Amy Frank dijo que pas贸 17 horas al tel茅fono durante casi tres semanas, rebotando entre su aseguradora y el sistema hospitalario local, para asegurarse de que el plan de salud cubriera la atenci贸n que su esposo necesitaba despu茅s de una cirug铆a.
Muchas de sus llamadas no pasaron de la m煤sica en espera. Cuando lograba comunicarse, el hospital le dec铆a que llamara a su aseguradora. La aseguradora, a su vez, le ped铆a que el hospital enviara por fax un formulario a un n煤mero espec铆fico. El hospital respond铆a que se le hab铆a indicado enviarlo a otro n煤mero distinto.
鈥淓ra un gran vac铆o legal en el que quedamos atrapados, dando vueltas sin parar鈥, dijo Frank.
Ella y su esposo, Allen, enfrentaron esa mara帽a de frustraci贸n porque estaban entre los 90.000 pacientes del centro de Missouri atrapados en una disputa contractual entre University of Missouri Health Care (MU Health Care), un sistema de salud con sede en Columbia, Missouri, y Anthem, la aseguradora de la pareja.
Las empresas dejaron vencer su contrato en abril al no lograr un acuerdo para mantener al sistema hospitalario y sus cl铆nicas dentro de la red del seguro.
Cada vez m谩s personas en Estados Unidos se ven en aprietos similares.
En la ciudad de Nueva York, las negociaciones entre UnitedHealthcare y Memorial Sloan Kettering Cancer Center antes del 30 de junio, lo que dej贸 brevemente a algunos pacientes en el limbo hasta que se concret贸 un acuerdo al d铆a siguiente.
En Carolina del Norte, Duke Health anunci贸 recientemente que podr铆a dejar de formar parte de la a menos que la aseguradora aceptara pagar tarifas m谩s altas. Y los Frank casi quedaron fuera de la red el a帽o anterior, cuando entre Anthem y un grupo de atenci贸n primaria en Jefferson City, Missouri, los oblig贸 a cambiar algunos de sus proveedores a MU Health Care.
De hecho, el 18% de los hospitales no federales experimentaron al menos un caso documentado de enfrentamiento p煤blico con una aseguradora entre junio de 2021 y mayo de 2025, seg煤n hallazgos preliminares de Jason Buxbaum, investigador en pol铆ticas de salud de la Escuela de Salud P煤blica de la Universidad Brown. En el mismo per铆odo, el 8% de los hospitales dejaron de estar dentro de la red de alguna aseguradora, al menos en forma temporal.
Seg煤n expertos de la industria, tendencias como la consolidaci贸n hospitalaria y el aumento de los costos m茅dicos contribuyen a estas disputas, y pol铆ticas impulsadas durante la presidencia de Donald Trump podr铆an hacer que sean m谩s frecuentes, ya que los hospitales se preparan para enfrentar recortes de aproximadamente $1.000 billones en el gasto federal en salud, como parte de una ley presupuestaria de gran alcance del presidente.
鈥淰an a ser m谩s duros en las negociaciones con las aseguradoras porque van a estar en un estatus de supervivencia鈥, dijo , ejecutivo de seguros jubilado y ex integrante de la junta de America鈥檚 Health Insurance Plans, el grupo gremial nacional que representa a la industria aseguradora.
Durante los tres meses de estancamiento entre la aseguradora y el sistema hospitalario en Missouri, los pacientes con planes de Anthem perdieron el acceso a cobertura dentro de la red con el proveedor m茅dico m谩s grande de la regi贸n, y, en algunas especialidades, el 煤nico.
La mayor铆a de las personas no pod铆an cambiar de aseguradora a mitad de a帽o y enfrentaban la opci贸n de pagar precios m谩s altos, posponer la atenci贸n, buscar nuevos proveedores o atravesar una pesadilla burocr谩tica con la esperanza de que su condici贸n m茅dica calificara para una extensi贸n de cobertura de 90 d铆as.
