Alexa Kasdan ten铆a un resfriado y dolor de garganta.
No quer铆a que sus pr贸ximas vacaciones se arruinaran por una faringitis estreptoc贸cica, por eso, despu茅s de una semana, decidi贸 hacerse ver.
Kasdan visit贸 a su m茅dica de atenci贸n primaria, la doctora Roya Fathollahi, en Manhattan Specialty Care, cerca de Park Avenue South, y no muy lejos de Tony Gramercy Park.
La visita fue r谩pida. Le hicieron un hisopado de garganta, le sacaron sangre y se fue del consultorio con una receta para antibi贸ticos.
Se sinti贸 mejor pronto, e hizo el viaje sin problemas.
Entonces鈥 lleg贸 la factura.
Paciente: Alexa Kasdan, de 40 a帽os, consultora de pol铆ticas p煤blicas en la ciudad de Nueva York, con seguro de Blue Cross Blue Shield de Minnesota a trav茅s del empleador de su pareja.
Factura total: $28,395.50 por un hisopado de garganta fuera de la red. Su aseguradora pag贸 con un cheque por $25,865.24.
Proveedor de servicios: doctora Roya Fathollahi, Manhattan Specialty Care.
Servicio m茅dico: pruebas de laboratorio para buscar posibles bacterias y virus que podr铆an estar relacionados con la tos y el dolor de garganta de Kasdan.
Qu茅 le pas贸: cuando Kasdan regres贸 del viaje al extranjero, dijo que hab铆a “varios mensajes en mi tel茅fono y un correo electr贸nico del departamento de facturaci贸n del consultorio de la doctora Fathollahi”.
La noticia fue que su aseguradora le estaba enviando un cheque a su familia, por m谩s de $ 25,000, para cubrir algunas pruebas de laboratorio fuera de la red. La factura total era de $28,395.50, pero el consultorio del m茅dico dijo que renunciar铆a a su parte de la cuenta: $2,530.26.
“Pens茅 que era un error”, dijo. 鈥淧ens茅 que tal vez quer铆an decir $250. Era imposible de entender en qu茅 universo posible ir铆a a un m茅dico para un cultivo de faringitis estreptoc贸cica y algunos antibi贸ticos y terminar铆a con una factura de $25,000”.
El consultorio del m茅dico le asegur贸 a Kasdan por tel茅fono y por correo electr贸nico que las pruebas y los cargos eran perfectamente normales. Le enviaron un mensajero a su casa para recoger el cheque.
驴C贸mo podr铆a un hisopado de garganta costar tanto? Tres razones.
Primero, el m茅dico envi贸 el hisopado de garganta para una sofisticada variedad de pruebas de ADN en busca de virus y bacterias que pudieran explicar los s铆ntomas del resfriado de Kasdan.
El , profesor de medicina familiar en la Facultad de Medicina de la Universidad de Georgetown, dijo que este escrutinio era completamente innecesario. Hay pruebas r谩pidas y baratas para estreptococos e influenza.
“En mis 20 a帽os como m茅dico, nunca he ordenado ninguna de estas pruebas, y mucho menos he visto a ninguno de mis colegas, estudiantes y otros m茅dicos, ordenar algo as铆 en un 谩mbito ambulatorio”, dijo. “No tengo idea por qu茅 los pidieron”.
Las pruebas podr铆an tener sentido para un paciente en una unidad de cuidados intensivos, o en un caso dif铆cil de neumon铆a, agreg贸 Mishori. Los de la influenza son potencialmente 煤tiles, ya que hay medicamentos que pueden ayudar, pero hay una prueba r谩pida y barata que podr铆a haberse usado.
“Hay alrededor de 250 virus que causan los s铆ntomas del resfriado com煤n, e incluso si supiera que hab铆a virus A versus virus B, no habr铆a diferencia porque de todos modos no hay tratamiento”, dijo.
(Los resultados de laboratorio de Kasdan no revelaron el virus particular que fue el culpable del resfriado. Y fueron negativos).
A pesar de las sofisticadas pruebas de ADN y la factura resultante de $ 28,395.50, los resultados de laboratorio de Kasdan no revelaron el virus particular que era el culpable del resfriado de Alexa Jasdan. Los resultados fueron todos negativos. (Shelby Knowles for KHN)
La segunda raz贸n detr谩s del alto precio es que el m茅dico envi贸 el hisopado para que lo analizara un laboratorio fuera de la red. Los laboratorios dentro de la red liquidan las tarifas contractuales con las aseguradoras. Sin embargo, los que est谩n fuera de la red pueden establecer sus propios precios, y en este caso el laboratorio se decidi贸 por precios de lista que son 20 veces m谩s altos que el promedio de otros laboratorios en el mismo c贸digo postal.
En este caso, si el m茅dico hubiera enviado el hisopado a LabCorp, el proveedor de la red de Kasdan, le habr铆a facturado a su compa帽铆a de seguros alrededor de $653 por “todas las pruebas ordenadas, o un equivalente”, dijo LabCorp a NPR.
La tercera raz贸n de la alta factura puede ser la conexi贸n entre el laboratorio y el m茅dico de Kasdan. La factura de Kasdan muestra que el servicio de laboratorio fue proporcionado por Manhattan Gastroenterology, que tiene el mismo n煤mero de tel茅fono y ubicaciones que el consultorio de su m茅dica.
