De enero a agosto, los empleadores , según los últimos datos de nómina no agrícola de la Oficina de Estadísticas Laborales. El sector de de ese , con un aumento de aproximadamente 232.000 empleos, a pesar de que este sector representa solo un 11% de la fuerza laboral.

“En términos laborales, el crecimiento en salud está impulsando la economía”, dijo Neale Mahoney, profesor de economía en la Universidad de Stanford.

Según economistas, las medidas del presidente Donald Trump contra la inmigración y los recortes a los programas de seguro público amenazan con frenar ese crecimiento. Esto podría generar incertidumbre económica y representar un obstáculo para los republicanos en las elecciones legislativas del próximo año.

El sector de salud depende de manera inusual de trabajadores nacidos en el extranjero, mientras que una nueva ley que reduce el gasto federal en el programa Medicaid —que maneja unos $900.000 millones al año— podría provocar la a nivel nacional, según estimaciones preliminares de la organización Commonwealth Fund.

En los últimos años, el crecimiento del empleo en salud ha sido más notable en el sector de atención domiciliaria, con un aumento de casi 300.000 empleos, alcanzando de trabajadores entre agosto de 2019 y agosto de 2025. Esto se debe a que millones de personas mayores contratan a trabajadores para que los visiten y cuiden en sus hogares, explicó Mahoney. También ha habido un fuerte crecimiento de empleo en y .

En contraste, las residencias de personas mayores y centros de cuidado residencial entre 2019 y 2025, en parte debido al aumento de personas que prefieren recibir atención en casa.

Algunas investigaciones indican que el crecimiento del empleo en salud no siempre beneficia a la economía. Por ejemplo, en el sector podría elevar los costos sin aportar beneficios concretos a los pacientes. Aún así, los empleos en salud se consideran .

Hoy, la industria de la salud es en la mayoría de los estados. Incluso con el crecimiento del empleo en el sector, muchas zonas enfrentan para satisfacer la creciente demanda.

Pero varios economistas advirtieron que los recientes cambios en la política federal sobre inmigración y Medicaid podrían desacelerar ese crecimiento.

Si continúan las medidas contra inmigrantes impulsadas por la administración Trump, las organizaciones de salud podrían tener dificultades para encontrar personal suficiente. “El sector salud depende bastante de la mano de obra inmigrante”, dijo Allison Shrivastava, economista del Indeed Hiring Lab. “Tiene una proporción importante de trabajadores no nacidos en el país, por lo que va a verse más afectado”.

Aproximadamente el 18% de los estadounidenses empleados en el sector salud nacieron en otro país, según datos de la Oficina del Censo de 2023. Alrededor del 5% de los trabajadores no son ciudadanos, incluyendo unos 60.000 doctores y cirujanos, 117.000 enfermeros registrados y 155.000 auxiliares de salud domiciliaria o cuidadores personales, según muestran los datos del censo.

Muchos de estos trabajadores están en el país legalmente. La Oficina del Censo no especifica cuántos no ciudadanos tienen autorización para permanecer en Estados Unidos. Sin embargo, incluso quienes tienen estatus legal, como residentes permanentes, podrían ser vulnerables a la deportación. El gobierno federal deportó a unas 200.000 personas entre febrero y agosto, un aumento considerable respecto a meses anteriores, según .

Al mismo tiempo, algunos profesionales de salud podrían decidir no estudiar en Estados Unidos ni mudarse al país si perciben hostilidad hacia los inmigrantes. El número de visas de inmigrantes emitidas por Estados Unidos entre marzo y mayo cayó en unas 23.000, o 14%, en comparación con el mismo periodo del año anterior, según . Además, los reportes de cruces no autorizados por la frontera .

Shrivastava señaló que los datos de ofertas laborales de Indeed muestran una demanda continua de doctores por parte de empleadores dispuestos a apoyar con el proceso de patrocinio de visas. Pero no está claro cuántas personas aceptarán esas ofertas.

Mientras tanto, el Congreso aprobó este verano lo que los republicanos llamaron “Una Gran y Hermosa Ley” (), que fue firmada rápidamente por Trump. Esta legislación reduce en aproximadamente $910.000 millones el gasto federal en Medicaid durante los próximos 10 años, según basado en datos de la Oficina de Presupuesto del Congreso.

Se proyecta que los recortes a Medicaid dejarán a millones sin seguro médico en los próximos años. Los hospitales, residencias de mayores y centros comunitarios de salud tendrán que absorber una mayor parte del costo de atender a personas sin seguro, lo que podría obligarlos a reducir servicios y personal, o incluso cerrar.

Los recortes podrían tener un impacto considerable en el mercado laboral. Solo California podría perder hasta 217.000 empleos, de los cuales dos tercios estarían en el sector salud, según del Centro Laboral de la Universidad de California en Berkeley, elaborado antes de la aprobación final de la ley.

“Eso no significa necesariamente que 200.000 personas van a perder su empleo”, dijo , directora interina del Programa de Salud del Centro Laboral. “Algunas personas sí perderán su trabajo, y en otros casos el crecimiento de empleo será más lento de lo anticipado”.

A esto se suma que Trump que dirigía el área estadística del Departamento de Trabajo, lo cual ha generado preocupaciones sobre la posible politización de los datos laborales.

Aún no está claro cuándo —o si— las medidas sobre inmigración y los recortes a Medicaid afectarán la contratación en salud, pero ya hay señales de un posible enfriamiento. Datos federales mostraron y asistencia social en julio. También, reflejan una caída en algunas áreas de salud, aunque Laura Ullrich, directora de investigación económica para América del Norte en Indeed Hiring Lab, señaló que, en general, las publicaciones de empleo siguen por encima de los niveles previos a la pandemia.

Por ahora, se espera que el crecimiento del empleo siga siendo alto, especialmente entre profesionales de enfermería, asistentes médicos y auxiliares de salud domiciliaria, según .

Muchos empleos en salud requieren años de educación superior, pero ofrecen buena remuneración. Por ejemplo, los médicos de familia suelen ganar más de al año y los enfermeros registrados .

Joshua Lejano, presidente de la de la Asociación de Estudiantes de Enfermería de California, dijo estar “moderadamente optimista” respecto a conseguir empleo como enfermero cuando se gradúe en diciembre. En estos momentos realiza rotaciones clínicas que le dan experiencia práctica para enfrentar largas jornadas laborales.

Lejano mencionó que los hospitales de su zona están ampliando su capacidad, mientras que algunas enfermeras con más experiencia dejan la profesión por el agotamiento tras la pandemia de covid, lo que genera nuevas vacantes. “Creo que lo más importante ahora es estar al tanto de todos los ciclos de solicitud de empleo”, señaló.

Los empleos en salud que requieren menos formación suelen pagar bastante menos. El ingreso medio anual para las aproximadamente 4,4 millones de personas que trabajan como auxiliares de salud domiciliaria y cuidadores personales fue de unos pasado, un salario similar al de , según datos federales.

El crecimiento del empleo en salud ha beneficiado especialmente a las mujeres, indicó Ullrich. Cerca del 80% de las personas que trabajan en el sector de salud y asistencia social son mujeres, según . La investigación encontró que las trabajadoras representaron más de un millón de nuevos empleos en salud en los últimos dos años.

El sector es resistente, dijo Shrivastava, porque en general los estadounidenses no ven el cuidado de la salud como un lujo: lo pagan en tiempos buenos y malos. Se espera que el costo del seguro médico registre este año su en al menos cinco años. Además, el gasto en salud suele concentrarse en personas mayores, un grupo que está creciendo de forma acelerada a medida que envejecen los integrantes de la generación del “baby boom”. El número de personas de 65 años o más en Estados Unidos pasó de en 1995 a en 2024.

“Muchos de estos empleos en salud existen para atender a una población de adultos mayores que crece rápidamente”, explicó Ullrich. “Así que no sorprende que veamos crecimiento ahí. Pero lo que sí sorprende es lo desproporcionado que es”.

Phillip Reese es un especialista en informes de datos y profesor asociado de periodismo en la Universidad Estatal de California en Sacramento.

Esta historia fue producida por Â鶹ŮÓÅ Health News, que publica , un servicio editorialmente independiente de la . 

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La joven de 20 años y su familia estaban a solo cuatro cuadras de Union Station, en medio de una multitud de fanáticos de los Chiefs que, con camisetas rojas, caminaban hacia la multitudinaria concentración después del desfile en ese cálido Día de San Valentín.

La bala, disparada por unos adolescentes que se peleaban en la calle, lanzó el cuerpo de Cabrera hacia adelante.

Ella tomó a su madre por el hombro y, en pánico, sin decirle una sola palabra, con sus grandes ojos marrones le señaló la pierna que sangraba. Cuando Cabrera estaba siendo atendida en una ambulancia escuchó los informes que resonaban en la radio de la policía.

“Mi madre intentaba subir conmigo a la ambulancia”, contó Cabrera. “Recuerdo que se lo impidieron, le dijeron algo así como: ‘No puedes subir. Puede que haya otras víctimas que tengamos que recoger’”.

El tiroteo que hirió a Cabrera ocurrió minutos antes del que acaparó los grandes titulares ese día y forma parte de los cientos de disparos de armas de fuego que, cada año, hieren o matan a residentes del área de Kansas City.

Esa incesante oleada de violencia con armas de fuego —desde incidentes puntuales hasta tiroteos masivos— ha terminado aniquilando la sensación de seguridad de quienes sobreviven.

Mientras las víctimas y sus familias intentan superar la experiencia y seguir adelante, las referencias a los hechos de violencia armada son inevitables en los medios de comunicación, en sus comunidades y en su propia vida cotidiana.

“Miro a la gente de otra manera”, afirma James Lemons, que también recibió un disparo en el muslo durante el desfile. Ahora, cuando está rodeado de desconocidos, no puede evitar preguntarse si alguno tendrá un arma y si sus hijos están a salvo.

La nueva temporada de la NFL se inauguró aquí con un por Lisa López-Galván, la única persona asesinada en el desfile del Super Bowl.

Kansas City ha registrado al menos este año. La policía local afirma que ha habido otras 476 “víctimas heridas con armas de fuego”, es decir, personas que recibieron disparos y sobrevivieron. Y hasta mediados de septiembre habían ocurrido por lo menos de todo el país.

Toda esta situación está dejando huellas colectivas.

Quienes han sobrevivido a situaciones de este tipo sufren ataques de pánico, tienen una mayor sensación de peligro en grandes aglomeraciones y padecen una profunda ansiedad ante la posibilidad de que irrumpa la violencia en cualquier lugar de Kansas City.

Cada sobreviviente de un tiroteo responde de manera diferente a la violencia armada e incluso a la amenaza de que surja, explicó LJ Punch, cirujano traumatólogo y el fundador de la Bullet Related Injury Clinic en St. Louis.

Para algunos, haber sido baleados significa que siempre se mantendrán alerta, tal vez incluso armados. Otros prefieren alejarse de las armas de fuego para siempre.

“¿Pero qué es lo que todos tienen en común? Que esas personas quieren desesperadamente sentirse seguras”, afirma Punch.

El intento de Cabrera por entender lo que le sucedió la impulsó a colaborar con un legislador local frustrado que busca cambiar las leyes sobre armas, algo que parece casi imposible, ya que la legislación del estado de Missouri de fuego.

Enterarse de otros tiroteos por teléfono

En la mente de Cabrera,el 14 de febrero es una película en cámara lenta, que avanza fotograma por fotograma. Y la banda sonora es su propia voz, que habla y habla. Ve a un grupo de adolescentes revoltosos, que corren alrededor de ella y de su familia. Luego, dos estallidos: ¿son fuegos artificiales? Otro estallido. Finalmente, un cuarto.

“Creo que fue entonces cuando entré en shock y agarré a mi madre”, recordó Cabrera. “No le dije nada. Simplemente la miré y sentí  los ojos muy abiertos. Recuerdo que le hice una especie de señal con los ojos para que me mirara la pierna”.

Cabrera cayó al suelo y otros aficionados corrieron a socorrerla, llamaron al 911 y empezaron a cortarle las calzas. Cuatro hombres se quitaron el cinturón para hacerle un torniquete. Recordó que en ese momento pensó que, si perdía el conocimiento, podría morir. Así que habló y habló sin parar. O eso creía.

Uno de los rescatistas le contó más tarde que en realidad ella no dijo ni una sola palabra, ni siquiera cuando él le preguntó cuántos dedos tenía levantados.

“Me dijo que yo tenía los ojos enormes, como naranjas, y que todo lo que hice fue mirar hacia arriba y hacia abajo cuatro veces, porque él tenía cuatro dedos levantados”, dijo Cabrera.

Cabrera recuerda que después la sacaron del servicio de urgencias de University Health para hacerles sitio a que habían llegado desde el tiroteo que había ocurrido en la manifestación. Ocho de esas personas tenían heridas de bala. En ese momento miró las redes sociales en su teléfono: ¿había otro tiroteo? Era increíble. Finalmente, sus padres la encontraron. Pasó siete días en el hospital.

Cabrera agradece estar viva. Pero ahora se siente inquieta cuando se cruza con grupos de adolescentes insultando y jugando, o cuando ve camisetas rojas de los Chiefs. Oír cuatro estallidos seguidos —algo habitual en su barrio del noreste de Kansas City— hace que a Cabrera se le oprima el pecho y sepa que está por tener un ataque de pánico.

“En mi mente, lo sucedido se repite una y otra vez”, dijo.

¿Una creciente sensación de amenaza?

Aunque el cirujano general de EE.UU. declaró en junio que la violencia con armas de fuego es una crisis de salud pública, en Missouri casi cualquier intento de regular el uso de armas es un fracaso político.

De hecho, hubo una ley estatal de 2021  â€”firmada en donde se compró una de las armas utilizadas en el tiroteo del desfile— que tenía como objetivo prohibir que la policía local aplicara las leyes federales sobre armas de fuego.