La disputa ocurri贸 en un momento especialmente complicado para los Frank. Allen Frank se recuperaba de complicaciones luego de caerse del techo mientras limpiaba el revestimiento exterior de su casa en Rich Fountain en octubre. Amy lo llev贸 en auto 24 millas hasta la sala de emergencias m谩s cercana. Hac铆a poco que MU Health Care hab铆a adquirido ese centro, en Jefferson City, y Allen fue trasladado en ambulancia terrestre 30 millas m谩s hasta el hospital principal del sistema en Columbia, donde se le practic贸 una cirug铆a para colocarle dos placas met谩licas y varios tornillos en la clav铆cula.
La consolidaci贸n del sistema de salud ha venido aumentando en todo el pa铆s durante las 煤ltimas tres d茅cadas: desde 1998 se han anunciado m谩s de , incluidas 428 entre 2018 y 2023. Las fusiones pueden generar eficiencias y algunos beneficios para los pacientes, pero tambi茅n reducen la competencia en el mercado y fortalecen la posici贸n de los hospitales en sus negociaciones con las aseguradoras.
鈥淟os mercados de aseguradoras llevan tiempo estando consolidados鈥, dijo Buxbaum, de Brown. 鈥淟o que ha cambiado es el nivel de consolidaci贸n de los hospitales鈥.
Ahora, si un sistema hospitalario deja de formar parte de una red, explic贸, 鈥渘o se trata solo de un hospital importante. Es mucho m谩s probable que se trate de todos los centros clave o de una masa cr铆tica de proveedores en el 谩rea鈥.
Para los pacientes, esto representa un escenario alarmante. Y por eso, la amenaza p煤blica de romper relaciones se ha convertido en una herramienta poderosa en las negociaciones entre hospitales y aseguradoras. Esa t谩ctica suele favorecer a los hospitales, coment贸 Baackes, 鈥減orque la suposici贸n general es que la aseguradora es avara y el hospital est谩 haciendo el trabajo de Dios鈥.
En un comunicado, Buddy Castellano, vocero de Elevance Health, empresa matriz de Anthem, escribi贸: 鈥淎bordamos las negociaciones con un enfoque en la equidad, la transparencia y el respeto para todos los afectados. Las discusiones sobre tarifas de los planes de salud son complejas y requieren una colaboraci贸n cuidadosa para garantizar la sostenibilidad a largo plazo. Nuestro compromiso es claro: asegurar el acceso a la atenci贸n m茅dica mientras mantenemos la cobertura accesible para las familias, los empleadores y las comunidades a las que servimos鈥.
Allen Frank necesit贸 atenci贸n m茅dica de seguimiento en los meses posteriores a la cirug铆a, incluida una segunda operaci贸n en julio.
Una ley federal conocida como Ley de No Sorpresas (No Surprises Act), que entr贸 en vigencia en 2022, cuyos proveedores salen de la red por una disputa contractual. Las personas que est谩n en tratamiento por condiciones graves pueden mantener las tarifas dentro de la red hasta por 90 d铆as con sus proveedores actuales, lo que retrasa la necesidad de cambiar de proveedor o pagar m谩s. As铆 que Amy Frank pas贸 horas al tel茅fono para lograr que su esposo pudiera continuar con la atenci贸n m茅dica.
鈥淵a hab铆amos alcanzado el deducible. Si salimos de la red, tendr铆amos que empezar desde cero con el deducible鈥, explic贸.
Finalmente, Anthem acept贸 que Allen Frank continuara su tratamiento con MU Health Care. Pero cuando se present贸 a una cita para una inyecci贸n en el hombro lesionado, le dijeron que el sistema de salud no ten铆a constancia de la autorizaci贸n. Allen se neg贸 a irse sin ser atendido y, finalmente, una enfermera logr贸 comunicarse con Anthem para obtener el n煤mero de confirmaci贸n y la aprobaci贸n para la cita.
鈥淓s muy frustrante鈥, dijo Amy Frank a principios de julio, antes de que las partes llegaran a un acuerdo. 鈥淵o tambi茅n tengo problemas m茅dicos, pero no siento que sean lo suficientemente graves como para tener que pelear por la continuidad de mi atenci贸n鈥.
