantage, “La mayoría de los consumidores no quieren comprar un plan que ha sido cargado con beneficios auxiliares que no piensan usar”.
La alternativa de la aseguradora es ofrecer más planes que no restringen a los miembros a una red de proveedores de salud e introducir planes especializados para personas con diabetes o demencia, entre otros cambios.
Dado que los nuevos beneficios adicionales no estarán disponibles en todos los condados, es posible que las personas mayores tengan que hacer un trabajo detectivesco para averiguar sus opciones. Con el buscador, se pueden reducir las opciones de Medicare Advantage sólo a aquellos planes que ofrecen cobertura de audición, visión, dental, forma física y transporte.
Bonnie Burns, consultora de California Health Advocates, recomienda que los clientes llamen a las aseguradoras para confirmar los detalles antes de inscribirse.
Entre las mejoras del nuevo buscador de planes está la capacidad de comparar los costos estimados de los planes de Medicare Advantage con la cobertura de Medicare tradicional con un plan de medicamentos separado y uno de los 11 tipos de , que cubren todos o alguno de los costos de bolsillo que Medicare no paga.
Pero las primas mensuales que figuran en la lista de pólizas Medigap 鈥攁l menos en algunas áreas鈥 no se corresponden con la realidad. Según el buscador de planes, una persona mayor en San Francisco puede comprar un plan Medigap por tan sólo $20.83 al mes. Sin embargo, dicho plan no está incluido en la lista de tarifas publicada por el Departamento de Seguros de California, donde la póliza más barata para una persona de 65 años cuesta cuatro veces más.
Con un proceso de inscripción más complicado y lento, es probable que los adultos mayores necesiten más ayuda. Y la ayuda puede ser escasa.
“Significa menos gente a la que podemos ver porque le dedicamos más tiempo a cada persona”, señaló Alicia Jones, administradora del programa estatal SHIP en el Departamento de Seguros de Nebraska.
Para encontrar su programa local SHIP, llame al 1-877-839-2675 o visite /
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1009172&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>No deben tirar la carta a la basura. No se trata de una estafa.
En enero, ocurrió lo que la Administración del Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés) llama “un error de procesamiento” que provocó que no se dedujeran las primas de algunos cheques del Seguro Social y, por eso, quedaran sin pagar varias cuotas de los planes médicos, según indica la de la agencia en su sitio web.
El problema abarca a la cobertura de medicamentos recetados y a los planes Medicare Advantage que proporcionan cobertura médica y de medicamentos, y sustituyen al Medicare tradicional administrado por el gobierno.
Algunas personas recibirán avisos de deuda, y deberán conseguir dinero para pagarla. Otras podrían recibir directamente avisos de cancelación. Los funcionarios de Medicare dicen que hay unas 250,000 personas afectadas.
Medicare y el Seguro Social anunciaron que las deducciones y los pagos a las aseguradoras se reanudarían este mes o el próximo. Según Medicare, las aseguradoras están obligadas a enviar las facturas directamente a sus miembros si hay primas sin pagar.
Pero ninguna de las dos agencias ha explicado cómo ocurrió el error ni se ha proporcionado una cifra exacta o los nombres de los planes afectados. Tampoco se reveló la cantidad de dinero que se les debe a estos planes. en el sitio web de Medicare no tiene detalles importantes.
El representante Richard Neal (demócrata de Massachusetts), quien preside el Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes, junto a dos colegas sobre el problema el 22 de mayo, pero no han recibido respuesta de Medicare. La respuesta del Seguro Social refirió la mayoría de las preguntas a los funcionarios de Medicare.
Las preguntas de beneficiarios de Medicare les están llegando a algunas de las organizaciones de ayuda. Dos adultos mayores, en Louisiana, perdieron la cobertura de medicamentos cuando sus pólizas fueron canceladas debido al error de la SSA, dijo Vicki Dufrene, directora del Programa de Información sobre Seguros de Salud para Adultos Mayores (SHIIP). Una mujer que había tenido el mismo plan de medicamentos desde 2013, lo perdió a finales de abril. Estuvo sin cobertura todo el mes de mayo, hasta principios de junio, cuando Dufrene pudo volver a inscribirla con retroactividad.
Dufrene aseguró que algunas personas no notaron que sus cheques no incluían la deducción por sus primas de Medicare Advantage o del plan de medicamentos. Si el cheque era un poco más de lo esperado, podrían haber asumido que la cantidad extra se debía al aumento del costo de vida, entre otras cosas.
En Ohio, un plan de Medicare Advantage reinscribió a un miembro al que le habían cancelado la cobertura por primas impagas menos de 48 horas después que el SHIIP del estado se involucrara, dijo la directora Christina Reeg.
Los beneficiarios de Medicare han tenido la opción de pagar sus primas a través de una deducción en sus cheques del Seguro Social durante más de una década, explicó Reeg. Sin embargo, también pueden cargar los pagos directamente a una tarjeta de crédito o cuenta corriente en lugar de depender del Seguro Social.
Mark Mathis, vocero de Humana, dijo que unos 33,000 miembros se vieron afectados, o sea, menos del 1% de sus miembros con Medicare. Ninguno perdió la cobertura. La compañía culpó a la anticuada tecnología de Medicare e instó a la agencia a invertir en nuevos equipos.
Un representante de UnitedHealthcare dijo que ninguno de sus 32,000 miembros de Medicare Advantage o de la Parte D (cobertura de medicamentos recetados) afectados por el problema de SSA perdió la cobertura. La compañía tiene la inscripción más alta de Medicare en los Estados Unidos.
Aetna no ha recibido pagos por planes de Medicare Advantage y de medicamentos para los meses de febrero a mayo para 43,000 miembros afectados, dijo el vocero Ethan Slavin. Los clientes recibirán facturas por las primas no pagas y pueden establecer planes de pago si no pueden saldar la cantidad total.
Estas y otras aseguradoras afectadas deben darles a sus miembros al menos dos meses a partir de la fecha de facturación. Y deben ofrecer un plan de pago para aquellos que no pueden pagar varios meses a la vez, dijo Medicare. Con estas medidas, “los planes no implementarán su política de cancelación por falta de pago de las primas mientras se establece un plan de pago”, advirtió Jennifer Shapiro, directora interina del Grupo de Pago de Planes de Medicare, en un comunicado del 22 de mayo.
Lindsey Copeland, directora de políticas federales del grupo Medicare Rights Center, dijo que le preocupa que los adultos mayores enfrenten la factura con inquietud.
“Si uno cree que sus primas se pagan automáticamente y seis meses después su plan le dice que no fue así, es para confundirse”, señaló Copeland.
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