Esa ley por un tribunal federal de apelaciones en agosto.

Missouri no tiene restricciones respecto de la edad para el uso y la posesión de armas, aunque la ley federal prohíbe en gran medida que los menores lleven pistolas.

Las encuestas realizadas entre los votantes de Missouri a que se exijan certificados de antecedentes y se establezcan límites de edad para la compra de armas, pero también revelan que casi la mitad de los encuestados de que los condados y las ciudades tengan facultades para aprobar sus propias normas sobre armas.

En una comparación por cantidad de habitantes, Kansas City, Missouri, se encuentra entre los lugares más violentos de la nación. En esta ciudad de 510.000 habitantes, entre 2014 y 2023 se produjeron al menos , que dejaron 1.275 muertos y 1.624 heridos.

Mientras que el año pasado las en más de un centenar de ciudades de todo el país, Kansas City vivió jamás registrado.

Punch, del Bullet Related Injury Clinic, comparó la violencia con armas de fuego con un brote de una enfermedad que no se enfrenta y se propaga. Según Punch, la postura permisiva del estado hacia las armas de fuego podría agravar la situación en Kansas City, aunque no haya sido el origen del problema.

“Entonces, ¿está pasando algo? ¿La gente se siente cada vez más amenazada?”, se preguntó Punch.

Jason Barton, que creció en Kansas City, está familiarizado con ese tipo de violencia. Ahora, que vive en Osawatomie, Kansas, consideró detenidamente si debía llevar su propia pistola al desfile del Super Bowl como una forma de proteger a su familia.

Al final decidió no hacerlo, suponiendo que si ocurría algo y sacaba un arma, lo detendrían o le dispararían.

Barton reaccionó rápidamente ante el tiroteo, que se produjo justo delante de él y de su familia. Su mujer encontró una bala en su mochila. Su hijastra sufrió quemaduras en las piernas por las chispas de un rebote de bala.

A pesar de que sus peores temores se hicieron realidad, Barton opina que no llevar su arma ese día fue la decisión correcta.

“No es necesario llevar armas a lugares como ése”, afirmó.

Una peligrosa escopeta calibre 12

Los tiroteos masivos pueden deteriorar gravemente la sensación de seguridad de los sobrevivientes, según Heather Martin, ella misma sobreviviente del tiroteo en la secundaria Columbine en 1999.

Martin es cofundadora de , una organización que brinda apoyo entre pares a quienes han sobrevivido a experiencias traumáticas masivas.

“En los años posteriores al evento es muy común que se intente encontrar la manera de volver a sentirse seguro”, explicó Martin.

James Lemons siempre había sentido recelo de volver a Kansas City, donde había crecido. Incluso llevó su pistola al desfile, pero, a instancias de su esposa, la dejó en el auto. Tenía a su hija de 5 años sobre los hombros cuando una bala le atravesó la parte posterior del muslo. Él impidió que se golpeara contra el suelo cuando caía.

¿Qué iba a hacer realmente con una pistola?

Y, sin embargo, no puede evitar preguntarse “qué hubiera pasado si…”. No puede quitarse de encima la sensación de que no protegió a su familia. Cuando sueña con el desfile, al despertarse, cuenta: “simplemente empiezo a llorar”.

Sabe que aún no lo ha procesado, pero no sabe cómo empezar a hacerlo. Ha puesto toda su energía en la seguridad de su familia.

Este verano compraron dos bulldogs americanos, por lo que ahora hay tres en casa, uno para cada niño. Lemons los describe como “tener un arma sin tener un arma”.

“Tengo un calibre 12 con dientes”, bromea Lemons, “un protector grande y suave”.

La mayoría de las noches sólo logra dormir unas horas de corrido porque se despierta para ver cómo están los niños. Por lo general, suele echarse en el sofá porque es más cómodo para su pierna, que aún se está curando. También porque lo ayuda a evitar las nerviosas patadas de su hija de 5 años, que se acuesta con sus padres desde el desfile.

Estar en el sofá también le asegura que sería él quien interceptara a cualquier intruso que irrumpiera en la casa.

Emily Tavis, que recibió un disparo en la pierna, encontró consuelo en su iglesia y en el terapeuta de una congregación hermana.

Pero el domingo por la mañana después del tiroteo en el mitín de Donald Trump, en julio, el sermón del predicador giró en torno a la violencia armada, y eso desató el pánico en su interior.

“Me sentí tan abrumada que me fui al baño”, dijo Tavis, “y me quedé allí durante el resto del sermón”. Ahora, incluso duda de  ir a la iglesia.

Tavis se ha mudado recientemente a una nueva casa en Leavenworth, Kansas, que le alquiló a una amiga.

El marido de la amiga le advirtió que si Tavis iba a estar sola necesitaba un arma para protegerse. Ella le contestó que no podía lidiar con armas de fuego en ese momento.

“Y él le dijo: ‘OK, bueno, toma esto’. Y sacó un machete gigante”, recuerda Tavis riendo.

“Así que ahora tengo un machete”.

En busca de algo bueno

Cabrera, la joven que no podía hablar después de que la hirieron, intenta ahora utilizar su voz en la lucha contra la violencia armada.

Manny Abarca, legislador del condado de Jackson, Missouri, vive calle abajo. Una tarde fue a visitarla. Los padres de Cabrera tomaron la palabra; ella es tímida por naturaleza. Pero entonces él se volvió hacia ella y le preguntó directamente a Cabrera qué quería.

“Sólo quiero algo de justicia para mi caso”, dijo, “o que pase algo bueno”.

Antes del desfile, a la joven le habían ofrecido un puesto en la fábrica donde trabajaba su hermana, pero no pudo tomarlo porque su pierna aún estaba curándose. Así que Abarca le ofreció una pasantía y la ayudó a establecer una Oficina de Prevención de la Violencia Armada en el condado de Jackson, un plan que presentó en julio en respuesta a los tiroteos del desfile.

Abarca participó en el desfile de la victoria de los Chiefs con su hija Camila, de 5 años. Estaban en Union Station cuando se produjeron los disparos, y se acurrucaron en un baño de la planta baja.

“Solo dije: ‘Oye, ya sabes, solo mantén la calma. Solo estate quieta. Vamos a averiguar qué está pasando. Algo ha sucedido,’”, contó Abarca. “Y ella me contestó: ‘Esto es un simulacro.’ Y, oye, eso me desgarró el corazón por dentro, porque pensé que hacía alusión a su entrenamiento en la escuela”.

Finalmente salieron temblando pero a salvo, sólo para enterarse de que López-Galván había muerto. Abarca conocía a la popular DJ tejana, una madre de 43 años, a través de la unida comunidad hispana de la zona.

Abarca ha aprovechado la conmoción de este tiempo tenso tras los tiroteos del desfile del Super Bowl para trabajar en medidas contra la violencia, a pesar de que conoce las severas limitaciones que impone la ley estatal.

En junio, la asamblea legislativa del condado de Jackson aprobó una norma que da fuerza local a una ley federal contra la violencia doméstica que permite a los jueces retirar las armas de fuego a los delincuentes.

Pero Abarca no ha podido conseguir que se apruebe la creación de una oficina para la violencia armada, y los funcionarios del condado han rechazado considerar otra medida que establecería límites de edad para comprar o poseer armas, temiendo una demanda del fiscal general del estado, que es bastante agresivo.

Sin embargo, contrató a Cabrera, explicó, porque es bilingüe y quiere su ayuda como sobreviviente.

En cierto sentido, este trabajo hace que Cabrera se sienta más fuerte en su lucha por salir adelante tras el tiroteo. Aún así, la percepción de seguridad de su familia se ha hecho añicos, y nadie tiene pensado ir a los partidos o a un potencial desfile por ganar el Super Bowl en el futuro.

“Nunca esperamos que fuera a ocurrir algo así”, afirma. “Y por eso creo que ahora vamos a ser más precavidos y quizá nos limitemos a ver el desfile por la tele”.

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Las protecciones que tuvo el programa durante la pandemia, que impedían que se expulsaran beneficiarios, expiraron la primavera pasada.

La primera encuesta nacional sobre estas desafiliaciones de Medicaid halló que casi la mitad de las personas que perdieron la cobertura volvieron a inscribirse semanas o meses después, lo que sugiere que, en primer lugar, nunca debieron ser expulsadas.

Mientras que el 23% informó no tener seguro, un 28% adicional encontró otra cobertura: a través de un empleador, Medicare, el mercado de seguros de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) o en programas para miembros de las Fuerzas Armadas, informó la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

“El 23% es una cifra sorprendente, especialmente si se piensa en la cantidad de personas que perdieron la cobertura de Medicaid”, dijo Chima Ndumele, profesora asociada de políticas de salud en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Yale.

Quedarse sin seguro, incluso por un período corto de tiempo, puede llevar a las personas a retrasar la búsqueda de atención médica, y exponerlas a riesgos financieros.

Siete de cada 10 adultos desafiliados dijeron que se quedaron sin seguro al menos temporalmente cuando perdieron su cobertura de Medicaid.

Adrienne Hamar, de 49 años, de Plymouth Meeting, Pennsylvania, dijo que tuvo dificultades para inscribirse en un plan de ACA este invierno después que el estado le informara que ella y sus dos hijos ya no calificaban para Medicaid. Estaban inscritos desde 2020. Dijo que las líneas telefónicas estaban siempre ocupadas en el mercado estatal y que no podía completar el proceso en línea.

Hamar, que trabaja como asistente de salud a domicilio, y sus hijos, estuvieron sin seguro durante marzo. Pero desde el 1 de abril, están inscritos en un plan del mercado que, con la ayuda de subsidios gubernamentales, cuesta $50 al mes para la familia.

“Me sentí muy aliviada”, dijo. Hamar dijo que, por esta situación, su hija de 23 años demoró en hacerse un chequeo dental.

Las luchas de Hamar eran comunes, según la encuesta.

De los adultos inscritos en Medicaid antes de la cancelación, alrededor del 35% que intentó renovar su cobertura describió el proceso como difícil, y cerca del 48% dijo que era al menos algo estresante.

Alrededor del 56% de las personas dadas de baja dicen que omitieron o retrasaron atención médica o buscar una receta mientras intentaban renovar su cobertura de Medicaid.

“Es probable que el estatus actual del seguro de las personas esté cambiando, y esperaríamos que al menos algunas de las que dicen que actualmente no tienen seguro se vuelvan a inscribir en Medicaid (muchos dijeron que todavía lo están intentando) o se inscriban en otra cobertura en poco tiempo”, dijo Jennifer Tolbert, coautora del informe de Â鶹ŮÓÅ y directora del Programa Estatal de Datos y Reforma de Salud de la fundación.

La encuesta no incluyó a niños, y los investigadores de Â鶹ŮÓÅ dijeron que, por lo tanto, sus hallazgos no podían extrapolarse para determinar cómo la reducción de Medicaid ha afectado la tasa general de personas sin seguro en el país, que alcanzó un mínimo histórico del . Casi la mitad de los afiliados a Medicaid y al Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP) son niños.

El proceso de desafiliación, durante el cual los estados están reevaluando la elegibilidad para Medicaid entre millones de estadounidenses que se inscribieron antes o durante la pandemia —y eliminando a aquellos que ya no califican o no completaron el proceso de renovación— no se completará hasta finales de este año.

La inscripción en Medicaid y CHIP creció a un récord de casi 94,5 millones en abril del año pasado, tres años después que el gobierno federal prohibiera a los estados eliminar a las personas de sus listas durante la emergencia de salud pública de covid-19.

A nivel nacional, los estados cancelaron la inscripción e Medicaid de alrededor de 20 millones de personas el año pasado, la mayoría por razones de procedimiento, como no presentar la documentación requerida. Se espera que ese número aumente, ya que los estados tienen algunos meses más para redeterminar la elegibilidad de los inscritos.

Entre los adultos que tenían Medicaid antes del inicio de las desafiliaciones, el 83% retuvo su cobertura o se volvió a inscribir, mientras que el 8% encontró otro seguro y el 8% no tenía seguro.

La proporción que quedó sin seguro fue mayor en los estados que no han ampliado Medicaid bajo ACA (17%) comparado con los estados que sí lo han hecho (6%). Cuarenta estados han ampliado Medicaid para cubrir a todas las personas con ingresos inferiores al 138% de la tasa federal de pobreza, o $31,200 para una familia de cuatro en 2024.

La encuesta de Â鶹ŮÓÅ encontró que casi uno de cada 3 adultos a los que se les canceló el seguro descubrió que ya no tenían Medicaid recién cuando buscaron atención médica, como ir a un médico o a una farmacia.

Indira Navas, de Miami, descubrió que a su hijo Andrés, de 6 años, se le había dado de baja del programa de Medicaid de Florida cuando lo llevó a una cita con el médico en marzo. Había programado esa cita con meses de anticipación y está frustrada porque el niño sigue sin seguro y se interrumpió su terapia para la ansiedad y la hiperactividad.

Navas dijo que el estado no pudo explicar por qué su hija Camila, de 12, seguía cubierta por Medicaid a pesar de que los dos niños viven en el mismo hogar que sus padres.

“No tiene sentido que cubran a uno de mis hijos y al otro no”, dijo.

Kate McEvoy, directora ejecutiva de la Asociación Nacional de Directores de Medicaid, dijo que el gran volumen, de millones de personas, a las que se está analizando para determinar su elegibilidad ha abrumado a algunos centros de llamadas estatales que intentan apoyar a los afiliados.

Dijo que los estados han probado muchas formas de comunicarse con los inscritos, incluso a través de campañas de divulgación pública, mensajes de texto, correo electrónico y aplicaciones. “Hasta el momento en que su cobertura está en juego, es difícil penetrar en las vidas ocupadas de las personas”, dijo.

