OAKLAND, California 鈥 Despu茅s de a帽os de sanciones y multas estatales, Kaiser Permanente asegura que ha avanzado mucho en la mejora de su servicio de salud mental. El gigante nacional de la salud 鈥攍a aseguradora m谩s grande de California con 9 millones de miembros鈥 ha contratado a m谩s de 1,200 terapeutas desde 2016, mejor贸 el acceso de los pacientes a las citas y ampli贸 el programa de capacitaci贸n para profesionales de salud mental. Reguladores del Departamento de Atenci贸n M茅dica Administrada de California informan que Kaiser cumple con lo establecido en un al que se lleg贸 despu茅s de dos a帽os de negociaciones.
Pero entrevistas con docenas de terapeutas de Kaiser Permanente, pacientes y expertos de la industria pintan un cuadro preocupante de mejoras superficiales que se ven bien en el papel, pero que no se traducen en una atenci贸n m谩s efectiva y accesible. Muchos pacientes todav铆a tienen dificultades para acceder al tratamiento, a menudo esperando dos meses entre sesiones de terapia.
Los terapeutas de Kaiser dicen que la HMO sabe c贸mo jugar con el sistema establecido por los reguladores de California para medir el progreso sin mejorar significativamente la atenci贸n. Describen un modelo que se basa en entrevistas superficiales, realizadas desde centros de llamadas, para mostrar una mejora en los tiempos de respuesta a los pacientes que buscan la primera cita, pero luego no cumplen con la atenci贸n de seguimiento en tiempo y forma.
鈥淟a primera cita no es comenzar el tratamiento. S贸lo significa que el paciente tiene que explicar su experiencia varias veces鈥, dijo Kirstin Quinn Siegel, terapeuta matrimonial y familiar licenciada de la cl铆nica de Kaiser en Richmond. 鈥淣o es una manera de mejorar el servicio de salud mental. Es una forma de mejorar sus n煤meros鈥.
La situaci贸n ha provocado una huelga de cinco d铆as, en la semana del 16 de diciembre, que involucra a miles de profesionales de salud mental de Kaiser que exigen m谩s tiempo para tareas administrativas, salarios m谩s altos y tiempos de espera m谩s cortos para las citas de los pacientes.
Seg煤n varios terapeutas, una preocupaci贸n particular es un programa de telesalud llamado 鈥淐onnect 2 Care鈥. A los pacientes que llaman con un problema de salud mental se les ofrece una cita, a veces ese mismo d铆a, para una evaluaci贸n de admisi贸n realizada por tel茅fono con un terapeuta.
Las llamadas de admisi贸n, que duran aproximadamente 30 minutos, cuentan para cumplir con la regulaci贸n estatal de 鈥渁cceso r谩pido鈥, que requiere que los pacientes reciban una cita inicial urgente en 48 horas y una cita no urgente antes de 10 d铆as. Pero una entrevista de admisi贸n est谩ndar suele durar al menos una hora y la realiza en persona un terapeuta que debe establecer un tratamiento, seg煤n la Asociaci贸n Americana de Psicolog铆a. Estas visitas generalmente incluyen un historial m茅dico completo, una evaluaci贸n del estado mental, un diagn贸stico inicial y establecer un tratamiento.
En contraste, Kaiser ha abierto grandes centros de llamadas en Livermore y San Leandro donde los terapeutas de 鈥淐onnect 2 Care鈥 hacen la primera consulta por tel茅fono. Los pacientes hablan con estos terapeutas s贸lo una vez. Para programar una cita de seguimiento, a menudo esperan de cuatro a ocho semanas para ver a un terapeuta en persona que les proporcionar谩 atenci贸n continua. Cuando finalmente llegan a ver a alguien, dijeron Siegel y otros, el paciente cuenta su historia de nuevo, y el nuevo terapeuta tiene que hacer otra evaluaci贸n. Muchos pacientes reportan meses de espera entre cada cita.
Cuando pregonan mejoras en la atenci贸n de salud mental, funcionarios de Kaiser se帽alan que el sistema cumpli贸 con el requerimiento de acceso r谩pido del estado en m谩s del 90% de los casos en 2019. Pero los terapeutas dicen que programas como 鈥淐onnect 2 Care鈥 tienen m谩s que ver con la buena burocracia que con la buena medicina.
