El suministro limitado de ventiladores es una de las principales preocupaciones que enfrentan los hospitales mientras reciben m谩s casos de COVID-19. En Italia, donde se han visto abrumados por pacientes con insuficiencia respiratoria, los m茅dicos han tenido que tomar decisiones dif铆ciles de vida o muerte sobre qui茅n usa un respirador y qui茅n no.
En los Estados Unidos, los planes de emergencia desarrollados por los estados para la escasez de ventiladores incluyen el uso de m谩quinas de presi贸n positiva en las v铆as respiratorias, como las que se usan para tratar la apnea del sue帽o, para ayudar a las personas hospitalizadas con problemas respiratorios menos graves.
Si bien esa medida podr铆a estirar el suministro de ventiladores y salvar vidas, tiene un gran inconveniente. Funcionarios y cient铆ficos han sabido durante a帽os que cuando se usan con una m谩scara facial, estos dispositivos alternativos pueden aumentar la propagaci贸n de enfermedades infecciosas al propagar el virus por el aire, ya sea que se use en el hospital o en el hogar.
De hecho, esto puede haber contribuido a la propagaci贸n de COVID-19 en el hogar de adultos mayores del estado de Washington que se convirti贸 en la zona cero en los Estados Unidos al principio del brote.
Los socorristas que respondieron primero al llamado del Life Care Center de Kirkland , inicialmente usaron m谩quinas de presi贸n positiva continua en las v铆as respiratorias, a menudo conocidas como CPAP, para tratar a los residentes, antes que se supiera que los pacientes estaban infectados con el virus COVID-19.
鈥淧ara nosotros es una pr谩ctica est谩ndar para tratar personas con enfermedades respiratorias鈥�, dijo Jim Whitney, administrador de servicios m茅dicos del Departamento de Bomberos de Redmond, cuyos equipos respondieron a las llamadas al 911 del hogar de adultos mayores. 鈥淣o ten铆amos idea que potencialmente ten铆amos pacientes con COVID鈥�.
Solo m谩s tarde, los funcionarios de salud p煤blica del condado de King aconsejaron a los bomberos de Redmond y a otros servicios de emergencia en la regi贸n que no usaran esas m谩quinas para pacientes sospechosos de tener COVID-19. Whitney dijo que los socorristas estaban usando las m谩quinas con filtros especializados, que pueden reducir la cantidad de virus que se libera. Pero las autoridades de salud p煤blica del condado recomiendan que los socorristas eviten usar CPAP por completo. Redmond ha descontinuado el uso de CPAP para pacientes con COVID-19.
El paso en falso representa un ejemplo cl谩sico de c贸mo el sistema de atenci贸n m茅dica se est谩 poniendo al d铆a en su esfuerzo por hacer frente a una pandemia que se intensifica r谩pidamente, y c贸mo la informaci贸n cr铆tica sobre la lucha contra el nuevo coronavirus puede tardar en llegar a los que est谩n trabajando en la primera l铆nea de batalla.
El 23 de febrero, la Sociedad Estadounidense de Anestesi贸logos para desalentar el uso de CPAP en pacientes con COVID-19, un consejo ampliamente documentado por la experiencia con la epidemia de SARS en 2003. Estudios de aquel a帽o sugieren que estos dispositivos pueden lanzar virus al aire, lo que podr铆a aumentar la diseminaci贸n de una enfermedad contagiosa.
Durante el brote de SARS en Toronto, Canad谩, la mitad de todos los casos, incluidas tres muertes, ocurrieron entre trabajadores de salud. Algunos de los mayores riesgos surgieron cuando los m茅dicos y las enfermeras estuvieron expuestos al virus en el aire, por el uso de m谩quinas de presi贸n positiva en las v铆as respiratorias u otros dispositivos de terapia respiratoria.
La experiencia del Life Care Center de Kirkland ahora hace que los m茅dicos reconsideren sus estrategias ante la escasez de ventiladores, y sus consejos a los socorristas sobre el uso de m谩quinas CPAP en los lugares adonde acuden.
鈥淓n general, les estamos diciendo que simplemente no los usen鈥�, dijo la doctora Comilla Sasson, profesora cl铆nica asociada de medicina de emergencia en la Escuela de Medicina de la Universidad de Colorado. 鈥淧orque estamos preocupados por la propagaci贸n en la comunidad y tenemos que suponer que cualquier persona con dificultad respiratoria es un paciente de COVID鈥�.
Y los m茅dicos incluso sugieren que quienes usan los dispositivos en el hogar deben tomar precauciones para evitar infectar a otros.
C贸mo propagan el coronavirus los CPAP
Los ventiladores son m谩quinas que empujan el aire hacia adentro y hacia afuera de los pulmones a trav茅s de tubos insertados en las v铆as respiratorias de los pacientes cuando tienen problemas para respirar solos. Las m谩quinas permiten a los proveedores de salud ajustar el volumen de aire suministrado, la frecuencia respiratoria, la cantidad de ox铆geno y la presi贸n, seg煤n sea necesario.
Tanto las versiones hospitalarias como dom茅sticas de estos aparatos son dispositivos mucho m谩s simples que utilizan alta presi贸n para empujar el aire hacia las v铆as respiratorias, generalmente a trav茅s de una m谩scara facial.
