La decisi贸n parec铆a sencilla. El coraz贸n de Bob McHenry estaba fallando y los m茅dicos le recomendaron dos cirug铆as de alto riesgo para restablecer el flujo sangu铆neo. Sin esas intervenciones, McHenry, de 82 a帽os, morir铆a.
El cirujano de un hospital universitario de Boston resalt贸 las posibles complicaciones. Karen McHenry, la hija de Bob, recuerda haber sentido que no hab铆a m谩s remedio que decir 鈥渁delante鈥.
Con pesar, es una escena que, desde entonces, ha reproducido en su mente cientos de veces.
En la mesa de operaciones, Bob McHenry tuvo un derrame cerebral. Durante varios d铆as estuvo en coma. Cuando se despert贸, no pod铆a tragar ni hablar y ten铆a un deterioro cognitivo significativo. La demencia vascular y un mayor deterioro f铆sico siguieron, hasta la muerte del paciente cinco a帽os despu茅s.
Antes de la cirug铆a de su padre, en octubre de 2012, 鈥渘o hubo una discusi贸n amplia sobre c贸mo ser铆a su vida si las cosas no sal铆an bien鈥, dijo Karen McHenry, de 49 a帽os, quien escribe sobre el cuidado de los padres mayores. 鈥淣i siquiera pudimos imaginar lo que termin贸 pasando鈥.
Es una queja com煤n: los cirujanos no ayudan a los mayores y a sus familias a comprender el impacto de la cirug铆a en t茅rminos que las personas puedan entender; a pesar que los pacientes mayores enfrentan un mayor riesgo de complicaciones posteriores. Tampoco se involucran rutinariamente en una 鈥渢oma de decisiones compartida鈥, que implica descubrir qu茅 es lo m谩s importante para los pacientes, y discutir el posible efecto de la operaci贸n en sus vidas antes de establecer una gu铆a para el tratamiento.
Resulta que los pacientes mayores a menudo tienen prioridades diferentes que los m谩s j贸venes. M谩s que la longevidad, en muchos casos, valoran su capacidad de vivir de manera independiente, y pasar tiempo de calidad con sus seres queridos explica el doctor Clifford Ko, profesor de cirug铆a en la Escuela de Medicina David Geffen de la Universidad de California, Los Angeles (UCLA).
Ahora, el American College of Surgeons ha aprobado destinados a mejorar la atenci贸n quir煤rgica de los adultos mayores. Todos los pacientes de edad avanzada deben tener la oportunidad de discutir sus objetivos de salud y las metas de la cirug铆a, as铆 como sus expectativas para su recuperaci贸n y su calidad de vida despu茅s.
Los cirujanos deben revisar con anticipaci贸n las instrucciones del paciente (la atenci贸n que desean en caso que una crisis m茅dica ponga en peligro la vida) u ofrecer a los pacientes sin estos documentos la oportunidad de completarlos. Los que est谩n autorizados para tomar decisiones y actuar en nombre de un paciente deben figurar en el registro m茅dico.
Si se espera una estad铆a en cuidados intensivos despu茅s de la cirug铆a, debe aclararse, junto con las instrucciones del paciente, si se utilizar谩n, por ejemplo, sondas de alimentaci贸n, di谩lisis, transfusiones de sangre, reanimaci贸n cardiopulmonar o ventilaci贸n mec谩nica.
Esto est谩 muy lejos de c贸mo suele funcionar el 鈥渃onsentimiento informado鈥. En general, los cirujanos explican a un paciente mayor el problema f铆sico, c贸mo la cirug铆a lo puede corregir y qu茅 complicaciones son posibles, respald谩ndose en estudios cient铆ficos.
鈥淟o que no preguntamos es: 驴Qu茅 significa vivir bien para ti? 驴Qu茅 esperas poder hacer el pr贸ximo a帽o? 驴Y qu茅 debo saber sobre yo, como m茅dica, para brindarte una buena atenci贸n?鈥, se帽al贸 la doctora Ronnie Rosenthal, profesora de Cirug铆a y Geriatr铆a en la Escuela de Medicina de Yale y col铆der de la Coalition for Quality in Geriatric Surgery Project.
Bob y Marjorie McHenry posan junto a su hija Karen en su fiesta del 50 aniversario de casados, en 2009. Bob McHenry tuvo una cirug铆a tras un accidente cerebrovascular en 2012, luego de la cual entr贸 en coma. Cuando Marjorie se cay贸 y se fractur贸 cinco costillas en 2017, decidi贸 junto no operarse, luego de una charla con el equipo de cuidados paliativos del hospital. (Courtesy of Karen McHenry)
Rosenthal comenta sobre un paciente de 82 a帽os con c谩ncer rectal en etapa inicial. El hombre hab铆a sufrido un derrame cerebral 18 meses antes, y ten铆a dificultades para caminar y tragar. Viv铆a con su esposa, quien ten铆a insuficiencia card铆aca congestiva, y hab铆a sido hospitalizado con neumon铆a tres veces desde su accidente cerebrovascular.
Rosenthal le explic贸 a este paciente que, si ella lo operaba para extirpar el c谩ncer, podr铆a pasar a la unidad de cuidados intensivos con una m谩quina de respiraci贸n y luego terminar en un centro de rehabilitaci贸n.