Michael Torres, psic贸logo infantil de la cl铆nica San Leandro, se帽al贸 que cuando se trata de terapia continua, poco ha cambiado en los 17 a帽os que ha trabajado en Kaiser. Su agenda es tan apretada que puede ver a sus pacientes s贸lo cada cuatro a seis semanas, incluso cuando un ni帽o sufre una depresi贸n severa y debiera recibir atenci贸n semanal. 鈥淓s desgarrador鈥, dijo. 鈥淟os casos empeoran, se prolongan los s铆ntomas, y profesionalmente no es 茅tico鈥.
Torres tambi茅n tiene un consultorio privado, donde dice que algunos de sus pacientes de Kaiser eligen verlo con m谩s frecuencia pagando de su bolsillo. 鈥淓ntonces, los que obtienen mejores servicios son los que pueden pagarlo鈥, agreg贸.
Kenneth Rogers, psic贸logo de Kaiser en el 谩rea de Sacramento, explic贸 que sus opciones son ver a sus pacientes una vez cada dos meses o apretarlos despu茅s del horario regular. 鈥淣o importa en qu茅 trabajes, en ocho semanas pierdes mucho. Para la mayor铆a de los pacientes, se necesita un seguimiento regular鈥, apunt贸.
鈥淵o le digo a la gente que, si tienen problemas serios de salud mental, no vayan a Kaiser鈥, expres贸 Augie Feder, terapeuta que dej贸 Kaiser el a帽o pasado y tiene un consultorio privado en Berkeley.
Mientras que las quejas sobre el cuidado inadecuado de la salud mental siguen siendo comunes en todo el sistema de salud de Estados Unidos, Kaiser, con sede en Oakland, ha sido objeto de un escrutinio particular por parte de los reguladores de California en los 煤ltimos a帽os, en parte porque sus terapeutas han sido agresivos a la hora de documentar los problemas.
En 2013, el Departamento de Atenci贸n M茅dica Administrada del estado descubri贸 que Kaiser estaba afectando sistem谩ticamente a los pacientes que buscaban tratamiento de salud mental en violaci贸n de la ley de paridad del estado, y les impuso una multa de $4 millones. En 2015, los reguladores citaron de nuevo a Kaiser y descubrieron que algunos pacientes esperaban meses para ver a un psiquiatra o terapeuta. En 2017, el estado cit贸 a Kaiser por tercera vez ante la persistencia de los problemas. Esta vez, las partes llegaron a un acuerdo que requer铆a que Kaiser contratara a un consultor externo por tres a帽os para mejorar el acceso y la supervisi贸n.
Desde entonces, el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud, que representa a 3,600 terapeutas de salud mental de Kaiser en California 鈥攊ncluyendo psic贸logos, terapeutas de pareja y familiares, trabajadores sociales y enfermeras psiqui谩tricas鈥 ha seguido enfrent谩ndose a Kaiser por lo que el sindicato considera fallas continuas.
鈥淜aiser se limita a hacer que cumple鈥, dijo Fred Seavey, director de investigaci贸n del sindicato. Pero a煤n no hay suficientes terapeutas para satisfacer la demanda de los pacientes, se帽al贸, y a帽adi贸 que, a pesar de los $79,700 millones de ingresos operativos en 2018, Kaiser utiliza un 鈥渕odelo de austeridad鈥 en el que el sistema raciona la atenci贸n mediante la distribuci贸n anticipada de recursos para las citas iniciales a expensas de la atenci贸n continua.
Seg煤n una entre 759 terapeutas de Kaiser en abril, el 71% dijo que los tiempos de espera para las citas en sus cl铆nicas hab铆a empeorado en los 煤ltimos dos a帽os; s贸lo el 4% dijo que las citas semanales individuales estaban disponibles para los pacientes que las necesitaban. El sindicato ha recopilado de pacientes que afirman que no han podido acceder a una atenci贸n de salud mental adecuada.
En una carta de septiembre a la Asociaci贸n Americana de Psicolog铆a, Kaiser acus贸 al sindicato de llevar 鈥渦na campa帽a de presi贸n p煤blica鈥 para presionar a la gerencia de Kaiser Permanente a que aceptara sus demandas econ贸micas鈥.
鈥淣os esforzamos como el que m谩s por solucionar este asunto nacional鈥, explic贸 el doctor Don Mordecai, psiquiatra y l铆der nacional de Kaiser Permanente en salud mental y bienestar. 鈥淪omos conscientes de nuestros retos鈥, dijo. Los 铆ndices de depresi贸n, ansiedad, suicidio y adicci贸n se han disparado en todo el pa铆s en los 煤ltimos a帽os, y ha sido dif铆cil satisfacer la demanda, agreg贸.