La encuesta de Â鶹ŮÓÅ, de 1,227 adultos que tenían cobertura de Medicaid a principios de 2023 antes del inicio del proceso de desafiliación, el 1 de abril de 2023, se realizó entre el 15 de febrero y el 11 de marzo de 2024. El margen de error de muestreo fue de más o menos 4 puntos porcentuales.

El corresponsal de Â鶹ŮÓÅ Health News, Daniel Chang, colaboró con este artículo.

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Brambila, una organizadora comunitaria que emigró de México hace un cuarto de siglo, solo tenía sinusitis, pero sus hijos nunca la habían visto tan enferma. “Estuve en cama durante cuatro días”, dijo.

Sin seguro de salud, Brambila había estado evitando buscar atención médica, esperando que el ajo y la canela surtieran efecto. Pero cuando sintió que ya no podía respirar, fue a la sala de emergencias. La factura de $365 —suficiente para cubrir una semana de alimentos para su familia— era más de lo que podía pagar, y terminó endeudada.

La deuda también afectó otra decisión que había estado considerando: si ir a México para tener una cirugía para que le extrajeran un crecimiento en su abdomen que, dijo, es tan grande como una papaya.

Brambila vive en un vecindario del suroeste de Denver llamado Westwood, una comunidad mayoritariamente hispana y de bajos ingresos donde muchos residentes son inmigrantes. Westwood también está en un código postal, 80219, con algunos de los niveles más altos de deuda médica en Colorado.

Allí, más de uno de cada 5 adultos han tenido históricamente facturas médicas impagas en sus informes de crédito, una tasa más parecida a la de West Virginia que a la del resto de Colorado, según datos de crédito de 2022 analizados por el Urban Institute, una organización sin fines de lucro.

Las luchas del área reflejan una paradoja sobre Colorado. En general, la carga de deuda médica del estado es más baja que la de la mayoría. Pero las disparidades raciales y étnicas son más amplias.

La brecha entre la carga de deuda en los códigos postales donde los residentes son principalmente hispanos y/o no blancos y los códigos postales que son principalmente blancos no hispanos es el doble de lo que es a nivel nacional. (Los hispanos pueden ser de cualquier raza o combinación de razas).

La deuda médica en Colorado también se concentra en códigos postales con porcentajes relativamente altos de inmigrantes, muchos de ellos .

El encontró que el 19% de los adultos en estos lugares tenían deuda médica en sus informes de crédito, en comparación con el 11% en comunidades con menos inmigrantes.

A nivel nacional, aproximadamente 100 millones de personas tienen alguna forma de deuda de atención médica, según una investigación de Â鶹ŮÓÅ Health News y NPR. Esto incluye no solo facturas impagas que terminan en agencias de cobros, sino también aquellas que se están pagando a través de planes de pago, tarjetas de crédito u otros tipos de préstamos.

Los datos revelan que las brechas raciales y étnicas en la deuda médica existen casi en todas partes. Pero la división de Colorado —en línea con la de Carolina del Sur, según los datos del Urban Institute— existe aunque el estado tiene algunas de las protecciones más amplias del país contra estas deudas.

Esta brecha amenaza con profundizar desigualdades de larga data, dicen defensores de pacientes y consumidores. Y resalta la necesidad de más acción para abordar la deuda médica.

“Exacerba las brechas raciales de riqueza”, dijo , abogada principal del National Consumer Law Center, una organización sin fines de lucro que fue co-autora de .

Haynes dijo que demasiados residentes de Colorado, especialmente residentes de minorías, siguen atrapados en un círculo vicioso en el que evitan la atención médica para evitar las facturas, lo que resulta en más deuda y peor salud.

Brambila dijo que ha visto este ciclo con demasiada frecuencia en Westwood, en su trabajo como organizadora comunitaria. “Realmente me encantaría ayudar a la gente a pagar sus facturas médicas”, agregó.

¿Salud o deuda?

Roxana Burciaga, que creció en Westwood y trabaja en Mi Casa Resource Center, en el vecindario, dijo que al menos una vez a la semana escucha preguntas sobre cómo pagar la atención médica.

La deuda médica es un “gran, gran, gran tema en nuestra comunidad”, dijo.

La gente no entiende lo que cubre realmente su seguro o no puede conseguir citas para atención preventiva que se ajusten a sus horarios de trabajo, explicó.

Muchos, como Brambila, ignoran la atención preventiva para evitar las facturas y terminan en salas de emergencias.

Los médicos y enfermeras también dicen que observan estas tensiones.

, médica de familia en el Denver Health’s Westwood Family Health Center, parte del sistema de salud público de la ciudad, dijo que las finanzas a menudo surgen en conversaciones con pacientes. Muchos intentan obtener citas de telesalud para evitar el costo de ir en persona.

Sumándose a la presión están , el proceso por el cual los estados vuelven a examinar la elegibilidad (proceso que se había suspendido durante la pandemia) para la cobertura de salud para personas de bajos ingresos, dijo Koch-Laking.

“Dicen, ‘Oh, estoy perdiendo mi Medicaid en tres semanas, ¿puedes ocuparte de estas siete cosas sin una visita?’ o ‘¿Podemos hacerlo por el portal?, porque no puedo pagar una cita”.

Buscando la solución correcta

Colorado ha tomado medidas para proteger a los pacientes de la deuda médica, incluida la expansión de la cobertura de Medicaid a través de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) promulgada en 2010.

Más recientemente, líderes estatales exigieron a los hospitales ampliar la asistencia financiera para pacientes de bajos ingresos y prohibieron que todo tipo de deudas médicas se reflejaran en los informes de crédito de los consumidores.

Pero las complejidades de muchos programas de asistencia siguen siendo una barrera importante para los inmigrantes y otras personas con conocimiento limitado de inglés, dijo Julissa Soto, con sede en Denver enfocada en los latinos de Colorado.

Por ejemplo, muchos pacientes no saben que pueden recibir ayuda para sus facturas médicas o de .

“El sistema de atención médica es un rompecabezas. Mejor aprende a jugar con el rompecabezas”, dijo Soto, contando que ella misma vivió la experiencia de tener cuentas médicas enviadas a agencias de cobros cuando emigró por primera vez a Estados Unidos desde México.

“Muchos hospitales también tienen financiamiento para ayudarte con tu deuda. Solo tienes que llegar a la persona adecuada, porque parece que nadie quiere informarnos que esos programas existen”, dijo. Y agregó que simplificar las facturas ayudaría mucho a muchos pacientes. Varios estados, incluidos , han intentado facilitar que las personas accedan a la ayuda financiera del hospital al requerir que los hospitales analicen proactivamente a los pacientes.

Defensores de pacientes y consumidores dicen que Colorado también podría restringir aún más el agresivo cobro de deudas, como las demandas, que en el estado.

Nueva York, por ejemplo, prohibió el embargo de salarios después de descubrir que la práctica afectaba desproporcionadamente a las comunidades de bajos ingresos. En ese estado, la investigación también mostró que la carga de la deuda médica estaba afectando a las comunidades minoritarias en comparación con las comunidades blancas no hispanas.

Elisabeth Benjamin, abogada de la Community Service Society de Nueva York, dijo que los hospitales estaban embargando los salarios de personas que trabajaban en Walmart y Taco Bell.

Maryland promulgó límites a las demandas por cobros de deudas después que defensores descubrieran que los pacientes que vivían en vecindarios predominantemente minoritarios estaban siendo víctimas de estas prácticas de manera desproporcionada.

Incluso en condados ricos, “los bolsillos que se están persiguiendo están en vecindarios mayoritariamente latinos”, dijo Marceline White, directora ejecutiva del grupo de defensa Economic Action Maryland. El grupo de White ayudó a que exige a los hospitales reembolsar a los pacientes de bajos ingresos y evitar el escenario que estaba viendo, en el cual los hospitales estaban “demandando a pacientes que deberían haber recibido atención gratuita”.

Cobrando un alto precio

En Colorado, los legisladores están considerando una medida para a la ayuda financiera: una modificación al programa estatal Hospital Discounted Care, que haría que los hospitales fueran .

Mientras tanto, algunos defensores de los consumidores dicen que las protecciones existentes no están funcionando lo suficientemente bien.

Los muestran que los pacientes que recibían asistencia financiera eran principalmente blancos no hispanos. Y, aunque no está claro por qué, el 42% de los pacientes que podrían haber sido elegibles no fueron evaluados por los hospitales para recibir esa asistencia.

“Lo que está claro es que muchas personas no lo están logrando”, dijo Bethany Pray, directora adjunta del Colorado Center on Law and Policy, un grupo de ayuda legal con sede en Denver que impulsó la legislación de atención con descuento.

Entre las comunidades de inmigrantes del estado, la deuda médica —y el miedo a la deuda— continúan cobrándose un alto precio.

“Lo que hemos escuchado de nuestros constituyentes es que la deuda médica a veces es la diferencia entre que tengan vivienda y que estén sin hogar”, dijo Shontel Lewis, miembro del Concejo Municipal de Denver. Su distrito incluye el código postal 80216, otro lugar al norte del centro de la ciudad que está agobiado por una deuda médica generalizada.

Paola Becerra es una inmigrante que vive en Estados Unidos sin papeles y estaba embarazada cuando la trasladaron hace unos meses.

Dijo que se ha saltado las visitas de atención prenatal porque no podía pagar los copagos de $50. Tiene cobertura de salud de emergencia a través de Medicaid, que , y ya acumuló alrededor de $1,600 en facturas.

“No sabía que iba a llegar embarazada”, dijo Becerra, quien pensó que ya no podía concebir cuando salió de Colombia. “Tienes que renunciar a tu salud. O pago el alquiler o pago el hospital”.

Para Rocío Leal, organizadora comunitaria en Boulder, la deuda médica se ha convertido en una característica definitoria de su vida.

A pesar del seguro de salud que tenía a través de su trabajo, Leal terminó con préstamos al día de alto interés para pagar por nacimientos saludables, embargo de salarios, citas prenatales que se perdió para ahorrar dinero y un puntaje de crédito “arruinado”, que limitó sus opciones de vivienda.

Leal recordó momentos en los que pensó que serían desalojados y otros momentos en los que les cortaron la electricidad. “No es que lo estemos evitando y no queramos pagar. Es solo que a veces no tenemos la opción de pagar”, dijo.

Agregó que, ahora, los peores momentos han quedado atrás. Está en una casa que ama, donde los vecinos traen pasteles para agradecer a su hijo por quitar la nieve de sus pórticos. Sus hijos están bien. Una hija obtuvo un promedio de calificaciones perfecto por segundo semestre consecutivo. Otra está tocando el violín en la orquesta escolar. Su tercera hija asiste a un club de arte. Y su hijo fue aceptado recientemente en la universidad para estudiar ingeniería biomédica.

Están cubiertos por Medicaid, lo que ha eliminado la incertidumbre en torno a las grandes facturas médicas. Pero la deuda médica sigue persiguiendo a Leal, que tiene diabetes tipo 2.

Cuando la remitieron al Boulder Medical Center para que le revisaran los ojos después del diagnóstico de diabetes, dijo que le dijeron que había una alerta roja junto a su nombre. La última vez que había interactuado con el centro médico había sido unos 12 años atrás, cuando no pudo pagar las facturas del pediatra.

“Estaba en proceso de mudanza y luego embargaron mis salarios”, recordó. “Solo pensé, ‘¿Qué más debo?'”.

Con el corazón latiendo con fuerza, colgó el teléfono.

El corresponsal senior de Â鶹ŮÓÅ Health News, Noam N. Levey, contribuyó para este informe.

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Los socorristas estaban a solo cuatro minutos de distancia. “Pero aún así, cuatro minutos, si no están respirando en absoluto, son cuatro minutos demasiado largos”, dijo Foster.

Foster contó que consiguió una dosis de naloxona, un medicamento que de opioides, y se la administró a la estudiante. La niña revivió.

A 45 millas de distancia, en Colorado Springs, los funcionarios de Mitchell High School no tenían naloxona a mano cuando un estudiante de 15 años sufrió una sobredosis en clase, en diciembre de 2021, tras inhalar una pastilla de fentanilo en un baño de la escuela. Ese estudiante murió.

Desde entonces, el distrito escolar de Colorado Springs se ha unido a Pueblo y a docenas de otros distritos en el estado para suministrar a las escuelas intermedias y secundarias la medicación que salva vidas, a menudo conocida como Narcan, uno de sus nombres comerciales. Desde la promulgación de una ley estatal en 2019, Colorado cuenta con un programa que permite a las escuelas obtener el medicamento, normalmente en forma de aerosol nasal, de forma gratuita o a un costo reducido.

Sin embargo, no todas las escuelas están de acuerdo con esta idea. Aunque más distritos se han unido , sólo alrededor de un tercio de los distritos de Colorado se habían inscrito en el programa de distribución estatal al inicio de este año escolar. Y en la docena de condados con las tasas de , muchos distritos escolares no se habían inscrito debido al persistente estigma en torno a la necesidad de tener una medicación para revertir sobredosis.

La Administración de Salud Mental y Abuso de Sustancias federal (SAMHSA, por sus siglas en inglés) recomienda que las escuelas, incluidas las primarias, , ante el , especialmente de la potente droga fentanilo. Y 33 estados tienen leyes que permiten expresamente a los centros escolares o a sus empleados llevar, almacenar o administrar naloxona, según Jon Woodruff, abogado director de la (LAPPA), que realiza un seguimiento de las políticas sobre naloxona en todo el país.

Entre ellos, alrededor de nueve requieren que al menos algunos centros de enseñanza primaria y secundaria, de kinder a doceavo grado (K-12) almacenen naloxona en el lugar, incluido Illinois, cuya norma entrará en vigencia en enero. Algunos estados, como Maine, también requieren que las escuelas públicas ofrezcan sobre cómo administrar naloxona en forma de aerosol nasal.

