Joshua Bates estaba muy mal. Ten铆a fiebre alta, apenas pod铆a moverse y sent铆a un dolor agudo en el est贸mago cada vez que tos铆a.
El joven de 28 a帽os llam贸 a su compa帽ero de apartamento y 茅ste corri贸 a casa aquel d铆a de julio de 2018. Juntos fueron a la sala de emergencias m谩s cercana, el Carolinas Medical Center en Charlotte, Carolina del Norte. Despu茅s de varias pruebas, incluyendo una tomograf铆a computada (TC) del abdomen, le dijeron que ten铆a apendicitis aguda.
鈥淒ijeron que mi ap茅ndice estaba a punto de romperse鈥�, dijo Bates.
Nadie le mencion贸 que el hospital estaba fuera de la red del plan m茅dico que ten铆a a trav茅s de su trabajo. En cualquier caso, no hubiera podido dar un salto e irse a otro lugar. Su ap茅ndice estaba a punto de reventar.
Le operaron esa noche, sin complicaciones, y se fue a casa al d铆a siguiente.
鈥淭odo parec铆a haber salido bien鈥�, coment贸 Bates.
Hasta que lleg贸 la factura.
笔补肠颈别苍迟别:听Joshua Bates, reclutador t茅cnico de una empresa de personal, que vive en Charlotte, Carolina del Norte. Su seguro de salud de Continental Benefits tiene un deducible de $2,000 y un gasto de bolsillo m谩ximo de $6,350 al a帽o.
Factura total: $41,212 que cubri贸 la cirug铆a, una noche en el hospital y los gastos de la sala de emergencias. Despu茅s de los pagos de Bates y de su aseguradora, el hospital le envi贸 a Bates una factura por un saldo de algo m谩s de $28,000.
Proveedor del servicio:聽Carolinas Medical Center, propiedad de Atrium Health, un sistema de salud sin fines de lucro con sede en Charlotte.
Las razones: A Bates se le 鈥渇actur贸 el balance鈥� porque fue a un hospital fuera de la red. Y aunque era una emergencia, fue v铆ctima de las protecciones limitadas en la ley actual.
鈥淎terrador鈥�, es como Bates describi贸 su impresi贸n al ver la factura de $28,000. Su aseguradora le dijo que no se preocupara porque negociar铆an con el hospital.
鈥淪i pagas tu deducible completo, todo se soluciona鈥�, record贸 Bates que le dijo la aseguradora. 鈥淧agu茅. No se resolvi贸鈥�.
M谩s de un a帽o despu茅s, con las negociaciones entre el hospital y su aseguradora paralizadas y su cr茅dito por el suelo, porque la deuda de $28,000 ha ido a una agencia de cobros, un frustrado Bates se puso en contacto con 鈥淏ill of the Month鈥� (La cuenta del mes).
鈥淧or lo que me dice mi seguro, el hospital no tiene intenci贸n de negociar este precio鈥�, explic贸.
Su situaci贸n no es inusual. Un estudio reciente encontr贸 que cuentan al menos un cargo de este tipo por atenci贸n fuera de la red.
Una factura de balance es la diferencia entre lo que las aseguradoras pagan por una factura y los 鈥渃argos de lista鈥� de un proveedor, que los propios centros establecen y a menudo tienen poca o ninguna relaci贸n con los costos reales.
En el caso de Bates, la aseguradora pag贸 $8,944 de los $41,212, seg煤n su explicaci贸n de los beneficios. Adem谩s, Bates pag贸 al hospital unos $4,000 que combina su deducible anual y su co-seguro para cuidados de emergencia. Eso dej贸 $28,295 del hospital sin pagar.
El sitio en l铆nea , que calcula costos en base a los datos de reclamos de las aseguradoras, estima que una apendicectom铆a laparosc贸pica oscila entre $9,678 y m谩s de $30,000 en el c贸digo postal de Bates. para la cirug铆a es de $12,090, lo cual est谩 en el rango de los $12,944 que Bates y su aseguradora ya pagaron al hospital. Fair Health, otro sitio que recopila datos de reclamos, de una apendicectom铆a fuera de la red en $19,292, unos $11,000 menos de lo que el hospital dice que Bates todav铆a debe.
鈥淓s rid铆culo. Es un chico joven que va a la sala de emergencias y tiene seguro鈥�, coment贸 Duane Sunby, el corredor de seguros del empleador de Bates.
Sunby a帽adi贸 que el pago de Continental al hospital fue unas dos veces y media m谩s de lo que Medicare habr铆a pagado por servicios similares, pero el hospital le exige a Bates siete veces m谩s de lo que el gobierno federal pagar铆a. El creciente malestar ante estas facturas ha llamado la atenci贸n de las asambleas estatales y del Congreso, pero las protecciones actuales para los pacientes se quedan cortas.
El a帽o pasado el Congreso debati贸 varios proyectos de ley que habr铆an proporcionado protecci贸n federal, especialmente para los pacientes de la sala de emergencia. Pero los esfuerzos bipartidistas se estancaron a finales de a帽o despu茅s de un intenso cabildeo por parte de los proveedores, incluidos los grupos de m茅dicos respaldados por capital privado, sobre c贸mo calcular lo que las aseguradoras deber铆an pagarles.