Adem谩s, dijo Mordecai, existe una escasez de trabajadores de salud mental que retrasa la contrataci贸n. Kaiser ha aumentado su fuerza laboral de salud mental en California en un 30% desde 2015, pero la membres铆a ha crecido un 23% durante el mismo per铆odo, provocando un cambio insignificante en la proporci贸n de pacientes por terapeuta. El programa 鈥淐onnect 2 Care鈥 ofrece a los pacientes acceso r谩pido a un profesional de salud mental, se帽al贸 Mordecai, y las encuestas muestran que la satisfacci贸n de los pacientes es alta.
Kaiser ha lanzado una iniciativa para capacitar a 140 terapeutas al a帽o y ha asignado $10 millones para ampliar su programa de formaci贸n de posgrado. Tambi茅n ha contratado a proveedores externos, incluyendo Beacon Health Options y Magellan Health, para mejorar el acceso a la atenci贸n.
Mordecai dijo que parte del problema es la mentalidad de que todos los pacientes con depresi贸n o ansiedad deben recibir terapia individual a largo plazo. 鈥淓so est谩 pasado de moda鈥, apunt贸. 鈥淣unca habr谩 suficientes proveedores para hacer eso鈥. En cambio, argument贸, muchos pacientes con problemas moderados de salud mental deber铆an recibir tratamiento en un espacio de atenci贸n primaria.
En contraste con la encuesta sindical, el vocero de Kaiser, Vincent Staupe, dijo que una revisi贸n de las visitas posteriores a la primera evaluaci贸n encontr贸 que se atiende a los pacientes m谩s del 84% de las veces, seg煤n las recomendaciones documentadas de los terapeutas.
Pero varios terapeutas de Kaiser dijeron que el sistema de registros electr贸nicos que genera esa estad铆stica es enga帽oso.
鈥淪i le dices eso a un terapeuta en cualquier cl铆nica de Kaiser se asombrar谩, porque no es cierto鈥, dijo Siegel, de la cl铆nica de Kaiser en Richmond. 鈥淧r谩cticamente no hay un terapeuta que vea a sus pacientes tan a menudo como recomiendan鈥.
Cuando los terapeutas introducen la fecha de la pr贸xima cita de un paciente en la plantilla del sistema de registros m茅dicos electr贸nicos, por ejemplo, aparece en la lista de 鈥渙pciones de tratamiento recomendadas鈥, cuando la fecha se basa realmente en la disponibilidad de citas, coment贸 Siegel.
鈥淪eg煤n ese lenguaje parece que el terapeuta recomienda que el paciente regrese en cuatro, seis u ocho semanas, algo que un m茅dico casi nunca recomendar铆a鈥, asegur贸 Siegel.
Siegel dijo que los terapeutas en Richmond y en otros lugares est谩n insertando su propio lenguaje que especifica la frecuencia de las citas cl铆nicamente apropiadas (generalmente semanales o quincenales) antes de escribir la fecha de la 鈥減r贸xima cita disponible鈥.
Cuando se le pregunt贸 sobre el tema, Marc Brown, vocero de Kaiser, dijo: 鈥淭enemos numerosas plantillas dentro del registro de salud mental, y cambian constantemente para hacerlas m谩s 煤tiles鈥. Reiter贸 que las recomendaciones son determinadas y registradas 鈥溍簄icamente por los m茅dicos鈥.
Los pacientes contactados por Kaiser Health News describieron la frustraci贸n de tratar de obtener ayuda a trav茅s de Kaiser Permanente: llamadas a terapeutas en vano, horas en espera, meses de tratamiento retrasados.
Matthew Wasserman cont贸 que estaba 鈥渆ncantado de unirse a Kaiser鈥 cuando se inscribi贸 en enero de 2019. 鈥淓scuch茅 que la atenci贸n m茅dica era excelente, pero todos me dijeron que la de salud mental era muy mala鈥, dijo Wasserman, de 36 a帽os, residente de Los Angeles.
Wasserman sufre de ansiedad y sab铆a que unirse a Kaiser significaba renunciar a las citas semanales con su terapeuta de toda la vida. Llam贸 a Kaiser una semana despu茅s del comienzo de su cobertura para hacer una cita. Despu茅s de una cita inicial, se le dijo que el seguimiento ser铆a dentro de tres a cuatro meses. Y que alguien de Beacon Health se pondr铆a en contacto.
Wasserman esper贸 m谩s de una semana, pero nadie llam贸. Empez贸 a contactar con terapeutas en el directorio en l铆nea de Beacon. De los 30 a 40 que llam贸, cinco devolvieron la llamada. Tres no pod铆an atenderlo. Los otros dos ten铆an tiempo al mediod铆a, pero Wasserman no pod铆a faltar al trabajo.