Rhode Island exige que todos los centros K-12, tanto públicos como privados, dispongan de naloxona. Joseph Wendelken, vocero del Departamento de Salud de Rhode Island, dijo que en los últimos cuatro años se administró naloxona nueve veces a jóvenes de 10 a 18 años en establecimientos educativos.

A principios de septiembre, el medicamento también empezó a venderse sin receta en todo el país, aunque el precio de $45 por envase de dos dosis preocupa a algunos especialistas en adicciones, que temen que esté de quienes más lo necesitan.

Pero el medicamento todavía no está tan generalizado públicamente como los desfibriladores externos automáticos o los extintores de incendios. , presidenta de la National Associaction of School Nurses, afirmó que la reticencia a tenerlo en las escuelas puede deberse a que los funcionarios se resisten a prestar un servicio médico, o al costo que supone reabastecerse de naloxona y formar al personal para que la utilice. Pero el principal obstáculo que ha escuchado es que los centros temen ser estigmatizados como una “mala escuela” que tiene un problema de drogas, o como una escuela que tolera las malas decisiones.

“Los distritos escolares son muy cuidadosos con su imagen”, señaló Yunuen Cisneros, directora de inclusión y alcance comunitario de la , que sirve a la mayoría de los distritos escolares del estado. “Muchos de ellos no quieren sumarse a este programa, porque aceptarlo es aceptar un problema de drogadicción”.

Esa es la forma equivocada de verlo, dijo King. “Hay que equipararlo a nuestro stock de albuterol para los ataques de asma, o a nuestro stock de epinefrina para el shock anafiláctico (reacción alérgica grave)”, apuntó.

Funcionarios de salud de Colorado no pudieron precisar con qué frecuencia se había utilizado la naloxona en los centros escolares del estado. En lo que va de año, al menos 15 jóvenes de entre 10 y 18 años han muerto por sobredosis de fentanilo, pero no necesariamente en las escuelas. Y en 2022 murieron 34 en ese grupo de edad, según el Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente del estado. Una de las víctimas fue José Hernández, de 13 años, quien murió en su casa, en agosto de 2022, por una sobredosis de fentanilo, pocos días después de comenzar el octavo grado en Aurora Hills Middle School. Su abuela encontró su cuerpo una madrugada, sobre el lavabo del baño.

Con la llegada de este nuevo año escolar, más escuelas de Colorado tienen suministros de naloxona disponibles para los estudiantes. El año pasado, los legisladores estatales asignaron $19,7 millones en ayuda federal al , un fondo al que pueden acceder, entre otros, distritos escolares, cárceles, socorristas y organizaciones de servicios comunitarios.

“Es la mayor cantidad que hemos tenido”, señaló Andrés Guerrero, gerente del programa de prevención de sobredosis del departamento de salud del estado.

Según datos facilitados por el departamento de salud de Colorado, 65 distritos escolares estaban inscritos en el programa estatal para recibir naloxona a bajo precio o gratis al inicio del curso escolar. Otros 16 se habían puesto en contacto con el estado para solicitar información, pero a mediados de agosto aún no habían finalizado los pedidos. Los 97 distritos escolares restantes no disponían de naloxona en sus centros o la habían adquirido en otros lugares.

Guerrero explicó que los distritos deciden a quién capacitar para administrar el medicamento. “En algunos casos, son sólo las enfermeras escolares. En otros, son las enfermeras escolares y los profesores”, dijo. “Y, a veces, también los estudiantes”.

En Durango High School, de secundaria impulsó a los alumnos a reclamar el derecho a llevar naloxona al colegio con permiso de los padres —y a administrarla en caso necesario— sin temor a ser castigados.

Hizo falta durante una reunión del consejo escolar para conseguir el permiso, contó Hays Stritikus, que se graduó esta primavera de Durango. Ahora participa en la redacción de una ley que permitiría expresamente a los estudiantes de todo el estado llevar y distribuir Narcan en los centros escolares.

“El objetivo es un mundo en el que el Narcan no sea necesario”, comentó. “Pero lamentablemente no es en donde vivimos”.

Algunos expertos en salud no están de acuerdo en que todas las escuelas deban almacenar naloxona. , economista de la salud de la Western University en Canadá, ha estudiado la en los centros de secundaria de ese país. Aunque se han producido intoxicaciones por opioides en escuelas, dijo, las secundarias suelen ser entornos de muy bajo riesgo.

Las estrategias más eficaces para combatir la epidemia de opioides son los centros de intercambio de agujas, los lugares de consumo supervisado de drogas y el tratamiento asistido con medicación que reduce el síndrome de abstinencia o atenúa el “viaje”, agregó Cipriano. Pero estos métodos pueden resultar caros en comparación con la distribución de naloxona.

“Cuando el estado crea un gran programa gratuito como éste, parece que está haciendo algo respecto a la epidemia de opioides”, señaló. “Es barato y parece que estás haciendo algo, y eso es oro en política”.

Las escuelas públicas de Denver, el mayor distrito escolar de Colorado, comenzaron a almacenar naloxona en 2022, indicó Jade Williamson, gerente del programa de escuelas saludables del distrito.

“Sabemos que algunos de los estudiantes están a la vanguardia de estos temas antes que las generaciones mayores”, afirmó Williamson. “Saber dónde encontrarlo, y acceder al medicamento cuando sea necesario a través de estos adultos que se han preparado, ya sea una enfermera de la escuela o un administrador, creo que les proporciona una cierta sensación de alivio”.

Los siete distritos más grandes del estado, con más de 25,000 estudiantes cada uno, participan en el programa estatal. En cambio, según un análisis de Â鶹ŮÓÅ Health News, sólo el 21% de los distritos con hasta 1,200 alumnos se han inscrito en el programa, a pesar que muchos de esos pequeños distritos se encuentran en zonas con tasas de mortalidad por sobredosis de drogas superiores al promedio estatal.

Algunos distritos escolares han encontrado una forma de obtener naloxona al margen del programa estatal. Esto incluye el Distrito Escolar 60 de Pueblo, donde la enfermera supervisora Foster administró naloxona a una estudiante el año pasado.

El distrito escolar de Pueblo obtiene la naloxona gratis de una organización local sin fines de lucro llamada . Foster dijo que intentó inscribirse en el programa estatal, pero encontró dificultades. Así que decidió seguir con lo que ya funcionaba.

El distrito escolar RE-1 del condado de Moffat, en Craig, Colorado, obtiene la naloxona de un , según Myranda Lyons, enfermera del distrito. Lyons contó que capacita al personal de la escuela sobre cómo administrarla cuando les enseña RCP (reanimación cardiopulmonar).

Christopher deKay, superintendente del Distrito Escolar Ignacio 11Jt, dijo que su personal de recursos escolares ya llevan naloxona, pero que el distrito también se inscribió en el programa estatal, para que las escuelas puedan almacenar el medicamento en la enfermería en caso de que el personal de recursos no se encuentre cerca.

“Es como todo, como capacitar en seguridad contra incendios. Nunca sabes lo que va a pasar en tu escuela”, señaló deKay. “Si ocurre lo impensable, queremos ser capaces de responder de la mejor manera posible”.

Esta historia se produjo con la colaboración de .

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Los adultos jóvenes no actúan como sus padres: , enfrentan más y . Además, los videojuegos y las redes sociales se han convertido en una especie de sustituto de las relaciones físicas.

Todo eso significa que los jóvenes californianos no tienen tanto sexo.

La cantidad de adultos jóvenes que no tienen relaciones sexuales ya estaba aumentando antes de que covid-19 hiciera que las citas fueran más difíciles y riesgosas.

En 2011, alrededor del 22% de los californianos de 18 a 30 años informaron que no habían tenido parejas sexuales en los 12 meses anteriores. Eso aumentó al 29% en 2019, y saltó al 38% en 2021, según las últimas cifras de la de la UCLA.

Otros grupos de edad en California también informaron un aumento en la abstinencia, pero la tendencia no fue tan marcada.

“Todo pasa más tarde”, dijo , profesora de Psicología de la Universidad Estatal de San Diego, autora de “Generations: The Real Differences Between Gen Z, Millennials, Gen X, Boomers, and Silents — And What They Mean for America’s Future”.

Twenge dijo que los números reflejan cómo los adultos jóvenes retrasan cada vez más los eventos importantes de la vida, como mudarse de la casa familiar, y comenzar relaciones románticas a largo plazo.

Los solteros han visto el cambio más dramático.

Por largo tiempo, las personas solteras eran las más propensas a informar que no tenían relaciones sexuales, menos que las casadas o las que conviven. Pero a medida que los adultos jóvenes retrasan el matrimonio, la brecha se amplía.

Los adultos jóvenes pueden estar postergando las relaciones a largo plazo “por un status económico cada vez más precario o por el estrés relacionado con completar la educación y buscar trabajo”, dijo , profesora de Sociología en Rutgers, quien recientemente fue que examinó por qué más adultos jóvenes no están teniendo sexo. “Están ocupados con otros aspectos de la vida”.

Los investigadores también notaron que cientos de miles de adultos jóvenes .

El aumento del uso de la computadora puede desempeñar un papel en la tendencia. Los adultos jóvenes forman cada vez más relaciones a través de videojuegos con personas que no conocen físicamente, dijo Lei. Estas relaciones a distancia a veces interfieren con la formación de relaciones sexuales.

Un de 2015 encontró la misma cantidad de hombres y mujeres que jugaban videojuegos, pero los hombres adultos jóvenes tenían más del triple de probabilidades que las mujeres adultas jóvenes de identificarse como “jugadores” serios.

Los adultos jóvenes también tienen acceso a cantidades ilimitadas de pornografía gratuita en internet, a diferencia de las revistas y DVD de porno que muchos de sus padres compraban.

Gran parte de la pornografía en línea más popular presenta violencia o coerción, lo que les da a algunos adultos jóvenes una perspectiva distorsionada del sexo y aleja a otros por completo, dijo , directora del Center for Sexual Health Promotion de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Indiana en Bloomington.

“Ese tipo de comportamientos están muy, muy vistos como algo normal entre los jóvenes”, dijo, refiriéndose al sexo duro.

El sexo también tiene una correlación con los ingresos. Los adultos jóvenes que ganan menos dinero tienen más probabilidades de no tener relaciones sexuales que sus pares que ganan más.

Gran parte del discurso reciente sobre la falta de sexo entre adultos jóvenes ha girado en torno a los llamados incels, hombres jóvenes que afirman —a menudo en tono despectivo misógino— que las aplicaciones de citas como Tinder facilitan que las mujeres encuentren hombres atractivos, ricos y de status, dejando de lado a los otros.

, educadora sexual certificada y directora ejecutiva de la organización sin fines de lucro Sex-Positive Los Ángeles, dijo que le entristece escuchar que los hombres culpan a las mujeres por no querer tener sexo con ellos.

Agregó que esos hombres probablemente podrían cambiar su perspectiva y encontrar intimidad. “Tienen el poder de mejorarse a sí mismos”, dijo.

La tendencia de una vida sin sexo tiene el potencial de reducir las tasas de embarazo no planificado. Y también podría reducir la propagación de infecciones de transmisión sexual, aunque eso .

Herbenick sí se preocupa por los adultos jóvenes que quieren sexo pero no lo tienen. “Puedes sentirte muy solo si sientes que las personas te rechazan o no están interesadas en ti”, dijo.

Pero Tillman sigue siendo optimista y señala que el último grupo de adultos jóvenes, como cada nueva generación, está encontrando su camino y enfocando el sexo de manera diferente a la de sus padres.

“No estoy preocupada, porque la gente básicamente está encontrando diferentes formas de conectarse entre sí”, dijo Tillman.

Phillip Reese es especialista en informes de datos y profesor asistente de periodismo en la Universidad Estatal de California-Sacramento.

Esta historia fue producida por Â鶹ŮÓÅ Health News, que publica , un servicio editorialmente independiente de la .

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Ariane Buck, un joven padre de Arizona que vende seguros de salud, no pudo hacer una cita con su médico por una seria infección intestinal porque en la consulta le dijeron que tenía facturas pendientes.

Allyson Ward y su marido cargaron las tarjetas de crédito, pidieron prestado a familiares y retrasaron el pago de los préstamos estudiantiles después de que el nacimiento prematuro de sus gemelos les dejara una deuda de $80,000. Ward, que es enfermera, se vio obligada a hacer turnos extra, trabajando día y noche.

“Quería ser madre”, dijo. “Pero teníamos que disponer de dinero”.

Estas personas se encuentran entre los más de 100 millones de estadounidenses —incluyendo el 41% de los adultos— acosados por un sistema de salud que endeuda sistemáticamente a los pacientes a escala masiva, según muestra una investigación de KHN y NPR.

La investigación revela un problema que, a pesar de la nueva atención prestada por la Casa Blanca y el Congreso, está mucho más extendido de lo que se había informado anteriormente. Esto se debe a que gran parte de la deuda que acumulan los pacientes figura como saldos de tarjetas de crédito, préstamos familiares o planes de pago a hospitales y otros proveedores médicos.

Para calcular el verdadero alcance y la carga de esta deuda, la investigación de KHN-NPR se basó en realizada por Â鶹ŮÓÅ para este proyecto. La encuesta fue diseñada para captar no solo las facturas que los pacientes no podían pagar, sino también otros préstamos utilizados para pagar la atención médica.

El proyecto también se nutre de los nuevos análisis de la oficina de crédito, la facturación de los hospitales y los datos de las tarjetas de crédito realizados por el Urban Institute y otros colaboradores de la investigación. Además, los reporteros de KHN y NPR realizaron cientos de entrevistas con pacientes, médicos, líderes del sector sanitario, defensores de los consumidores e investigadores.

