驴California se est谩 volviendo m谩s estricto con los planes de salud que participan en Medi-Cal, el programa de salud del estado para residentes de bajos ingresos?
Hace unas semanas, los reguladores estatales impusieron una multa r茅cord de a L.A. Care, el plan de atenci贸n administrada de Medi-Cal m谩s grande de California, por no garantizar una atenci贸n adecuada y por permitir retrasos en el tratamiento que amenazaban la salud de los beneficiarios.
Defensores de pacientes esperan que la medida indique聽 que, de ahora en m谩s, habr谩 una aplicaci贸n m谩s estricta contra otras aseguradoras de Medi-Cal, que tienen muchas de las mismas deficiencias por las que los reguladores acaban de multar a L.A. Care.
Veinticinco planes de atenci贸n administrada en todo el estado brindan atenci贸n a de los m谩s de 14 millones de californianos inscritos en Medi-Cal, y con frecuencia se acusa al estado de no responsabilizar a los planes por una atenci贸n deficiente. Los miembros de Medi-Cal se encuentran entre las personas m谩s vulnerables del estado: pueden enfrentar barreras idiom谩ticas y culturales, y tienen tasas desproporcionadamente altas de enfermedades cr贸nicas.
El Departamento de Servicios de Atenci贸n M茅dica (DHCS, en ingl茅s) del estado, que administra Medi-Cal, est谩 redactando de atenci贸n administrada, programado para entrar en vigencia en 2024, que seg煤n funcionarios mejorar谩 la atenci贸n al exigir est谩ndares m谩s altos a los planes de salud participantes. El estado espera reducir las disparidades de salud y mejorar los resultados de salud al reforzar la vigilancia y el cumplimiento.
鈥淓st谩n tratando de hacer m谩s, y eso es realmente positivo鈥�, dice Abbi Coursolle, abogada senior del en Los 脕ngeles. 鈥淥bviamente, tienen mucho m谩s que hacer鈥�.
El DHCS y el Departamento de Atenci贸n M茅dica Administrada del estado, que tambi茅n regula los planes de atenci贸n m茅dica administrada de Medi-Cal, iniciaron investigaciones coordinadas de L.A. Care, basadas en parte en que destac贸 demoras prolongadas, a veces mortales, en la atenci贸n en las instalaciones administradas por el Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los 脕ngeles. Esa agencia opera el sistema de red de seguridad p煤blica del condado y tiene un contrato para brindar atenci贸n a cientos de miles de miembros de L.A. Care. En sus investigaciones, los reguladores estatales tambi茅n se basaron en la informaci贸n que les proporcion贸 L.A. Care (mismo).
El hecho de que confiaran en estas fuentes, dice Coursolle, plantea dudas sobre la eficacia de su propia vigilancia y auditor铆a.
El 4 de marzo, el Departamento de Atenci贸n M茅dica Administrada impuso a L.A. Care una multa de $35 millones, m谩s del triple de su multa anterior m谩s alta. El Departamento de Servicios de Atenci贸n M茅dica recaud贸 $20 millones, casi ocho veces su r茅cord anterior.
El estado cit贸 a L.A. Care por m谩s de 100,000 infracciones, incluidas respuestas tard铆as a las quejas y apelaciones de los pacientes, autorizaciones demoradas o denegadas para atenci贸n m茅dica necesaria y la falta de garant铆a de que la agencia de servicios de salud del condado cumpliera con las normas de atenci贸n al paciente. El Departamento de Salud P煤blica de California, que regula los hospitales y otras instituciones de atenci贸n m茅dica, no respondi贸 a una pregunta sobre si est谩 investigando alguna de las instalaciones m茅dicas del condado.
Al anunciar estas multas, los directores de las agencias estatales dijeron: 鈥淟a magnitud de las violaciones de L.A. Care, que han resultado en da帽os para sus miembros, requiere una acci贸n inmediata鈥�. El plan de salud tiene 2,4 millones de beneficiarios de Medi-Cal.
鈥淟a reciente acci贸n contra L.A. Care indica que el DHCS tiene la intenci贸n de ejercer su autoridad para proteger a nuestros beneficiarios de Medi-Cal鈥�, me dijo Anthony Cava, vocero del departamento, en un correo electr贸nico.