Los CPAP proporcionan un flujo continuo de aire a una presi贸n constante. Las versiones m谩s avanzadas de dos niveles, llamadas BiPAP, que se pueden usar en el hogar o en centros de salud, empujan el aire hacia adentro, pero luego bajan la presi贸n para permitir que el aire se exhale.
鈥淓n realidad, se puede hacer que ciertas m谩quinas BiPAP funcionen como ventiladores鈥�, dijo el , neumon贸logo y especialista en cuidados cr铆ticos del National Jewish Health en Denver, Colorado.
Finigan dijo que la clave es c贸mo se conecta el dispositivo al paciente. Los ventiladores requieren un tubo de respiraci贸n y funcionan como sistemas cerrados con un filtro que atrapa cualquier pat贸geno. Las mascarillas generalmente utilizadas en CPAP o BiPAP permiten que el aire escape, bombeando el virus a los alrededores y potencialmente infectando a otros pacientes, cuidadores o cualquier persona que est茅 cerca.
Generalmente, las m谩quinas de presi贸n positiva en las v铆as respiratorias son el primer paso en el algoritmo est谩ndar para hospitales o personal de emergencias cuando tratan a personas con ciertos problemas respiratorios. Finigan dijo que, en pacientes con insuficiencia respiratoria est谩ndar, los m茅dicos podr铆an ver primero si los pacientes pueden sobrevivir con ox铆geno nasal de alto flujo o con m谩quinas BiPAP para evitar la intubaci贸n y la sedaci贸n.
鈥淪i la esperanza es que tal vez 茅sta podr铆a ser una medida temporal que los mantenga por horas a un par de d铆as, tratar谩s de usar la m谩scara鈥�, dijo Finigan. 鈥淗ay algunas situaciones en las que alguien est谩 respirando bien pero solo tiene problemas para obtener suficiente ox铆geno. Te贸ricamente, un CPAP podr铆a ser suficiente para obtenerlo. Pero, nuevamente, hacerlo con una m谩scara es m谩s probable que genere un aerosol y cree un problema infeccioso鈥�.
El , especialista en cuidados cr铆ticos en UCHealth, con sede en Aurora, Colorado, dijo que los BiPAP podr铆an usarse para COVID-19 en un sistema cerrado sin una m谩scara si a los pacientes se les coloca primero un tubo de respiraci贸n.
鈥淓l hardware realmente encaja鈥�, dijo.
Los otros dispositivos de ensamble r谩pido podr铆an usarse para pacientes con COVID-19 menos graves, as铆 como para otros pacientes que podr铆an no ser los primeros en la lista para un ventilador. Los casos m谩s graves a煤n requerir铆an una respiraci贸n mec谩nica completa como la que proporciona un ventilador, y es poco probable que BiPAP pueda compensar por completo la falta de suministro de ventiladores en una pandemia en su pico.
Algunos m茅dicos han sugerido que los gobernadores hagan un llamado a las personas que tengan m谩quinas BiPAP de repuesto en sus hogares para que las donen a hospitales. Pero Sippel dijo que primero los hospitales deben tomar otras medidas.
Los m茅dicos est谩n investigando si pueden conectar los tubos de respiraci贸n de varios pacientes a un solo ventilador. En UCHealth, por ejemplo, los hospitales tienen cerca de 700 ventiladores, dijo Sippel, y podr铆an usar aproximadamente un quinto de ellos para ventilar a dos personas al mismo tiempo.
La semana del 27, la Administraci贸n de Drogas y Alimentos (FDA) que permite a los hospitales modificar dispositivos respiratorios, incluidos ventiladores, CPAP y BiPAP, durante la emergencia de salud p煤blica, siempre que tomen medidas para evitar la 鈥渁erolizaci贸n鈥� del virus.
驴Qu茅 pasa con los CPAP para uso dom茅stico?
El , especialista en medicina del sue帽o en Charlottesville, Virginia, dijo que las personas que dependen de las m谩quinas CPAP para la apnea del sue帽o pueden continuar us谩ndolas mientras no tengan s铆ntomas de COVID-19. Pero deben hablar con sus m茅dicos si desarrollan s铆ntomas de las v铆as respiratorias superiores, para ayudar a determinar si deben continuar.
Winter est谩 trabajando con un equipo en una gu铆a para m茅dicos, para ayudarlos a decidir cu谩ndo los pacientes infectados con COVID-19 deben seguir usando sus m谩quinas CPAP.
Agreg贸 que cualquier persona que use una m谩quina de CPAP en casa puede querer dormir en una habitaci贸n separada de sus seres queridos para evitar infectarlos. Eso es as铆 incluso si la persona con apnea no tiene ning煤n s铆ntoma de COVID-19. Y si los m茅dicos aconsejan a los pacientes que dejen de usar sus m谩quinas, dijo Winter, tambi茅n deben evitar conducir, ya que pueden estar mal dormidos.
En la mayor parte de los Estados Unidos, la necesidad de dispositivos de respiraci贸n adicionales en las instalaciones de atenci贸n m茅dica a煤n no es cr铆tica. Pero los hospitales est谩n prepar谩ndose para un aumento de pacientes que necesitar谩n asistencia respiratoria.
鈥淪e est谩 volviendo algo real鈥�, dijo el , internista y experto en bio茅tica que ha estado trabajando en los planes COVID-19 de UCHealth. 鈥淓stamos a punto de recibir el gran golpe鈥�.