El panorama es desolador.

En los últimos cinco años, más de la mitad de los adultos estadounidenses afirman haberse endeudado a causa de facturas médicas o dentales, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Una cuarta parte de los adultos con deudas de atención de salud debe más de $5,000. Y aproximadamente 1 de cada 5 con una deuda dijo que no esperaba poder pagarla nunca.

“La deuda ya no es solo un error en nuestro sistema. Es uno de los principales productos”, dijo el doctor Rishi Manchanda, que ha trabajado con pacientes de bajos ingresos en California durante más de una década y ha formado parte de la junta directiva de la organización sin fines de lucro RIP Medical Debt. “Tenemos un sistema de salud casi perfectamente diseñado para crear deuda”.

Esta carga hace que las familias recorten el gasto en alimentos y otros productos esenciales. Millones de personas se ven obligadas a dejar sus hogares o a declararse en quiebra, halló la encuesta.

La deuda médica provoca dificultades adicionales para las personas con cáncer y otras enfermedades crónicas. Los niveles de deuda en los condados de Estados Unidos con las tasas más altas de enfermedad pueden ser tres o cuatro veces superiores a los de los condados más sanos, según un .

La deuda también agranda las disparidades raciales.

Y está impidiendo que los estadounidenses ahorren para la jubilación, inviertan en la educación de sus hijos o pongan los cimientos tradicionales para un futuro seguro, como pedir un préstamo para la universidad o comprar una casa. Según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ, las deudas por atención médica son casi el doble de frecuentes entre los adultos menores de 30 años que entre los mayores de 65.

Tal vez lo más perverso sea que la deuda impide a los pacientes recibir atención médica.

Alrededor de 1 de cada 7 personas con deudas dijo que se le había negado el acceso a un hospital, a un médico o a otro proveedor debido a las facturas impagas, según la encuesta. Una proporción aún mayor —alrededor de dos tercios— ha pospuesto la atención que ellos o un miembro de la familia necesitan debido al costo.

“Es una barbaridad”, afirmó la doctora Miriam Atkins, oncóloga de Georgia que, como muchos médicos, dijo que ha tenido pacientes que han renunciado al tratamiento por miedo a la deuda.

La deuda de los pacientes se acumula a pesar de la histórica Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) de 2010.

ACA amplió la cobertura de seguro a decenas de millones de estadounidenses. Sin embargo, también marcó el comienzo de años de grandes beneficios para la industria médica, que ha aumentado constantemente los precios en la última década.

Los hospitales registraron su año más rentable de la historia en 2019, anotando un margen de beneficio agregado del 7,6%, según el . Muchos hospitales prosperaron incluso durante la pandemia.

Pero para muchos estadounidenses, la ley no cumplió su promesa de una atención más asequible. En su lugar, han tenido que hacer frente a miles de dólares en facturas, ya que las aseguradoras transfirieron los costos a los pacientes a través de deducibles más altos.

Ahora, una industria muy lucrativa se aprovecha de la incapacidad de los pacientes para pagar.

Los hospitales y otros proveedores de servicios médicos ponen a millones de personas en manos de las tarjetas de crédito y otros préstamos. Y los pacientes sufren altas tasas de interés, al tiempo que generan beneficios para los prestamistas que superan el 29%, según la empresa de .

Las deudas de los pacientes también sostienen un oscuro negocio de cobros alimentado por los hospitales —incluidos los sistemas universitarios públicos y las organizaciones sin fines de lucro a las que se les conceden exenciones fiscales para servir a sus comunidades— que venden la deuda en acuerdos privados a empresas de cobros que, a su vez, persiguen a los pacientes.

“Se acosa a las personas a toda hora. Muchos acuden a nosotros sin saber de dónde procede la deuda”, explicó Eric Zell, abogado supervisor de la Sociedad de Ayuda Legal de Cleveland. “Parece una epidemia”.

En deuda con los hospitales, las tarjetas de crédito y los familiares

La crisis de la deuda en Estados Unidos se debe a una simple realidad: la mitad de los adultos estadounidenses no tiene dinero para cubrir una factura médica inesperada de $500, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Como resultado, muchos simplemente no pagan. La avalancha de facturas impagas ha convertido la deuda médica en la forma más común de deuda en los registros de crédito de los consumidores.

El año pasado, el 58% de las deudas en los registros de cobros eran por una factura médica, según la (CFPB). Eso es casi cuatro veces más que las deudas atribuibles a facturas de telecomunicaciones, la siguiente forma de deuda más común en los registros de crédito.

Pero, en la investigación de KHN-NPR, se muestra que la deuda médica en los informes de crédito representa solo una fracción del dinero que los estadounidenses deben por atención de salud.

Es difícil saber cuántas deudas médicas tienen los estadounidenses en total, porque muchas no se registran. Pero un de los estimó que la deuda médica colectiva totalizó al menos $195 mil millones en 2019, más grande que la economía de Grecia.

Los saldos de las tarjetas de crédito, que tampoco se contabilizan como deuda médica, pueden ser sustanciales, según un realizado por el Instituto JPMorgan Chase. El grupo de investigación financiera halló que el saldo mensual del titular típico de una tarjeta se disparaba un 34% después de un gasto médico importante.

Después, los saldos mensuales se reducen a medida que se pagan las facturas. Sin embargo, durante un año, se mantuvieron un 10% por encima de su nivel anterior al gasto médico. Los saldos de un grupo comparable de titulares de tarjetas sin un gasto médico importante se mantuvieron relativamente estables.

No está claro qué parte de los saldos más elevados se convirtió en deuda, ya que los datos del instituto no distinguen entre los titulares de tarjetas que pagan su saldo cada mes y los que no. Pero alrededor de la mitad de los titulares de tarjetas de todo el país tiene un saldo en sus tarjetas, lo que suele añadir intereses y comisiones.

Deudas grandes y pequeñas

Para muchos estadounidenses, las deudas por atención médica o dental pueden ser relativamente bajas. Aproximadamente un tercio debe menos de $1,000, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Pero incluso las deudas más pequeñas pueden pasar factura.

Los cobradores persiguieron por años a Edy Adams, una estudiante de medicina de 31 años, de Texas, por un examen médico al que se sometió después de haber sido agredida sexualmente.

Adams se había graduado recientemente de la universidad y vivía en Chicago.

La policía nunca encontró al agresor. Pero dos años después de la agresión, Adams empezó a recibir llamadas de cobradores diciendo que debía $130,58.

La ley de Illinois prohíbe facturar a las víctimas por este tipo de pruebas. Pero no importaba cuántas veces Adams explicara el error, las llamadas seguían, y cada una la obligaba, según ella, a revivir el peor día de su vida.

A veces, cuando los cobradores llamaban, Adams rompía a llorar por teléfono. “Estaba desesperada”, recordó. “Me perseguía esa factura zombi. No podía pararla”.

Las deudas de salud también pueden ser catastróficas.

Sherrie Foy, de 63 años, y su marido, Michael, vieron cómo su jubilación, cuidadosamente planificada, se truncó cuando hubo que extirpar el colon de Foy.

Después de que Michael se jubilara de Consolidated Edison en Nueva York, la pareja se trasladó a la zona rural del suroeste de Virginia. Sherrie disponía allí de espacio para cuidar de sus caballos rescatados.

La pareja había ahorrado y contaban con un seguro médico para retirados a través de Con Edison. Pero la intervención quirúrgica de Sherrie provocó numerosas complicaciones, meses de hospitalización y facturas médicas que superaron el límite de un millón de dólares del plan de salud de la pareja.

Cuando Foy no pudo pagar los más de $775,000 que debía al Sistema de Salud de la Universidad de Virginia, el centro médico la demandó, y que la universidad dijo haber frenado. La pareja se declaró en quiebra.

Los Foys cobraron una póliza de seguro de vida para pagar a un abogado especializado en quiebras y liquidaron las cuentas de ahorro que la pareja había creado para sus nietos.

“Nos quitaron todo lo que teníamos”, contó Foy. “Ahora no tenemos nada”.

Alrededor de 1 de cada 8 estadounidenses endeudados por facturas médicas debe $10,000 o más, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Aunque la mayoría espera pagar su deuda, el 23% dijo que tardará al menos tres años; el 18% dijo que no espera pagarla nunca.

El amplio alcance de la deuda médica

La deuda lleva mucho tiempo acechando en las sombras de la atención de salud estadounidense.

En el siglo XIX, los pacientes masculinos del Hospital Bellevue de Nueva York tenían que transportar pasajeros por el East River y las madres primerizas tenían que fregar suelos para pagar sus deudas, según una escrita por Charles Rosenberg.

Sin embargo, los acuerdos eran en su mayoría informales. En la mayoría de los casos, los médicos se limitaban a perdonar las facturas que los pacientes no podían pagar, según el historiador Jonathan Engel. “No existía el concepto de estar en deuda médica”.

En la actualidad, las deudas por facturas médicas y dentales afectan a casi todos los rincones de la sociedad estadounidense, y suponen una carga incluso para quienes tienen cobertura de seguro a través del trabajo o de programas gubernamentales como Medicare.

Casi la mitad de los estadounidenses de hogares que ganan más de $90,000 al año han contraído deudas de atención médica en los últimos cinco años, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Las mujeres son más propensas que los hombres a tener deudas. Y los que son padres tienen más deudas de salud que las personas sin hijos.

Pero la crisis se ha ensañado con los más vulnerables y con los que no tienen seguro.

La deuda está más extendida en el sur, según un análisis de los registros de crédito realizado por el Urban Institute. Las protecciones de los seguros son más débiles, muchos de los estados no han ampliado Medicaid y las enfermedades crónicas están más extendidas.

En todo el país, según la encuesta, los adultos negros no hispanos tienen un 50% más de probabilidades de deber dinero por atención médica, y los adultos hispanos un 35% más de probabilidades que los blancos no hispanos. (Los hispanos pueden ser de cualquier raza o combinación de razas).

En algunos lugares, como la capital del país, las disparidades son aún mayores, según los datos del Urban Institute: la deuda médica en los vecindarios predominantemente minoritarios de Washington D.C. es casi cuatro veces más común que en los barrios blancos no hispanos.

En las comunidades de minorías que ya enfrentan menos oportunidades educativas y económicas, la deuda puede ser agobiante, señaló Joseph Leitmann-Santa Cruz, director ejecutivo de Capital Area Asset Builders, una organización sin fines de lucro que ofrece asesoramiento financiero a los residentes con bajos ingresos de Washington. “Es como tener otro brazo atado a la espalda”, añadió.

Las deudas médicas también pueden impedir a los jóvenes ahorrar, terminar sus estudios o conseguir un empleo. Un análisis de los datos crediticios reveló que la deuda por atención médica alcanza su punto máximo para un estadounidense promedio a finales de los 20 años y principios de los 30, y luego disminuye a medida que envejecen.

La deuda médica de Cheyenne Dantona hizo descarrilar su carrera antes de que empezara.

A Dantona, de 31 años, le diagnosticaron un cáncer de la sangre cuando estaba en la universidad. El cáncer remitió, pero cuando Dantona cambió de plan de salud, tuvo que pagar miles de dólares en facturas médicas porque uno de sus proveedores principales estaba fuera de la red.

Se inscribió en una tarjeta de crédito médica, pero tuvo que pagar aún más intereses. Otras facturas fueron a parar a agencias de cobro, lo que dañó su puntaje de crédito. Dantona sigue soñando con trabajar con animales salvajes heridos y huérfanos, pero se ha visto obligada a volver a vivir con su madre en las afueras de Minneapolis.

“Ha quedado atrapada”, dijo Desiree, la hermana de Dantona. “Su vida se ha detenido”.

Barreras para la atención

Desiree Dantona dijo que la deuda también ha hecho que su hermana dude a la hora de buscar atención para asegurar que su cáncer siga en remisión.

Los proveedores de servicios médicos dicen que éste es uno de los efectos más perniciosos de la crisis de la deuda en Estados Unidos, ya que aleja a los enfermos de la atención médica y acumula estrés tóxico en los pacientes cuando son más vulnerables.

La tensión financiera puede ralentizar la recuperación de los pacientes e incluso aumentar sus probabilidades de muerte, según los investigadores del cáncer.

Sin embargo, el vínculo entre enfermedad y deuda es un rasgo definitorio de la atención sanitaria estadounidense, según el Urban Institute, que analizó los registros de crédito y otros datos demográficos sobre pobreza, raza y estado de salud.

Los condados de Estados Unidos con la mayor proporción de residentes con múltiples enfermedades crónicas, como diabetes y enfermedades cardíacas, también tienden a tener la mayor deuda médica. Esto hace que la enfermedad sea un factor de predicción de deuda médica más poderoso que la pobreza o el seguro.

En los 100 condados de Estados Unidos con los niveles más altos de enfermedades crónicas, casi una cuarta parte de los adultos tienen deudas médicas en sus registros de crédito, en comparación con menos de 1 de cada 10 en los condados más saludables.

El problema es tan generalizado que incluso muchos médicos y líderes empresariales admiten que la deuda se ha convertido en una lacra para el sistema de salud estadounidense.

“No hay ninguna razón en este país para que una deuda médica destruya a las personas”, indicó George Halvorson, ex director general de Kaiser Permanente (KP), el mayor sistema médico integrado y plan de salud del país. KP tiene una política de ayuda financiera relativamente generosa, pero a veces demanda a los pacientes. (El sistema de salud no está afiliado a KHN).

Halvorson citó el crecimiento de los seguros de salud con deducibles elevados como un factor clave de la crisis de la deuda. “Los pacientes se arruinan al recibir atención médica”, añadió, “aunque tengan seguro”.

El papel de Washington

ACA reforzó las protecciones financieras para millones de estadounidenses, no solo aumentando la cobertura sanitaria, sino también estableciendo normas que se suponía debían limitar cuánto pagarían los pacientes de su propio bolsillo.