鈥淣o, no quiero eso; quiero estar en casa con mi esposa鈥, record贸 Rosenthal.
El hombre rechaz贸 la cirug铆a. Su esposa muri贸 18 meses despu茅s, y 茅l vivi贸 otros seis meses antes de sufrir un derrame cerebral fatal.
Los cirujanos pueden ayudar a guiar las discusiones que requieren una toma de decisiones compleja haciendo cinco preguntas, seg煤n la doctora Zara Cooper, profesora asociada de Cirug铆a en la Facultad de Medicina de Harvard:
驴C贸mo afecta tu salud a tu vida cotidiana? Cuando piensas en tu salud, 驴qu茅 es lo m谩s importante para ti? 驴qu茅 esperas obtener de esta operaci贸n? 驴qu茅 condiciones o tratamientos de salud te preocupan m谩s? y 驴qu茅 habilidades o capacidades son tan importantes para ti que no te imagines vivir sin ellas?
Cooper recuerda a un hombre de 88 a帽os gravemente herido en un accidente automovil铆stico que lleg贸 a la sala de emergencias hace varios a帽os.
鈥淐uando comenzamos a explicarle a su familia c贸mo ser铆a su vida, que ser铆a con una alta dependencia funcional y que ya no podr铆a vivir de forma independiente, su esposa dijo que ser铆a absolutamente devastador, especialmente si no pod铆a esquiar. Ni siquiera imaginamos que esto estaba en el 谩mbito de lo que alguien de esta edad podr铆a querer hacer鈥, coment贸 Cooper.
La familia decidi贸 no buscar tratamiento y el paciente falleci贸.
A veces, los cirujanos tienen la percepci贸n equivocada de que los pacientes mayores quieren seguir las recomendaciones, en lugar de participar en las decisiones m茅dicas, dijo el doctor Clarence Braddock, profesor de medicina en la UCLA. En grupos focales, el 97% de las personas mayores dijeron: 鈥淧refiero que mi m茅dico me ofrezca opciones y me pida mi opini贸n鈥, seg煤n la que Braddock public贸 en 2012.
Sin embargo, en otro en el que participaron adultos mayores, Braddock descubri贸 que los cirujanos ortopedistas casi nunca tomaron en cuenta el papel del paciente en la toma de decisiones (solo el 15% del tiempo) o evaluaban la comprensi贸n del paciente sobre lo que implicar铆a la cirug铆a (12% del tiempo).
En la Universidad de Wisconsin-Madison, la doctora Margaret Schwarze, profesora asociada de cirug铆a vascular, ha desarrollado una herramienta llamada 鈥溾 para ayudar a los cirujanos a comunicarse de manera m谩s efectiva con pacientes mayores.
鈥淟a idea es contarle al paciente una historia en t茅rminos que puedan entender鈥, dijo Schwarze.
Por ejemplo, en lugar de citar estad铆sticas sobre el riesgo de neumon铆a o infecci贸n, un cirujano explica los dos escenarios: qu茅 podr铆a pasar si las cosas salen bien o mal. 驴Tendr铆a dolor el paciente? 驴necesitar铆a cuidados de enfermer铆a? 驴ser铆a capaz de regresar a casa y volver a hacer las cosas que le gustaban? 驴ese paciente que acabar谩 en la unidad de cuidados intensivos, ser铆a capaz de caminar solo?
Se presenta una gama similar de posibilidades para una alternativa de tratamiento. Luego, el cirujano identifica los resultados m谩s probables para la cirug铆a y la alternativa, seg煤n las circunstancias del paciente.
鈥淧asar por una operaci贸n importante cuando eres una persona mayor va a cambiar tu vida鈥, dijo Schwarze. 鈥淣uestro objetivo es ayudar a esos pacientes mayores a imaginar c贸mo ser铆an estos cambios鈥.
Debido a la experiencia de su padre, Karen McHenry fue cautelosa cuando su madre, Marjorie McHenry, se cay贸 y se rompi贸 cinco costillas en el oto帽o de 2017. En el hospital, los m茅dicos diagnosticaron un sangrado interno significativo, un pulm贸n colapsado, y recomendaron una cirug铆a pulmonar complicada.
鈥淓sta vez, sab铆a qu茅 preguntas hacer, pero a煤n era dif铆cil obtener una respuesta 煤til de los cirujanos鈥, dijo Karen. 鈥淭engo un recuerdo v铆vido del m茅dico diciendo: 鈥楤ueno, soy un cirujano incre铆ble鈥. Y pens茅: 鈥淓stoy segura que s铆, pero mi madre tiene 88 a帽os y es fr谩gil. Y no veo c贸mo esto pueda terminar bien鈥.
Despu茅s de consultar con el equipo de cuidados paliativos del hospital y de una conversaci贸n sincera con su hija, Marjorie McHenry decidi贸 no someterse a la cirug铆a. Casi tres a帽os despu茅s, ella es mentalmente l煤cida, se mueve con un andador y realiza muchas actividades en su residencia para adultos mayores.
鈥淣os arriesgamos a que mam谩 pudiera tener una vida m谩s corta, pero con una mejor calidad de vida sin cirug铆a鈥, dijo Karen. 鈥淵 ganamos esa apuesta, despu茅s de haberla perdido con mi pap谩鈥.