John Baackes, director ejecutivo de L.A. Care, dice que el plan no cuestiona los hallazgos. 鈥淟o que estamos cuestionando es el monto de las multas, que creemos que no son razonables鈥�, dijo Baackes. La disputa podr铆a tardar meses, o incluso a帽os, en resolverse.
En un comunicado emitido despu茅s que se anunciaran las multas, L.A. Care se帽al贸 los pagos notoriamente bajos de Medi-Cal a los proveedores y dijo que las sanciones crean 鈥渙tro obst谩culo financiero m谩s para un plan de salud p煤blica que es una parte crucial de la red de seguridad de la atenci贸n m茅dica鈥�.
Aunque L.A. Care ha generado millones de d贸lares en ganancias en los 煤ltimos a帽os, report贸 una p茅rdida de en el a帽o fiscal 2020. Pero el plan puede sortear las multas. A fines del a帽o pasado, su patrimonio neto tangible, una medida clave de solvencia, era que el m铆nimo requerido por ley.
Las violaciones descritas por los reguladores son dolorosamente familiares para Theresa Grant, una residente de Culver City sobre la que escrib铆 a fines del a帽o pasado y que de un dolor debilitante en su caja tor谩cica. Las violaciones son 鈥渉orrorosas鈥�, dice, 鈥測 creo que es muy cierto鈥�.
Pero Grant cree que los m茅dicos especialistas que no han podido o no han querido ayudarla tienen gran parte de la culpa. 鈥淪abes cu谩nto tiempo he estado lidiando con mi problema鈥�, me dijo. 鈥淗a pasado m谩s de un a帽o y no se est谩 haciendo nada鈥�.
A pesar de las sanciones significativas impuestas a L.A. Care, los defensores de los consumidores y algunos legisladores estatales creen que California necesita la autoridad para imponer sanciones a煤n mayores.
Un proyecto de ley patrocinado por el grupo de defensa del consumidor aumentar铆a muchas de las multas que los reguladores estatales de planes de salud pueden imponer en al menos diez veces. Los partidarios dicen que la legislaci贸n, , es necesaria porque la cantidad que el departamento puede imponer legalmente a los planes de salud no ha aumentado, en algunos casos, desde 1975.
鈥淨ueremos asegurarnos de que las compa帽铆as de seguros no vean estas multas solo como el costo de hacer negocios鈥�, dice el autor del proyecto de ley, el senador estatal Scott Wiener (dem贸crata de San Francisco). 鈥淎l aumentarlas, se vuelven menos un costo comercial y m谩s un incentivo real para cumplir con la ley鈥�.
Las multas impuestas a L.A. Care son at铆picas debido a su magnitud, determinada en parte por la gran cantidad de infracciones. 鈥淧or cada multa como esa, hay muchas que son dram谩ticamente m谩s bajas鈥�, dice Wiener. 鈥淣o me gustar铆a depender de un solo caso y decir: 鈥極h, no hay problema, porque recibieron una gran multa鈥欌��.
Wiener agrega que otro factor importante para mantener la presi贸n sobre los planes de salud son las quejas de los consumidores, que pueden ayudar a llamar la atenci贸n de los reguladores, y de los propios planes, sobre los problemas.
Pero mostr贸 que las apelaciones de los consumidores por atenci贸n denegada son extremadamente raras.
Si tienes un problema con su plan de salud o quieres apelar una demora o denegaci贸n de cobertura, un buen lugar para comenzar es el Departamento de Atenci贸n M茅dica Administrada (888-466-2219 o ).
El estado tambi茅n tiene un ombudsman para la atenci贸n administrada de Medi-Cal (888-452-8609 o MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov ).
Tambi茅n puedes probar (888-804-3536 o ), que ayuda a las personas con planes de salud p煤blicos y privados. Ofrece asesoramiento gratuito, brinda servicios legales, y puede ayudarte a preparar los documentos para una apelaci贸n.
Tanto los reguladores como los planes de salud dicen con frecuencia que est谩n trabajando en nombre del paciente. Entonces, si no est谩s recibiendo la atenci贸n que necesitas, lev谩ntate y s茅 parte de la soluci贸n.
Esta historia fue producida por KHN, que publica , un servicio editorialmente independiente de la .