En alguna medida, la ley ha funcionado, . En California, se produjo un descenso del 11% en el uso mensual de préstamos basados en el salario después de que el estado ampliara la cobertura a través de ACA.

Pero los límites de la ley en cuanto a los gastos de bolsillo han resultado ser demasiado elevados para la mayoría de los estadounidenses. La normativa federal permite que los gastos máximos de los planes individuales sean de hasta $8,700.

Además, ACA no detuvo el crecimiento de los planes con deducibles elevados, que se han convertido en la norma en la última década. Esto ha obligado a un número cada vez mayor de estadounidenses a pagar miles de dólares de su propio bolsillo antes de que su cobertura entre en vigencia.

El año pasado, el deducible anual de un trabajador soltero con cobertura a través de su empleo superó los $1,400, casi cuatro veces más que en 2006, según una realizada por Â鶹ŮÓÅ. El deducible para una familia puede llegar a los $10,000.

Mientras los planes de salud exigen a los pacientes que paguen más, los hospitales, las farmacéuticas y otros proveedores médicos están subiendo los precios.

De 2012 a 2016, los precios de la atención médica aumentaron un 16%, casi cuatro veces la tasa de inflación general, según del Health Care Cost Institute, una organización sin fines de lucro.

Para muchos estadounidenses, la combinación de precios elevados y altos costos de bolsillo significa casi inevitablemente una deuda. La encuesta de Â鶹ŮÓÅ reveló que 6 de cada 10 adultos en edad de trabajar, con cobertura, se han endeudado para recibir atención médica en los últimos cinco años, una tasa solo ligeramente inferior a la de los no asegurados.

Incluso la cobertura de Medicare puede dejar a los pacientes pagos de miles de dólares por medicamentos y tratamientos, .

Aproximadamente un tercio de las personas mayores ha debido dinero por cuidados médicos, según la encuesta. Y el 37% dijo que ellos o alguien de su hogar se ha visto obligado a recortar gastos en comida, ropa y otros artículos de primera necesidad debido a la deuda; el 12% afirmó haber tomado un trabajo extra.

El creciente costo de la deuda ha suscitado un nuevo interés por parte de los políticos, los reguladores y los líderes del sector.

En marzo, tras las advertencias de la Oficina de Protección Financiera del Consumidor (CFPB), las principales comunicaron que eliminarían de los informes de crédito de los consumidores las deudas médicas inferiores a $500, y las que se hubieran pagado.

En abril, una nueva campaña de la CFPB contra los cobradores de deudas y una iniciativa del Departamento de Salud y Servicios Humanos para recopilar más información sobre la forma en que los hospitales proporcionan ayuda financiera.

Estas medidas fueron aplaudidas por los defensores de los pacientes. Sin embargo, es probable que los cambios no aborden las causas fundamentales de esta crisis nacional.

“La razón número 1, y las razones número 2, 3 y 4, por las que las personas se endeudan por motivos médicos es que no tienen dinero”, aseguró Alan Cohen, cofundador de la aseguradora Centivo, quien ha trabajado en el ámbito de las prestaciones de salud durante más de 30 años. “No es complicado”.

Buck, el padre de Arizona al que se le negó la atención, lo ha visto de primera mano al vender planes de Medicare a personas mayores. “He tenido personas mayores llorando al teléfono conmigo”, dijo. “Es horroroso”.

Ahora, con 30 años, Buck se enfrenta a sus propias luchas. Se recuperó de la infección intestinal, pero después de verse obligado a ir a la emergencia de un hospital, recibió miles de dólares en facturas médicas.

Y se acumularon más cuando la esposa de Buck tuvo que acudir a urgencias por quistes en los ovarios.

Hoy, los Buck, que tienen tres hijos, calculan que deben más de $50,000, incluidas las facturas médicas que cargaron a las tarjetas de crédito y que no pueden pagar.

“Hemos tenido que recortar en todo”, contó Buck. Sus hijos visten ropa usada. Escatiman en material escolar y dependen de la familia para los regalos de Navidad. Cenar fuera es un lujo.

“Me duele cuando mis hijos me piden ir a algún lugar y no puedo complacerlos”, se lamentó Buck. “Me siento como si hubiera fallado como padre”.

La pareja se prepara para declararse en bancarrota.

ACERCA DE ESTE PROYECTO

“Diagnóstico: Deuda” (Diagnosis: Debt) es una colaboración periodística entre KHN y NPR que explora la magnitud, el impacto y las causas de la deuda médica en Estados Unidos.

La serie se basa en un sondeo nacional llevado a cabo por Â鶹ŮÓÅ para la investigación que encuestó a una muestra representativa de 2,375 adultos estadounidenses, entre los que se encontraban 1,674 con deudas actuales o pasadas por facturas médicas o dentales.

hizo una investigación adicional, en la que se analizaron datos de la oficina de crédito y otros datos demográficos sobre la pobreza, la raza y el estado de salud para explorar dónde se concentra la deuda médica en Estados Unidos y qué factores se asocian con los altos niveles de deuda.

El Instituto JPMorgan Chase de una muestra de titulares de tarjetas de crédito de Chase para ver cómo los saldos de los clientes pueden verse afectados por gastos médicos importantes.

Los reporteros de KHN y NPR también realizaron cientos de entrevistas con pacientes de todo el país; hablaron con médicos, líderes de la industria de la salud, defensores del consumidor, abogados especializados en deudas e investigadores; y revisaron decenas de estudios y encuestas sobre la deuda médica.

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Por el miedo en la voz de su hijo supo que se trataba de algo serio. Marcó el 911 de inmediato, sabiendo que una ambulancia podría tardar un buen tiempo en recorrer las carreteras rurales del condado de Fentress, en Tennessee.

Se vistió y condujo a través de la granja familiar, dos puentes y un riachuelo, hasta la casa de su madre. Cook rezó para que una de las tres ambulancias que cubrían su condado de aproximadamente 500 millas cuadradas estuviera cerca.

Cuando llegó, encontró a su madre, Lottie Crouch, en el baño, incapaz de pararse o caminar. Cook, quien es enfermera licenciada, reconoció rápidamente los signos: cara torcida, un lado de la boca caído.

Su mamá estaba sufriendo un accidente cerebrovascular (ACV, también llamado ataque cerebral).

“Me quedé petrificada”, recordó Cook, quien comenzó su carrera trabajando con pacientes en rehabilitación tras accidentes cerebrovasculares, y sabía que obtener la atención adecuada rápidamente podría hacer la diferencia entre la vida o la muerte. O una gran diferencia en la calidad de vida de su madre. Crouch tenía 75 años, todavía estaba enérgica y le encantaba hacer cosas como prepararse sopa. Para seguir viviendo la vida que Crouch conocía, cada paso hacia la atención adecuada, en un área rural, tenía que salir bien.

Cuando llegaron los paramédicos, la pregunta crucial fue: ¿A dónde llevarían a Crouch para que recibiera atención?

En todo el país, cerca de sufren accidentes cerebrovasculares cada año. El problema es particularmente grave en las regiones de los Apalaches y el delta del Mississippi, donde más del 80% de los condados tienen tasas de muerte por ACV superiores al promedio nacional. Muchos de estos condados también enfrentan altos índices de pobreza y albergan a poblaciones de adultos mayores vulnerables. Tienen escasez de proveedores médicos o han visto cerrar hospitales locales.

En Tennessee, 2 millones de personas, casi un tercio del estado, están en la situación de Crouch: viven a más de 45 minutos de un hospital certificado para el tratamiento de accidentes cerebrovasculares y capaz de brindar la atención más avanzada, según un nuevo análisis de KHN e InvestigateTV.

Y las tasas son aún más altas en los estados del delta como Arkansas y Mississippi, donde más de la mitad de los residentes deben conducir más de 45 minutos hasta estos centros especializados.

El análisis es parte de un proyecto de un año llamado , durante el cual KHN y el equipo de investigación nacional de Gray Television, InvestigateTV, investigan los problemas de salud que históricamente han plagado a estas regiones. Y los accidentes cerebrovasculares son los principales. A pesar de los avances médicos en la atención de estos ataques, enviar a los pacientes de las zonas rurales de los Apalaches y el delta del Mississippi a las instalaciones adecuadas es un intrincado rompecabezas.

“No existe una única respuesta correcta para todos los pacientes”, dijo el doctor Raul Nogueira, neurólogo intervencionista del Grady Memorial Hospital en Atlanta, Georgia. El lugar donde se debe cuidar a un paciente “realmente depende del tiempo de viaje”, dijo. “Todo es cuestión de tiempo”.

Durante años, el consejo para los pacientes con ACV ha sido llegar al hospital más cercano lo antes posible. Esta emergencia interrumpe el flujo sanguíneo a una parte del cerebro y, cuanto antes se lo pueda restaurar, mejor. Entonces, la idea ha sido llevar a los pacientes a un médico, cualquier médico, rápidamente.

Pero ahora, ese consejo está evolucionando. Investigaciones muestran que algunos pacientes con ACV se benefician más de los procedimientos avanzados que suelen realizar especialistas en grandes centros médicos. Por eso, el nuevo objetivo es llevar a los pacientes al médico adecuado en el hospital adecuado lo antes posible.

En algunos casos, eso no significa la instalación más cercana. Para los pacientes con accidentes cerebrovasculares graves, en los que un coágulo está bloqueando a una de las arterias principales del cerebro, las asociaciones médicas viajar hasta en áreas urbanas y en áreas rurales para llegar a un hospital con capacidad de tratar un ataque cerebral con técnicas avanzadas.

Si bien eso es bastante fácil en una ciudad donde hay muchos hospitales, en áreas rurales como el condado de Fentress, la cuestión de dónde llevar a un paciente se ha vuelto cada vez más complicada.

Grandes decisiones, poco tiempo

Cuando Lottie Crouch tuvo su accidente cerebrovascular, el que habría sido el hospital más cercano, a menos de 20 minutos, . Es uno de los 136 hospitales rurales en todo el país que , incluidos casi tres docenas en Appalachia y el delta.

Eso significaba que, para Crouch, el hospital estatal más cercano estaba a casi 45 minutos en auto, y los centros médicos con la atención más avanzada estaban a más de una hora. Eso hizo que los servicios de emergencias médicas se esforzaran por transportar a los pacientes más lejos.

Cada paso en el proceso para conseguir que alguien que había sufrido un derrame cerebral recibiera la atención adecuada en el tiempo adecuado se había vuelto más complejo.

Las decisiones del momento rara vez son claras, dijo Nogueira. Si un paciente tiene un accidente cerebrovascular severo, podría beneficiarse de ir a un centro médico grande donde pueda someterse a una cirugía de inmediato, agregó. Detenerse en un hospital más pequeño que no puede realizar ese procedimiento podría retrasar innecesariamente la atención.

Pero si el ataque es menos grave, podría ser mejor ir primero a un centro más cercano en donde el paciente podría recibir medicamentos para disolver el coágulo antes, dijo Nogueira. Así, evitaría facturas médicas innecesarias por un viaje largo, desde $500 por un viaje en la parte trasera de una ambulancia regular hasta $50,000 por un helicóptero. Y la familia podría ahorrar el tiempo y el dinero que implica visitar al paciente en un hospital lejano.

El problema es que los socorristas no necesariamente pueden saber qué tan grave es un derrame cerebral con solo mirar a alguien. Por lo tanto, se basan en una evaluación de los síntomas del paciente para tomar la mejor decisión.

A Jamey Beaty, un paramédico en el condado de Fentress que respondió a la casa de Lottie Crouch, le pesan la gravedad de estas decisiones.

“Cuando estás solo en la parte trasera de una ambulancia y tienes un paciente que se está muriendo, lo único en lo que puedes pensar es: ¿Cómo puedo mantener vivo a este paciente hasta que pueda llevarlo a alguna parte?”, dijo Beaty. “Eso es todo lo que se te pasa por la cabeza”.

Cada vez que Beaty recibe una llamada por un ataque cerebral, su primera respuesta es mirar al cielo.

Desde que cerró el hospital local, una ambulancia aérea es la forma más rápida para que el paciente llegue al lugar del tratamiento. Afortunadamente, el día que Lottie Crouch tuvo su ataque, el cielo de Tennessee estaba azul claro. Crouch fue trasladada casi 100 millas a un hospital en Knoxville con servicios avanzados para accidentes cerebrovasculares.

Viajes largos hacia la atención avanzada

Durante las últimas dos décadas, dos tratamientos principales han hecho que avanzara la atención de los accidentes cerebrovasculares causados ​​por un bloqueo, el tipo de ataque más común en Estados Unidos.

El primero es un medicamento administrado por vía intravenosa para de los pacientes. El medicamento debe administrarse dentro de las al inicio de los síntomas. El segundo es un procedimiento que utiliza un catéter para remover físicamente el coágulo de los vasos de un paciente. Este tratamiento se puede realizar hasta 24 horas después del comienzo de los síntomas, pero generalmente se usa solo para accidentes cerebrovasculares graves.

En todo el país, los hospitales están , en gran parte en función de su capacidad para proporcionar estos tratamientos con regularidad. Algunos hospitales no tienen certificación. Entre los hospitales certificados para accidentes cerebrovasculares, el primer nivel son los que están preparados para accidentes cerebrovasculares agudos, que pueden evaluar a los pacientes con accidente cerebrovascular, mantenerlos estables y proporcionar medicamentos anticoagulantes.

En el otro extremo del espectro están los centros integrales de accidentes cerebrovasculares, que cuentan con equipos especializados de neurólogos y neurocirujanos. Además de administrar los medicamentos anticoagulantes, estos centros pueden remover los coágulos con cirugía.

