El Departamento de Justicia se ha unido a la demanda de un denunciante de California que acusa al gigante de seguros UnitedHealth Group de fraude en sus populares planes de salud de Medicare Advantage.
Los funcionarios de justicia introdujeron el viernes 24 de marzo, en un tribunal federal de Los 脕ngeles, documentos legales para intervenir en la demanda, presentada por primera vez por James Swoben en 2009. El lunes 27, solicitaron una orden judicial para combinar el caso de Swoben con el de otro denunciante.
Swoben acusa a la aseguradora de 鈥渏ugar鈥 con el sistema de pago de Medicare Advantage 鈥渉aciendo que los pacientes parezcan m谩s enfermos de lo que est谩n鈥, dijo William K. Hanagami, abogado de Swoben. Hanagami agreg贸 que los casos combinados podr铆an estar entre los 鈥渇raudes m谩s grandes鈥 contra el Medicare, con da帽os que, especula, podr铆an superar los $1,000 millones.
El portavoz de UnitedHealth, Matt Burns, neg贸 que la empresa hubiera cometido un error. 鈥淣os sentimos honrados de servir a millones de personas de la tercera edad a trav茅s de Medicare Advantage, estamos orgullosos del acceso a la atenci贸n de salud de calidad que proporcionamos, y confiamos en que cumplimos con las reglas del programa鈥, escribi贸 en un correo electr贸nico.
Burns tambi茅n dijo que 鈥渓itigar contra los planes de Medicare Advantage para crear nuevas reglas a trav茅s de los tribunales no solucionar谩 las deficiencias ampliamente conocidas de la pol铆tica gubernamental ni ayudar谩 a los miembros de Medicare Advantage, y est谩 mal鈥.
Medicare Advantage es una alternativa popular al Medicare tradicional. M谩s de 18 millones de adultos mayores y personas con discapacidades se han inscripto en estos planes privados de salud -alrededor de un tercio de los elegibles para el Medicare- a un costo para los contribuyentes de m谩s de $150,000 millones anuales.
Aunque los planes generalmente gozan de en el Congreso, han sido el blanco de al menos una media docena de denuncias, que alegan patrones de sobrefacturaci贸n y fraude.
En la mayor铆a de los casos anteriores, los funcionarios del Departamento de Justicia decidieron no intervenir, lo que a menudo limita la recuperaci贸n financiera por parte del gobierno y tambi茅n de los denunciantes, a quienes se les puede otorgar una parte de los fondos recuperados. La decisi贸n de intervenir significa que el 谩rea de Justicia est谩 asumiendo la investigaci贸n del caso, aumentando en gran medida las apuestas.
鈥淓ste es un gran avance y env铆a una fuerte se帽al de que la administraci贸n Trump es muy seria cuando se trata de luchar contra el fraude en el campo de la salud鈥, dijo Patrick Burns, director asociado de , en Washington, una organizaci贸n sin fines de lucro apoyada por denunciantes y sus abogados. Burns dijo que 鈥渓os ganadores aqu铆 ser谩n los contribuyentes estadounidenses鈥.
Burns tambi茅n sostiene que los casos contra UnitedHealth podr铆an potencialmente superar los $1,000 millones en da帽os y perjuicios, lo que los situar铆a entre los dos o tres casos m谩s grandes iniciados por denunciantes que alegan tener informaci贸n de la empresa ya sea porque tuvieron acceso a ella, o estuvieron en alg煤n momento vinculados a una empresa, por ejemplo, como empleados o contratistas.
鈥淓sto no es una sola empresa comprometida con un mal episodio aislado, sino que se trata de un lucrativo plan de negocios que parece ser de alcance nacional鈥, dijo Burns.
El lunes, el gobierno dijo que quiere consolidar el caso de Swoben con otra denuncia presentada en 2011 por el ex ejecutivo de UnitedHealth, Benjamin Poehling, hecha p煤blica en marzo por un juez federal. Poehling tambi茅n ha alegado que la aseguradora gener贸 cientos de millones de d贸lares o m谩s en pagos excesivos.
Cuando el Congreso cre贸 el actual programa Medicare Advantage en 2003, esperaba pagar tarifas m谩s altas para los pacientes m谩s enfermos que para las personas en buen estado de salud, usando una f贸rmula llamada .
Sin embargo, los auditores del gobierno, incluida la Oficina de Responsabilidad Gubernamental, han citado repetidamente gastos excesivos vinculados al puntaje de riesgo. Una serie de art铆culos publicados en 2014 por el Center for Public Integrity hall贸 que estos pagos indebidos han costado a los contribuyentes decenas de miles de millones de d贸lares.
鈥淪i el objetivo del fraude es aumentar artificialmente los puntajes de riesgo, y lo haces al por mayor, eso resulta en una cantidad muy significativa de d贸lares鈥, dijo Hanagami.
David Lipschutz, abogado senior de pol铆tica para el Center for Medicare Advocacy, una organizaci贸n sin fines de lucro que ofrece asistencia legal y otros recursos para personas elegibles para el Medicare, dijo que su grupo est谩 鈥減rofundamente preocupado por los pagos indebidos en curso鈥 a los planes de salud de Medicare Advantage.
Estos pagos excesivos 鈥渟ocavan las finanzas de todo el programa del Medicare鈥, dijo en una declaraci贸n por correo electr贸nico. Agreg贸 que su grupo apoya una 鈥渟upervisi贸n m谩s rigurosa鈥 de los pagos hechos a los planes de salud.
Las dos denuncias alegan que UnitedHealth ha seguido el patr贸n de pedir al gobierno que le reembolse por pagos insuficientes, pero no de informar reclamos por los cuales recibi贸 demasiado dinero, a pesar de saber que estos reclamos hab铆an inflado los puntajes de riesgo.
Los Centros para Servicios del Medicare & Medicaid (CMS, por sus siglas en ingl茅s), la agencia federal que gerencia estos programas, dijo en un borrador de regulaciones lanzado en enero de 2014 que empezar铆a a requerir a los planes de Medicare Advantage reportar cualquier pago inapropiado, tanto si era mucho como demasiado poco.
Estas revisiones 鈥渘o pueden dise帽arse s贸lo para identificar diagn贸sticos que podr铆an desencadenar pagos adicionales鈥, se dijo en la propuesta.
Sin embargo, CMS retir贸 los requisitos de informaci贸n de la regulaci贸n frente a la oposici贸n de la industria de seguros. La agencia no dijo por qu茅 lo hizo.
El Departamento de Justicia dijo en una nota de abril de 2016 en el caso Swoben que la decisi贸n de CMS de no avanzar en la regulaci贸n de la informaci贸n 鈥渘o libera a los acusados 鈥嬧媎e la obligaci贸n general de ejercer la debida diligencia para asegurar la exactitud鈥 de los reclamos presentados.
El Departamento de Justicia concluy贸 en el escrito que las aseguradoras 鈥渙ptaron por no conectar los puntos鈥, a pesar de que conoc铆an tanto los pagos en exceso como los pagos insuficientes. En cambio, 鈥渁ctuaron de manera deliberadamente ignorante o imprudente al certificar de manera falsa la exactitud, integridad y veracidad de los datos presentados鈥, se帽ala el informe de 2016.
El Departamento de Justicia dijo que tambi茅n est谩 investigando los pagos de puntaje de riesgo en otras aseguradoras de Medicare Advantage, pero no ha dicho si planea tomar medidas contra alguna de ellas.