Bates es el tipo de persona al que ayudar铆a una ley federal, porque su empleador 鈥渁uto-financia鈥� su cobertura y todos estos planes est谩n regulados por el gobierno federal.
En ausencia de normas federales, unos 21 estados han tomado medidas, aunque un estudio de expertos del Instituto de Pol铆ticas de Salud de la Universidad de Georgetown cita que ofrecen protecciones integrales.
Carolina del Norte, donde vive Bates, ofrece protecciones parciales para las personas en planes regulados por el estado, seg煤n el estudio. Limita, por ejemplo, la cantidad que los pacientes deben en casos de emergencia fuera de la red. Pero la ley estatal no cubre el tipo de seguro de Bates basado en el trabajo.
鈥淩ealmente necesitamos una soluci贸n federal鈥�, expres贸 Maanasa Kona, profesor asistente de investigaci贸n en el Centro de Reformas de Seguros de Salud de Georgetown.
La aseguradora de Bates recurrri贸 a Advanced Medical Pricing Solutions, que examin贸 su factura y calific贸 los casi $28,000 como 鈥渃argos excesivos鈥�. En septiembre, pidi贸 un ajuste o una explicaci贸n de los cargos.
Eso lleg贸 poco despu茅s que Bates recibiera una notificaci贸n 鈥渇inal鈥� de una compa帽铆a de cobros de deudas relacionada con el hospital. Una agencia de informes de cr茅dito 鈥渕e dijo que continuar铆a afectando mi puntuaci贸n de cr茅dito鈥�, se帽al贸 Bates.
搁别蝉辞濒耻肠颈贸苍:听Despu茅s que KHN y NPR hicieron averiguaciones sobre la factura del hospital, de la aseguradora y de la AMPS, Bates recibi贸 una llamada de un alto ejecutivo del Carolinas Medical Center.
鈥淧arec铆a ansioso por ayudarme鈥�, cont贸 Bates, 鈥渓o cual es una locura despu茅s de dos a帽os de tratar de comunicarnos con ellos. Llaman poco despu茅s de enterarse de la historia period铆stica鈥�.
Sin embargo, en un correo electr贸nico a KHN, un portavoz de Atrium Health b谩sicamente dijo que la soluci贸n depend铆a de la aseguradora.
鈥淐reemos que es imperativo que las compa帽铆as de seguros cubran los costos de los pacientes que no pueden elegir d贸nde ser tratados debido a una emergencia m茅dica鈥�, escribi贸 .聽鈥淪eguimos dispuestos a trabajar con este paciente para conseguir cualquier pago adicional que le pueda corresponder de la aseguradora鈥�. La directora general de Continental Benefits, Betsy Knorr, se neg贸 a hacer comentarios: 鈥淓s un asunto legal en este momento y no queremos perjudicar el proceso鈥�.
Bates est谩 desolado.
鈥淓l hospital est谩 tratando de poner toda la carga en el seguro, y el seguro est谩 tratando de poner la responsabilidad sobre ellos. Estoy igual que al principio鈥�.
颁辞苍肠濒耻蝉颈贸苍:听El m谩ximo de gastos de bolsillo anual de los planes m茅dicos s贸lo se aplica si te quedas en la red. Por lo tanto, si es posible, verifica con anticipaci贸n si tu hospital est谩 dentro de la red y la vinculaci贸n a la red de cualquier persona que pueda estar involucrada en tu atenci贸n.
A veces eso no es posible, como en el caso de Bates. 驴Entonces qu茅?
Si recibes una factura despu茅s que tu aseguradora haya pagado al proveedor, inf贸rmate sobre las leyes estatales y consulta a los reguladores de seguros de tu estado para ver qu茅 protecciones tienes, aconsej贸 Kona, particularmente si tu factura fue el resultado de una visita a la sala de emergencias.
P铆dele a tu aseguradora o empleador que pague la cuenta o que negocie un descuento con el proveedor, se帽al贸 Mark Hall, un profesor de derecho de la Universidad de Wake Forest que estudia leyes contractuales y temas de facturaci贸n m茅dica.
Consulta sitios web, como Healthcare Bluebook y Fair Health, para ver qu茅 pagan las aseguradoras por una atenci贸n similar en tu 谩rea. Usa ese rango de precios en las negociaciones sobre lo que debes.
Incluso si el plan de tu empleador est谩 exento de las leyes estatales que limitan la responsabilidad del paciente por la atenci贸n de emergencia fuera de la red, p铆dele al proveedor que cumpla con ese beneficio. No tienen que estar de acuerdo, pero puede valer la pena intentarlo.
Hall tambi茅n dijo que los pacientes pueden contratar un abogado y acudir a los tribunales para cuestionar si la cantidad que se cobra es razonable, aunque eso podr铆a ser costoso y el 茅xito no est谩 garantizado.