La gran pregunta es ¿a qué centro se puede y se debe llevar primero a los pacientes con ACV para que reciban la atención adecuada en un tiempo adecuado?

En Appalachia, aproximadamente el 11% de los residentes deben conducir más de 45 minutos para llegar a cualquier tipo de centro de accidentes cerebrovasculares, según el análisis de KHN e InvestigateTV. Esa proporción es aún mayor en el delta, donde casi un tercio de los residentes tienen que conducir más de 45 minutos para llegar a uno de estos centros. Otro tercio solo tiene centros de atención básica para accidentes cerebrovasculares dentro de esa distancia y necesitaría conducir más lejos para cirugías avanzadas.

Y en las partes rurales más remotas de estas dos regiones, es menos probable que las personas estén cerca de un centro de atención avanzada para accidentes cerebrovasculares.

Rural y mayoritariamente afroamericano

Si bien para muchos estadounidenses rurales como Crouch, que es blanca no hispana, es difícil llegar a tiempo al lugar adecuado para recibir la atención, las preocupaciones se agravan en los lugares con una gran población de raza negra.

Los afroamericanos tienen y a edades más tempranas que sus contrapartes caucásicas. También es menos probable que reciban porque generalmente llegan al hospital fuera de la ventana del tratamiento.

En el condado de Sumter, Alabama, varias personas entrevistadas, desde el dueño de un negocio local hasta un profesor universitario y el juez de distrito, pudieron nombrar a alguien que había tenido un ataque cerebral. de la población del condado es de raza negra, y es una de las áreas más pobres del estado.

El único hospital dentro de las fronteras del condado no tiene certificación para ACV. Loretta Wilson, directora ejecutiva del Hospital Hill del condado de Sumter, quisiera que su centro pudiera hacer más por los pacientes con ACV. Pero los medicamentos anticoagulantes pueden costar $8,000 por dosis y el hospital no siempre puede permitirse el lujo de tenerlos a mano, dijo.

A la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular se los traslada a hospitales más grandes, al menos a 30 o 40 minutos de distancia. Ese puede ser un viaje largo y costoso para muchos residentes, agregó Wilson.

Por eso, Wilson se centra principalmente en los esfuerzos de prevención. Dirige que aborda problemas como la presión arterial alta, la obesidad y la diabetes, que aumentan el riesgo de una persona de sufrir un ACV. Su organización tiene alianzas con iglesias para educar a las personas sobre alimentación saludable y ejercicio, y distribuye monitores de presión arterial para que los feligreses puedan tomarse la presión ellos mismos.

“Tenemos una alta población afroamericana”, dijo Wilson, quien también es afroamericana, “y esos son los que realmente necesitan los servicios”.

Otras organizaciones en el condado también trabajan para educar a las personas sobre la y cuándo llamar al 911. El programa de enfermería de la universidad local tiene una beca destinada a atraer a más proveedores médicos al área.

Usando telestroke para impulsar la atención rural

En los hospitales rurales, incluso si los médicos tienen acceso a medicamentos anticoagulantes, pueden dudar en administrarlos por temor a dañar al paciente. En raras ocasiones, alrededor de los casos, los medicamentos pueden causar sangrado cerebral.

Pero no usar las drogas también puede tener consecuencias. Un encontró que los pacientes con accidente cerebrovascular tenían menos probabilidades de recibir esos medicamentos en hospitales rurales que en los urbanos, y los pacientes con estos ataques tenían más probabilidades de morir en hospitales rurales.

Los programas de telestroke pueden ayudar a cerrar esa brecha, explicó la doctora Amelia Adcock, neuróloga de WVU Medicine en West Virginia y jefa de la red de telestroke del sistema.

Al conectar a médicos de hospitales más pequeños, a menudo rurales, con un especialista de guardia en un gran centro médico, los programas permiten que las personas “compartan la carga de la toma de decisiones”, dijo Adcock. Y la responsabilidad.

El doctor Michael Gould es médico de medicina de emergencia en el Hospital Potomac Valley de 25 camas en la zona rural del norte de West Virginia. Su hospital no está certificado para accidentes cerebrovasculares y no cuenta con un neurólogo de planta. Dijo que administrar medicamentos anticoagulantes es “una de las decisiones de la medicina que me pone más nervioso”.

Pero consultar con neurólogos en el centro de Medicina de WVU a unas 80 millas de distancia en Morgantown le ha dado más confianza, dijo. Gould estimó que ahora administra los medicamentos una o dos veces al mes.

Un estudio de la red de telestroke de WVU Medicine halló que el número de pacientes con accidente cerebrovascular que recibieron medicamentos anticoagulantes durante los primeros tres años del programa.

El otoño pasado, Christopher Green estaba haciendo las compras cuando de repente sintió un fuerte dolor de cabeza y perdió la visión periférica. Green, un veterano paramédico, reconoció de inmediato lo que estaba sucediendo. “Oh, Dios mío, estoy sufriendo un ataque cerebral”, recuerda haber pensado. Lo llevaron al hospital de Gould y el personal de emergencias inmediatamente puso en marcha el programa de telestroke.

En 30 minutos, Green consiguió medicamentos para disolver el coágulo en sus vasos. “Un resultado de libro de texto”, dijo Green, quien ha respondido a muchas llamadas al 911 por accidentes cerebrovasculares.

Rememorando, Green dijo que probablemente habría llevado a un paciente en su situación a un hospital más lejano que estuviera certificado para accidentes cerebrovasculares. Pero experimentar el programa de telestroke en carne propia cambió su perspectiva.

“Ahora veo que retrasar el tratamiento de 20 a 30 minutos marca la diferencia entre tener una solución completa o algún tipo de efecto residual”, dijo.

“¿Qué pudo haber sido?”

De vuelta en Tennessee, Debbie Cook estaba agradecida de que a su madre la hubieran llevado al centro de atención avanzada para accidentes cerebrovasculares en Knoxville. Le permitió a Lottie Crouch recibir el tratamiento que necesitaba para poder llevar una vida mayormente independiente.

Pero la distancia le pasó factura a la familia. Cook, su hermana y su hija se turnaron para conducir casi dos horas de ida y dos de vuelta para pasar la noche con Crouch en el hospital.

Después de 10 días, cuando Crouch fue trasladada a un centro de rehabilitación más cercano a su casa, la familia sintió una sensación de alivio. Podrían llevarle pastel de carne y dumplings de moras silvestres para la cena. Y “un montón de caramelos de menta”, recuerda Crouch, su favorito.

Aunque Crouch ahora está sana, y en casa, su nieta de 27 años, Haelee Stockton, todavía está obsesionada de solo pensar lo que podría haber sucedido ese día. Si los paramédicos no hubieran llegado a tiempo o si el mal tiempo hubiera impedido que el helicóptero volara, es posible que su abuela no estuviera viva.

“¿Qué pudo haber sido?”, se preguntó Stockton. “¿Qué tanta suerte tuvo? ¿Y cuántas personas van a tener esa suerte en el futuro?”.

Aneri Pattani lideró las entrevistas y la redacción de esta historia. Hannah Recht lideró el análisis de datos y los gráficos. Daniela Molina de InvestigateTV colaboraron con la historia.

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Sus funcionarios, que han manejado presupuestos famélicos durante años, están felices de tener este dinero adicional. Sin embargo, les preocupa que esta ayuda pueda desaparecer pronto, a medida que la pandemia se repliega, continuando con un ciclo de altas y bajas en la financiación, que ha plagado al sistema de salud pública de los Estados Unidos durante décadas.

Advierten que, si los presupuestos se recortan de nuevo, la nación podría volver a donde estaba antes de covid: sin preparación para enfrentar una crisis de salud.

“Necesitamos fondos con los que podamos contar año tras año”, dijo la doctora Mysheika Roberts, comisionada de salud de Columbus, Ohio.

Cuando Roberts comenzó en Columbus en 2006, una subvención de preparación para emergencias alcanzó para pagarle a más de 20 empleados. Cuando llegó la pandemia de coronavirus, alcanzó para cerca de 10. Con el dinero de ayuda que llegó el año pasado, el departamento pudo tener más equipos de respuesta a covid. Pero, aunque la financiación ha ayudado a la ciudad a hacer frente a la crisis inmediata, Roberts se pregunta si la historia se repetirá.

Una vez que termine la pandemia, los funcionarios de salud pública temen tener que volver a reunir dinero de múltiples fuentes para brindar servicios básicos a sus comunidades, como pasó después del 9/11, el SARS y el Ebola.

Cuando el virus del Zika transmitido por mosquitos atravesó Sudamérica en 2016, causando graves defectos de nacimiento en recién nacidos, los congresistas no pudieron ponerse de acuerdo sobre cómo y cuánto gastar en los Estados Unidos.

Para los esfuerzos de prevención, como la educación y la eliminación de mosquitos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) tomaron dinero que estaba destinado al Ebola y de los fondos para los departamento de salud estatales y locales. El Congreso finalmente asignó $1.1 mil millones para el Zika. Pero, para entonces, la temporada de mosquitos ya había pasado en gran parte del país.

“Algo sucede, repartimos un montón de dinero, y luego, en uno o dos años, volvemos a nuestros presupuestos reducidos y no podemos hacer las cosas mínimas que tenemos que hacer día tras día, y mucho menos estar preparados para la próxima emergencia ”, dijo Chrissie Juliano, directora ejecutiva de Big Cities Health Coalition, que representa a líderes de más de dos docenas de departamentos de salud pública.

El financiamiento para el Public Health Emergency Preparedness, que paga por las capacidades de emergencia para los departamentos de salud estatales y locales, se redujo aproximadamente a la mitad entre los años fiscales 2003 y 2021, tomando en cuenta la inflación, según Trust for America’s Health, una organización de investigación y defensa de la salud pública.

Incluso el , que se estableció con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) para proporcionar $2 mil millones al año para la salud pública, fue allanado en busca de efectivo durante la última década. Si no se hubiera tocado ese dinero, eventualmente los departamentos habrían obtenido $12,4 mil millones adicionales.

Varios legisladores, con la senadora nacional Patty Murray (demócrata de Washington) a la cabeza, buscan poner fin a este círculo vicioso con una legislación que eventualmente proporcionaría $4,500 millones anuales en fondos básicos de salud pública. Los departamentos de salud llevan a cabo funciones gubernamentales esenciales, como administrar la seguridad del agua, emitir certificados de defunción, rastrear enfermedades de transmisión sexual, y estar listos para brotes de enfermedades infecciosas.

El gasto en estos departamentos estatales se redujo en un 16% per cápita de 2010 a 2019, y el gasto en los departamentos de salud locales bajó un 18%, reveló en julio una investigación de KHN y The Associated Press (AP).

Se perdieron al menos 38,000 empleos de salud pública a nivel estatal y local entre la recesión de 2008 y 2019. Hoy en día, se contrata a muchos trabajadores de salud pública de manera temporal o a tiempo parcial. A algunos se les paga tan mal que califican para beneficios del gobierno. Esos factores reducen la capacidad de los departamentos para retener personas con experiencia.

Para peor, la pandemia ha generado un éxodo de funcionarios de salud pública debido al acoso, la presión política y el agotamiento. Un análisis de un año realizado por AP y KHN reveló que al menos 248 líderes de departamentos de salud estatales y locales renunciaron, se retiraron o fueron despedidos entre el 1 de abril de 2020 y el 31 de marzo de 2021. Casi uno de cada 6 estadounidenses perdió a un líder de salud pública local durante la pandemia.

Expertos dicen que es el mayor éxodo de líderes de salud pública en la historia de los Estados Unidos.

Brian Castrucci, director ejecutivo de la Beaumont Foundation, que aboga por la salud pública, llama a la enorme afluencia de efectivo del Congreso en respuesta a la crisis un “vendaje temporal” porque no restaura los cimientos quebrados de la salud pública.

“Me preocupa que al final vayamos a contratar un montón de rastreadores de contactos, para despedirlos poco después”, dijo Castrucci. “Continuamos pasando de un desastre a otro sin siquiera hablar de la infraestructura real”.

Castrucci y otros dicen que necesitan dinero confiable para profesionales altamente capacitados, como epidemiólogos (detectives de enfermedades basados ​​en datos) y para actualizaciones tecnológicas que ayudarían a rastrear brotes y brindar información al público.

En Ohio, el sistema informático utilizado para informar casos al estado es anterior a la invención del iPhone. Funcionarios estatales dijeron durante años que querían mejorarlo, pero no hubo ni dinero ni voluntad política. Muchos departamentos en todo el país han tenido que confiar en las para reportar casos de covid.

Durante la pandemia, el auditor del estado de Ohio descubrió que casi el 96% de los departamentos de salud locales encuestados tenían problemas con el sistema de notificación de enfermedades del estado. Roberts dijo que los trabajadores que entrevistaban a los pacientes tenían que navegar por varias páginas de preguntas, una tarea pesada cuando se manejan 500 casos al día.

El sistema estaba tan desactualizado que parte de la información solo se podía ingresar en un cuadro de comentarios que después no se podía encontrar, y los funcionarios luchaban para extraer datos del sistema para informar al público, como cuántas personas que dieron positivo en la prueba habían asistido a un marcha de Black Lives Matter, que el verano pasado fue una pregunta clave para comprender si las protestas contribuían a la propagación del virus.

Ohio está trabajando en un nuevo sistema, pero a Roberts le preocupa que, sin un presupuesto confiable, el estado tampoco pueda mantenerlo actualizado.

“Vas a necesitar actualizar eso”, dijo Roberts. “Y vas a necesitar dólares para respaldarlo”.

En Washington, Patty Hayes, la directora de salud pública de Seattle y el condado de King, dijo que todo el tiempo le preguntan por qué no hay un solo sitio centralizado para registrarse para una cita de vacunación. La respuesta se reduce al dinero: años de financiación insuficiente dejaron a los departamentos de todo el estado con sistemas informáticos anticuados que no estaban a la altura de la tarea cuando llegó covid.