Manhattan Gastroenterology est谩 registrada como una corporaci贸n profesional en el estado de Nueva York, lo que significa que es propiedad de m茅dicos. Puede ser la compa帽铆a matriz de Manhattan Specialty Care, pero eso no est谩 claro en sus presentaciones ante el estado.
Fathollahi, la m茅dica de Manhattan Specialty Care, no respondi贸 a las solicitudes de comentarios. Tampoco el doctor Shawn Khodadadian, que figura en los registros estatales como el CEO de Manhattan Gastroenterology.
El pat贸logo que figura en la “explicaci贸n de beneficios” (EOB) de la aseguradora es el doctor Calvin L. Strand. Figura en los registros estatales como director de laboratorio de Manhattan Gastroenterology, as铆 como en Brookhaven Gastroenterology en East Patchogue, Nueva York. Tambi茅n tratamos de contactarlo para que hiciera comentarios.
A pesar que Kasdan no qued贸 atrapada por esta factura, pr谩cticas como 茅sta aumentan el costo de la atenci贸n m茅dica. Las aseguradoras basan las primas en sus gastos, y cuanto m谩s aumentan, m谩s tienen que pagar los participantes.
“Puede que no est茅s pagando nada por este reclamo en particular”, dijo , abogada que se especializa en facturaci贸n m茅dica en el Forbes Law Group en Overland Park, Kansas, quien investig贸 este caso para NPR. “Pero, en general, si los reclamos y los costos del grupo aumentan, todos los empleados y c贸nyuges del plan de salud pueden eventualmente pagar el costo de esto”.
Marting dijo que 茅ste es un problema com煤n para las aseguradoras. La mayor铆a del procesamiento de reclamos est谩 completamente automatizado, dijo. “Nunca hay ojos humanos que miren la factura y decidan si se paga o no”.
Kasdan pag贸 su copago habitual de $25 por la visita al consultorio y una tarifa de $9.61 a LabCorp por un conjunto separado de pruebas de laboratorio.
搁别蝉辞濒耻肠颈贸苍: “Dej茅 muy claro [al consultorio del m茅dico] que no estaba contenta con esto”, dijo Kasdan. De hecho, les dijo que reportar铆a al m茅dico a la Oficina de Conducta M茅dica Profesional del Estado de Nueva York. Luego, contact贸 a “Bill of the Month”, el proyecto conjunto de NPR y Kaiser Health News.
Despu茅s que un periodista comenz贸 a hacer preguntas sobre la factura, Blue Cross Blue Shield de Minnesota suspendi贸 el pago del cheque que emiti贸 y ahora est谩 investigando.
Jim McManus, director de relaciones p煤blicas de BCBS, dijo que la compa帽铆a tiene un proceso para se帽alar cargos excesivos. “Desafortunadamente, esas revisiones necesarias no ocurrieron en este caso”, escribi贸 en un correo electr贸nico.
La conclusi贸n: a menudo surgen facturas sorpresa cuando un m茅dico u hospital dentro de la red involucra a otro proveedor que no est谩 en la red de proveedores del seguro del paciente, sin el consentimiento del paciente. Generalmente es casi imposible que un paciente detecte cu谩ndo est谩 ocurriendo eso.
Los pacientes pueden tratar de protegerse de las facturas sorpresa pidiendo detalles en las citas con el m茅dico.
“Siempre pregunto d贸nde est谩n enviando mis pruebas o d贸nde est谩n enviando mis placas [como rayos X], as铆 puedo asegurarme que est茅 dentro de la red con mi compa帽铆a de seguros”, dijo el abogado Marting.
Tambi茅n pueden investigar por qu茅 se ordena una prueba:
“Est谩 bien preguntarle a tu m茅dico:” 驴Por qu茅 est谩 ordenando estas pruebas y c贸mo le ayudar谩n a elaborar un plan de tratamiento? “, dijo Mishori, de Georgetown. “Creo que es importante que los pacientes est茅n capacitados y hagan estas preguntas, en lugar de enfrentar pruebas y tratamientos innecesarios y tambi茅n, en este caso, una facturaci贸n escandalosa”.
Si est谩s sentado en la mesa de examen pensando: “No preguntar茅. … 驴Cu谩nto podr铆a ser?鈥, la respuesta podr铆a ser mucho.
El estado de Nueva York tiene una ley para proteger a los pacientes de cuentas sorpresa. La ley exige que los consultorios m茅dicos adviertan a los pacientes con anticipaci贸n que est谩n utilizando un proveedor fuera de la red y que los pacientes pueden ser responsables de los cargos excesivos. Si un paciente no da su consentimiento para la participaci贸n de un m茅dico fuera de la red, entonces se lo debe proteger de esa factura. Pero no impide que los proveedores fuera de la red env铆en una factura o cobren a una aseguradora.
Kasdan dijo que en su cita no le dijeron que el hisopado de garganta se estaba enviando fuera de la red, aunque es posible que uno de los muchos documentos que firm贸 incluyera una advertencia general de que algunos servicios podr铆an no estar dentro de la red.
Las personas que sospechan que una factura es el resultado de una violaci贸n de la ley pueden informarlo a las autoridades estatales. En este caso, el que investiga las quejas es el .