En un correo electr贸nico, el vocero de MU Health Care, Eric Maze, escribi贸: 鈥淎unque nuestro objetivo era llegar a un acuerdo antes de que venciera el contrato y evitar interrupciones en la atenci贸n, establecimos procesos y recursos con anticipaci贸n para facilitar la continuidad de la atenci贸n y reducir la carga para nuestros pacientes. Entendemos y lamentamos el estr茅s y la preocupaci贸n que gener贸 estar fuera de la red para muchos, y estamos profundamente agradecidos por la paciencia y la confianza que depositaron en nosotros durante este tiempo鈥.
El aumento de los costos m茅dicos est谩 impulsando las disputas contractuales. Los gastos hospitalarios aumentaron un 5,1% en 2024, seg煤n de la Asociaci贸n Estadounidense de Hospitales (American Hospital Association), superando la tasa de inflaci贸n, que fue de 2,9%. Los costos laborales son el principal factor: los salarios ofrecidos a enfermeros aumentaron un 26,6% m谩s r谩pido que la inflaci贸n entre 2020 y 2024, seg煤n el informe.
Los hospitales buscan recuperar esos costos presionando a las aseguradoras para que paguen m谩s por sus servicios.
El economista en salud de la Universidad de Washington en St. Louis, Tim McBride, dijo que esta din谩mica podr铆a empeorar a煤n m谩s por la ley masiva de impuestos y gastos. Esta medida contempla recortes significativos al gasto federal en salud para la pr贸xima d茅cada, incluyendo una reducci贸n de 911.000 millones de d贸lares en Medicaid, y se prev茅 que provoque la p茅rdida de cobertura m茅dica para 10 millones de personas.
Durante el colapso de las negociaciones entre MU Health Care y Anthem, la aseguradora afirm贸 que el hospital ped铆a un aumento del 39% en las tarifas durante tres a帽os, mientras que el hospital asegur贸 que la aseguradora no se mov铆a del 1%-2%.
El 30 de junio, tres meses despu茅s del inicio del conflicto, el Comit茅 del Senado de Missouri sobre Seguros y Banca convoc贸 a ambas partes a una audiencia que rompi贸 el estancamiento de meses y provoc贸 nuevas propuestas de Anthem.
鈥淎nthem duplic贸 su oferta de aumento en las tarifas鈥, escribi贸 en la presidenta del Senado de Missouri, Cindy O鈥橪aughlin, republicana cuyo distrito abarca partes del centro de Missouri, en una publicaci贸n del 8 de julio, alentando un acuerdo.
鈥淪铆, s茅 que no estoy involucrada directamente ni soy la directora general de ninguna de las dos partes, pero por lo que me han dicho, esto parece una oferta razonable鈥.
Una semana despu茅s, las partes con efecto retroactivo al 1 de abril, fecha en que venci贸 el contrato anterior.
Amy Frank recibi贸 varios mensajes de texto de amigos y familiares sobre el acuerdo. Ella hab铆a sido muy vocal con sus frustraciones, y quer铆an asegurarse de que estuviera al tanto. Pero su alivio fue moderado.
鈥溌縔 todo esto fue para nada?鈥, dijo al d铆a siguiente del anuncio.
Ya hab铆a invertido horas al tel茅fono para asegurarse de que la cirug铆a de Allen del 31 de julio para reparar las placas en su clav铆cula estuviera cubierta. No ten铆a prisa por llamar a sus m茅dicos para reprogramar las citas que hab铆a cancelado, imaginando que las l铆neas seguir铆an ocupadas. La experiencia la hizo preguntarse si ambas partes buscaban enfadar a la gente como t谩ctica de negociaci贸n.
鈥淭odo ese dinero por el que pelean… 驴realmente vale la pena todo este estr茅s?鈥, dijo.
Y despu茅s de haber vivido dos disputas en tres a帽os, no puede evitar preguntarse: 驴cu谩nto tiempo pasar谩 hasta la pr贸xima?
