Sin seguro a trav茅s de su trabajo, Jos茅 N煤帽ez confi贸 en Medicaid, el programa de salud p煤blico que brinda asistencia a 75 millones de estadounidenses de bajos ingresos.
Como la mayor铆a de las personas en Medicaid, el camionero de Los 脕ngeles fue asignado a una compa帽铆a de seguros privada que coordinaba sus visitas m茅dicas y tratamientos a cambio de recibir una tarifa fija por mes, un acuerdo conocido como atenci贸n administrada.
Pero en 2016, cuando la retina de N煤帽ez se da帽贸 por su diabetes, Centene, la mayor aseguradora de Medicaid del pa铆s, lo decepcion贸. Seg煤n una demanda que present贸 el hombre de 62 a帽os, despu茅s de meses de denegarle tratamiento, retrasos y referencias err贸neas, qued贸 casi ciego de un ojo. Como resultado, perdi贸 su licencia de conducir y el trabajo que le daba de comer a su familia.
鈥淭raicionaron mi confianza鈥�, dijo N煤帽ez, sentado en la mesa de su cocina con sus brazos cruzados.
El debate pol铆tico actual sobre Medicaid se enfoca en poner a trabajar a los pacientes para que puedan obtener los beneficios del gobierno. Sin embargo, algunos expertos dicen que ser铆a mejor para el pa铆s hacerse esta pregunta: las compa帽铆as de seguros, que ahora reciben cientos de miles de millones de dinero p煤blico, 驴est谩n gan谩ndose sus cheques de Medicaid?
M谩s de dos tercios de los beneficiarios de Medicaid est谩n inscritos en programas de atenci贸n administrada, un tipo de acuerdo p煤blico-privado que ha crecido r谩pidamente desde 2014, impulsado por la afluencia de nuevos beneficiarios luego de la puesta en marcha de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA).
Los estados han recurrido con entusiasmo a los servicios de las aseguradoras como una forma de hacer frente a la expansi贸n de Medicaid bajo ACA, que ha sumado 12 millones de personas a la lista de beneficiarios. El 6 de noviembre, los votantes en otros tres estados pueden aprobar medidas que respaldan la expansi贸n. La se ha convertido en el m茅todo preferido para ejecutar Medicaid en 38 estados.
Sin embargo, existe de que estos contratistas mejoren la atenci贸n al paciente o ahorren dinero al gobierno. Cuando los auditores, los legisladores y los reguladores se molestan en mirar, muchos concluyen que las aseguradoras de Medicaid no toman en cuenta el dinero gastado, brindar la atenci贸n necesaria o acceso a una cantidad suficiente de m茅dicos. La supervisi贸n es muy deficiente y los legisladores en varios estados han hecho sonar alarmas a pesar de que contin煤an pagando dinero.
鈥淣o tenemos planes en marcha para el nivel de escrutinio que necesitan鈥�, dijo el doctor Andrew Bindman, ex director de la Agencia federal para la Investigaci贸n y Calidad de la Atenci贸n M茅dica y ahora profesor en la Universidad de California-San Francisco. 鈥淓ste sistema est谩 listo para la obtenci贸n de ganancias, y pr谩cticamente no hay penalizaci贸n por un mal desempe帽o鈥�.
A cambio de sus tarifas fijas, las aseguradoras privadas distribuyen el tratamiento dentro de una red limitada, lo que en teor铆a permite una atenci贸n m谩s juiciosa y econ贸mica. Los estados tienen contratos con los planes de salud como una forma de asegurar cierta previsibilidad en sus presupuestos anuales.
ahora est谩n cubiertos por planes de atenci贸n administrada, en comparaci贸n con menos de 20 millones de personas en el a帽o 2000. (En Medicaid tradicional, los estados pagan a los m茅dicos y hospitales directamente por cada visita o procedimiento, un enfoque que puede alentar tratamientos excesivos o innecesarios).
Los estados ya canalizan a las aseguradoras de Medicaid. Eso es m谩s de $60 mil millones que hace una d茅cada. El gasto de hoy se acerca a lo que el Pent谩gono otorga anualmente a los contratistas.
Jose Nu帽ez dijo que 茅l y su hija Diana se turnaron para llamar a Medicaid, y esperar horas mientras alguien los atend铆a, luego que cancelaran dos veces la cirug铆a de su ojo. Nu帽ez esper贸 tres meses para que su aseguradora aprobara la operaci贸n, cont贸. Para ese momento, su retina se hab铆a deteriorado y casi queda ciego de un ojo.(Heidi de Marco/KHN)
Medicaid es bueno para los negocios: el precio de las acciones de la aseguradora de N煤帽ez, Centene, se ha disparado un 400% desde que ACA ampli贸 la elegibilidad para Medicaid. El a帽o pasado, el director ejecutivo de la compa帽铆a recibi贸 $25 millones, el salario m谩s alto para cualquier CEO en la industria de seguros de salud. Seg煤n un 补苍谩濒颈蝉颈蝉 de Kaiser Health News, en California, el mayor mercado de atenci贸n administrada de Medicaid con casi 11 millones de afiliados, Centene y otras aseguradoras obtuvieron $5.4 mil millones en ganancias de 2014 a 2016.