As铆 que llam贸 a Beacon y esper贸 casi dos horas al tel茅fono. Dos semanas despu茅s, recibi贸 un correo electr贸nico con una lista de tres proveedores adicionales. Ninguno devolvi贸 su llamada.
鈥淪ufro de ansiedad, as铆 que encontrar tiempo en el trabajo para llamar y revisar toda la informaci贸n sobre mi atenci贸n de salud una y otra vez, fue muy duro鈥, asegur贸 Wasserman.
S贸lo despu茅s de presentar una queja oficial, Kaiser encontr贸 un terapeuta que pod铆a verlo de forma continua. Hab铆an pasado casi cuatro meses desde su solicitud inicial.
Para otros pacientes, las consecuencias han sido m谩s extremas.
En junio de 2017, Kevin Dickens, de Alameda, estaba deprimido, ansioso y suicida. 鈥淢i esposa llegaba a casa y me encontraba acurrucado en un rinc贸n鈥, cont贸 Dickens, de 42 a帽os. Su m茅dico de atenci贸n primaria le recet贸 Prozac, pero Kaiser dijo que no ten铆a citas de terapia disponibles.
En su lugar, se le envi贸 una lista de 20 proveedores contratados. 鈥淢e tom贸 dos semanas repasar la lista, y todos los m茅dicos me rechazaron鈥, dijo. Llam贸 a Kaiser y le enviaron otros 20 nombres, pero de nuevo no pudo conseguir una cita.
Dickens llam贸 por tercera vez y consigui贸 cita con un psiquiatra tres semanas despu茅s, casi nueve semanas desde su solicitud inicial. Fue a la cita, pero tres d铆as despu茅s intent贸 suicidarse y fue hospitalizado.
Despu茅s de recibir el alta, Kaiser lo puso en contacto con un terapeuta que pod铆a verlo cada seis semanas. 鈥淪ent铆 que necesitaba cada dos semanas鈥, cont贸. 鈥淧ero no hab铆a nada que pudiera hacer鈥.
La Asociaci贸n Americana de Psicolog铆a no hizo comentarios sobre el modelo de Kaiser Permanente. Pero Lynn Bufka, directiva de la organizaci贸n, dijo que todos los estudios sobre la eficacia de la terapia se basan en citas que se realizan al menos una vez a la semana. 鈥淧or lo tanto, se plantea la cuesti贸n de si la psicoterapia puede ser efectiva cuando se ve a alguien cada cuatro o seis semanas鈥, apunt贸 Bufka.
Shelley Rouillard, directora del Departamento de Atenci贸n M茅dica Administrada de California, dijo que su departamento a煤n no ha analizado si los pacientes pueden acceder a las citas de seguimiento y asegur贸 que tendr谩 m谩s informaci贸n despu茅s de una pr贸xima encuesta. Aun as铆, a帽adi贸, Kaiser ha hecho mejoras desde 2017 y ha cumplido con las pautas establecidas en el acuerdo de conciliaci贸n. No quiso compartir detalles, argumentando que 茅stos no se hacen p煤blicos.
鈥淓so no significa que los pacientes no tengan problemas para obtener servicios鈥, indic贸 Rouillard. 鈥淓so sucede en todo el sistema de salud鈥.
El acceso a una terapia ambulatoria asequible sigue siendo un problema nacional.聽Un informe reciente de Milliman, una consultora de salud, encontr贸 que los estadounidenses eran dram谩ticamente m谩s propensos a recurrir a proveedores fuera de la red para la atenci贸n de salud mental que para otras condiciones debido a redes de proveedores inadecuadas.
Pero dado el dominio que tiene Kaiser del mercado en California, y su reputaci贸n como un modelo de atenci贸n integrada, los cr铆ticos del sistema dicen que las continuas deficiencias en la atenci贸n de salud mental son tan perjudiciales como inaceptables.
鈥淟o que les preguntar铆a a los ejecutivos de Kaiser es, 鈥樎縠nviar铆as a un ser querido a nuestra cl铆nica? 驴Querr铆as que a un familiar con depresi贸n severa o ansiedad debilitante o alguna otra condici贸n de salud mental se le diera cita una vez cada seis u ocho semanas?鈥欌, expres贸 Siegel. 鈥淪eguro que no. Creo que querr铆an que sus seres queridos recibieran m谩s tratamiento del que somos capaces de proporcionar鈥.