Los planes consiguen quedarse con el dinero que no gastan. Eso significa que las ganancias pueden provenir de una mayor eficiencia, o de escatimar en la atenci贸n y asumir pagos excesivos del gobierno.
鈥淟os estados solo le est谩n dando a las aseguradoras las llaves del auto y una tarjeta de gasolina鈥�, dijo Dave Mosley, director gerente de Navigant Consulting y ex director de finanzas del programa de Medicaid de Carolina del Norte. 鈥淟a mayor铆a de los estados no han presionado a las aseguradoras por la informaci贸n necesaria para determinar si hay alg煤n retorno de su inversi贸n鈥�.
Seg煤n puntajes de calidad y los reclamos registrados por el gobierno, dos de las aseguradoras m谩s rentables de California, Centene y Anthem, administraron algunos de los planes de Medicaid de peor desempe帽o en el estado. Los funcionarios de California han estado recuperando miles de millones de d贸lares de los planes de salud.
Durante casi dos d茅cadas, funcionarios federales han intentado construir una base de datos nacional de Medicaid que rastree la atenci贸n m茅dica y los gastos en los estados y las aseguradoras. , se ve obstaculizada por los diferentes m茅todos de presentaci贸n de informes estatales y las denegaciones de algunos planes de salud para entregar los datos que consideran secretos comerciales.
En julio, un informe del inspector general federal acus贸 a las aseguradoras de Medicaid de ignorar deliberadamente el fraude y los sobrepagos a los m茅dicos porque los costos inflados pueden llevar a tasas m谩s altas en el futuro.
En un informe conocido en septiembre, la Oficina de Responsabilidad del Gobierno (GAO) revel贸 que el programa Medicaid de California no puede enviar electr贸nicamente registros que justifiquen miles de millones de d贸lares en gastos, lo que obliga a los funcionarios federales a revisar miles de documentos a mano. California dijo que no puede compartir archivos clave electr贸nicamente porque utiliza 92 sistemas inform谩ticos separados para ejecutar el programa.
鈥淪implemente no puede ejecutar un programa tan grande cuando no puede decir ad贸nde ha ido el dinero y en d贸nde est谩鈥�, dijo Carolyn Yocom, directora de atenci贸n m茅dica de la GAO.
En la actualidad, Medicaid consume la mayor parte de los presupuestos estatales en todo el pa铆s en casi el 30%, en comparaci贸n con menos del 21% hace una d茅cada, desplazando los fondos para educaci贸n, carreteras y otras prioridades clave.
鈥淓n todo caso, nuestros resultados sugieren que el cambio a la atenci贸n m茅dica administrada de Medicaid aument贸 el gasto de Medicaid鈥�, concluyeron los investigadores de la Oficina de Presupuesto del Congreso y la Universidad de Pennsylvania en 2013, bas谩ndose en .
Los funcionarios de la industria insisten en que la atenci贸n m茅dica administrada ahorra dinero y mejora la atenci贸n. Medicaid Health Plans of America, un grupo comercial de la industria, apunta a un estudio que muestra que los planes de salud a nivel nacional ahorraron al programa de Medicaid $7.1 mil millones en 2016.
Los planes de salud tambi茅n dicen que pueden ayudar a modernizar el programa, creado hace m谩s de medio siglo, mediante la actualizaci贸n de la tecnolog铆a y la adopci贸n de nuevos enfoques para el manejo de pacientes complejos.
Hacerlo bien tiene grandes implicaciones tanto para los pacientes como para los contribuyentes, pero los resultados en muchos estados no son tranquilizadores.
Los , tanto republicanos como dem贸cratas, criticaron su programa de Medicaid el a帽o pasado por ignorar el mal desempe帽o de dos aseguradoras, UnitedHealthcare y Centene, incluso cuando el estado otorg贸 a las compa帽铆as nuevos contratos de mil millones de d贸lares.
En Illinois, los dijeron que el estado no supervis贸 adecuadamente los $7 mil millones pagados a los planes de Medicaid en 2016, lo que dej贸 al programa sin poder determinar qu茅 porcentaje de dinero se destin贸 a la atenci贸n m茅dica en lugar de los costos administrativos o las ganancias.
Mientras tanto, la administraci贸n Trump ha enviado se帽ales mixtas sobre la supervisi贸n de Medicaid. Seema Verma, administradora de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, ha promovido una nueva tarjeta de puntaje nacional y se comprometi贸 a aumentar las auditor铆as dirigidas a los estados y planes de salud.
Nu帽ez, el camionero que perdi贸 gran parte de su vista, est谩 demandando a una unidad de Centene por negligencia e incumplimiento de contrato. La compa帽铆a neg贸 las acusaciones en los documentos judiciales y se neg贸 a hacer m谩s comentarios, citando el litigio pendiente.
Es dif铆cil para 茅l hablar sobre la necesidad de que los beneficiarios de Medicaid trabajen. 鈥淣ecesito mi salud para trabajar鈥�, dijo. 鈥淵 ellos me la quitaron鈥�.