Hayes recuerda un tiempo en el que su departamento realizaba simulacros de vacunación masiva, pero ese sistema se desmanteló cuando el dinero se agotó después de que se desvaneció el fantasma del 9/11.

Hace aproximadamente seis años, un análisis encontró que a su departamento le faltaban alrededor de $25 millones del dinero que necesitaba anualmente para el trabajo básico de salud pública. Hayes dijo que el año pasado demostró que esa cifra estaba subestimada. Por ejemplo, el cambio climático está generando más preocupaciones de salud pública, como el efecto en los residentes cuando el humo de los incendios forestales cubrió gran parte del noroeste del Pacífico en septiembre.

Funcionarios de salud pública en algunas áreas pueden tener dificultades para defender un financiamiento más estable porque una gran parte del público ha cuestionado, y a menudo ha sido abiertamente hostil, con los mandatos del uso de máscaras y las restricciones a los negocios impuestas a lo largo de la pandemia.

En Missouri, algunos comisionados del condado, frustrados por las restricciones de salud pública, retuvieron dinero de los departamentos.

En el condado de Knox, en Tennessee, el alcalde Glenn Jacobs narró publicado en el otoño que mostraba una foto de funcionarios de salud después de hacer referencia a “fuerzas siniestras”. Más tarde, alguien pintó con spray la palabra “MUERTE” en el edificio del departamento. La Junta de Salud fue despojada de sus poderes en marzo y se le otorgó una función asesora. Un vocero de la oficina del alcalde se negó a comentar sobre el video.

“Esto va a cambiar la posición de la salud pública y lo que podemos y no podemos hacer en todo el país”, dijo la doctora Martha Buchanan, jefa del Departamento de Salud. “Sé que lo va a cambiar aquí”.

Una en diciembre encontró que al menos 24 estados estaban elaborando una legislación que limitaría o eliminaría los poderes de salud pública.

De nuevo en Seattle, las empresas locales han aportado dinero y personal a los sitios de vacunación. Microsoft aloja a uno de estos sitios, mientras que Starbucks ofreció experiencia en servicio al cliente para ayudar a diseñarlos. Hayes está agradecida, pero se pregunta por qué una función del gobierno crítica no contó con los recursos que necesitaba durante una pandemia.

Si la salud pública hubiera recibido financiamiento confiable, su personal podría haber estado trabajando de manera más efectiva con los datos, y podría haber estado preparándose para las amenazas emergentes en el estado donde se confirmó el primer caso de covid del país.

“Mirarán hacia atrás a esta respuesta a la pandemia en este país como un gran ejemplo del fracaso de un país en priorizar la salud de sus ciudadanos, porque no hubo compromiso con la salud pública”, dijo. “Eso será parte de la historia”.

La corresponsal senior de KHN Anna Maria Barry-Jester y la corresponsal de Montana Katheryn Houghton colaboraron con este informe.

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Como administradora de salud pública, ha luchado cada día de la pandemia para mantener a salvo a su condado rural, ubicado a lo largo de la frontera con Missouri. A cambio, ha sido acosada, demandada, vilipendiada y le han gritado “cumple-órdenes”.

Los meses de peleas por máscaras y cuarentenas ya la estaban desgastando. Luego contrajo COVID-19, probablemente de su esposo, quien se ha negado a exigir el uso de máscaras en la ferretería familiar. Su madre también lo contrajo y murió el domingo 13 de diciembre.

En todo Estados Unidos, funcionarios de salud pública estatales y locales se han encontrado en el centro de una tormenta política.

Algunos han sido el blanco de activistas de extrema derecha, grupos conservadores y extremistas antivacunas, que se han unido en torno a objetivos comunes: luchar contra los mandatos de uso de máscaras, las cuarentenas y el rastreo de contactos, con protestas, amenazas y ataques personales.

El poder de la salud pública también se está socavando en los tribunales. Legisladores, en al menos 24 estados, han diseñado leyes para debilitar poderes que la salud pública ha mantenido por mucho tiempo.

En medio de este retroceso, desde el 1 de abril, al menos 181 líderes de salud pública estatales y locales, en 38 estados, han renunciado, se han jubilado o han sido despedidos, según una investigación en curso de The Associated Press y KHN. Expertos dicen que se trata del éxodo más grande de líderes de salud pública en la historia de los Estados Unidos.

Uno de cada 8 estadounidenses, 40 millones de personas, vive en una comunidad que perdió a su líder de salud pública local durante la pandemia. En 20 estados, los principales funcionarios de salud pública han dejado sus puestos, y también se ha ido un número incalculable de empleados de niveles inferiores.

Muchos de los líderes se retiraron debido al retroceso político o la presión de la pandemia. Algunos se fueron para ocupar puestos de más alto perfil o por problemas de salud. Otros fueron despedidos por mal desempeño. Docenas se jubilaron.

“No tenemos gente haciendo fila afuera para cubrir estos puestos”, dijo el doctor Gianfranco Pezzino, oficial de salud en el condado de Shawnee, Kansas, quien había decidido jubilarse a fines de año, porque, dijo, ha llegado a su límite. “Es una gran pérdida que es probable que impacte en las  generaciones futuras”.

Pero Pezzino no llegó al 31 de diciembre. El lunes 14, luego que los comisionados del condado , .

Estas partidas son una erosión adicional a la ya frágil infraestructura de salud pública del país, antes de la campaña de vacunación más grande en la historia de los Estados Unidos.

AP y KHN que, desde 2010, el gasto per cápita de los departamentos de salud pública estatales se había reducido en un 16%, y en los departamentos de salud locales, un 18%. Al menos 38,000 empleos de salud pública estatales y locales han desaparecido desde la recesión de 2008.

Desde que comenzó la pandemia, la fuerza laboral de salud pública en Kansas se ha visto muy afectada: 17 de los 100 departamentos de salud del estado han estado perdiendo a sus líderes desde finales de marzo.

La gobernadora demócrata Laura Kelly emitió en julio, pero la legislatura estatal permitió que los condados optaran por no participar. Un informe reciente de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) mostró que los 24 condados de Kansas que habían cumplido con este mandato registraron una disminución del 6% en los casos de COVID-19, mientras que los 81 condados que optaron por no participar por completo vieron un aumento del 100%.

Coleman presionó para que el condado de Linn mantuviera la regla, pero los comisionados escribieron que las máscaras “no son necesarias para proteger la salud pública y la seguridad del condado”.

Coleman se sintió decepcionada, pero no sorprendida. “Al menos sé que he hecho todo lo posible para intentar proteger a la gente”, dijo.

En Boise, Idaho, el 8 de diciembre, , algunos armados, invadieron las oficinas de salud del distrito y las casas de los miembros de la junta de salud, gritando y haciendo sonar las bocinas. Entre ellos había miembros del grupo anti-vacunas Health Freedom Idaho.

Según expertos, el movimiento contra las vacunas se ha vinculado con extremistas políticos de derecha, y ha asumido un papel más amplio en contra de la ciencia, rechazando otras medidas de salud pública.

Ahora, los opositores están recurriendo a las legislaturas estatales, e incluso a la Corte Suprema, para despojar a los funcionarios públicos del poder legal que han tenido durante décadas para detener las enfermedades transmitidas por alimentos y las enfermedades infecciosas mediante el cierre de negocios y las cuarentenas, entre otras medidas.

Legisladores de Missouri, Louisiana, Ohio, Virginia y al menos otros 20 estados han elaborado proyectos de ley para limitar los poderes de la salud pública. En algunos estados, estos esfuerzos han fracasado; en otros, los han acogido con entusiasmo.

Mientras tanto, los gobernadores de varios estados, incluidos Wisconsin, Kansas y Michigan, han sido demandados por sus propios legisladores, u otros, por utilizar sus poderes ejecutivos para restringir las operaciones comerciales y exigir máscaras.

En Ohio, un grupo de legisladores busca procesar al gobernador republicano Mike DeWine por sus reglas sobre la pandemia.

Un fallo de 5-4 el mes pasado indicó que la Corte Suprema también está dispuesta a imponer nuevas restricciones a los poderes de la salud pública. Lawrence Gostin, experto en derecho de salud pública de la Universidad Georgetown, en Washington, DC, dijo que la decisión podría animar a legisladores estatales y a gobernadores a buscar limitaciones adicionales.

Junto con la reacción política, muchos funcionarios de salud se han enfrentado a amenazas violentas. En California, un hombre con vínculos con el movimiento de derecha Boogaloo, que está asociado con múltiples asesinatos, fue acusado de acechar y amenazar al funcionario de salud de Santa Clara. Fue arrestado y se declaró inocente.

Linda Vail, funcionaria de salud del condado de Ingham, en Michigan, recibió correos electrónicos y cartas en su casa diciendo que sería “derrocada como la gobernadora”, lo que interpretó como una referencia al intento frustrado de secuestrar a la gobernadora demócrata Gretchen Whitmer.

“Puedo entender completamente por qué algunas personas simplemente se fueron”, dijo. “Hay otros lugares para ir a trabajar”.

A medida que los funcionarios de salud pública a lo largo del país parten, la cuestión de quién ocupa sus lugares preocupa a la doctora Oxiris Barbot, quien dejó su trabajo como comisionada del departamento de salud de la ciudad de Nueva York en agosto en medio de un enfrentamiento con el alcalde demócrata Bill de Blasio.

“Me preocupa si tendrán la fortaleza necesaria para decirles a los funcionarios electos lo que necesitan escuchar en lugar de lo que quieren escuchar”, dijo Barbot.

En el condado de Linn, los casos están aumentando. Hasta el 14 de diciembre, 1 de cada 24 residentes había dado positivo para COVID.

“Por supuesto, podría rendirme y colgar la toalla, pero todavía no he llegado a ese punto”, dijo Coleman.

Ha notado que más personas usan máscaras en estos días.

Pero en la ferretería familiar, todavía no son mandatorias.

Michelle R. Smith es reportera de AP, y Anna Maria Barry-Jester, Hannah Recht y Lauren Weber son reporteras de KHN.

Esta historia es una colaboración entre The Associated Press y KHN (Kaiser Health News), un servicio de noticias sin fines de lucro que cubre temas de salud. Es un programa editorialmente independiente de (Kaiser Family Foundation) que no tiene relación con Kaiser Permanente.

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De enero a agosto, los empleadores , según los últimos datos de nómina no agrícola de la Oficina de Estadísticas Laborales. El sector de de ese , con un aumento de aproximadamente 232.000 empleos, a pesar de que este sector representa solo un 11% de la fuerza laboral.

“En términos laborales, el crecimiento en salud está impulsando la economía”, dijo Neale Mahoney, profesor de economía en la Universidad de Stanford.

Según economistas, las medidas del presidente Donald Trump contra la inmigración y los recortes a los programas de seguro público amenazan con frenar ese crecimiento. Esto podría generar incertidumbre económica y representar un obstáculo para los republicanos en las elecciones legislativas del próximo año.

El sector de salud depende de manera inusual de trabajadores nacidos en el extranjero, mientras que una nueva ley que reduce el gasto federal en el programa Medicaid —que maneja unos $900.000 millones al año— podría provocar la a nivel nacional, según estimaciones preliminares de la organización Commonwealth Fund.

En los últimos años, el crecimiento del empleo en salud ha sido más notable en el sector de atención domiciliaria, con un aumento de casi 300.000 empleos, alcanzando de trabajadores entre agosto de 2019 y agosto de 2025. Esto se debe a que millones de personas mayores contratan a trabajadores para que los visiten y cuiden en sus hogares, explicó Mahoney. También ha habido un fuerte crecimiento de empleo en y .

En contraste, las residencias de personas mayores y centros de cuidado residencial entre 2019 y 2025, en parte debido al aumento de personas que prefieren recibir atención en casa.

Algunas investigaciones indican que el crecimiento del empleo en salud no siempre beneficia a la economía. Por ejemplo, en el sector podría elevar los costos sin aportar beneficios concretos a los pacientes. Aún así, los empleos en salud se consideran .

Hoy, la industria de la salud es en la mayoría de los estados. Incluso con el crecimiento del empleo en el sector, muchas zonas enfrentan para satisfacer la creciente demanda.

Pero varios economistas advirtieron que los recientes cambios en la política federal sobre inmigración y Medicaid podrían desacelerar ese crecimiento.

Si continúan las medidas contra inmigrantes impulsadas por la administración Trump, las organizaciones de salud podrían tener dificultades para encontrar personal suficiente. “El sector salud depende bastante de la mano de obra inmigrante”, dijo Allison Shrivastava, economista del Indeed Hiring Lab. “Tiene una proporción importante de trabajadores no nacidos en el país, por lo que va a verse más afectado”.

Aproximadamente el 18% de los estadounidenses empleados en el sector salud nacieron en otro país, según datos de la Oficina del Censo de 2023. Alrededor del 5% de los trabajadores no son ciudadanos, incluyendo unos 60.000 doctores y cirujanos, 117.000 enfermeros registrados y 155.000 auxiliares de salud domiciliaria o cuidadores personales, según muestran los datos del censo.

Muchos de estos trabajadores están en el país legalmente. La Oficina del Censo no especifica cuántos no ciudadanos tienen autorización para permanecer en Estados Unidos. Sin embargo, incluso quienes tienen estatus legal, como residentes permanentes, podrían ser vulnerables a la deportación. El gobierno federal deportó a unas 200.000 personas entre febrero y agosto, un aumento considerable respecto a meses anteriores, según .

Al mismo tiempo, algunos profesionales de salud podrían decidir no estudiar en Estados Unidos ni mudarse al país si perciben hostilidad hacia los inmigrantes. El número de visas de inmigrantes emitidas por Estados Unidos entre marzo y mayo cayó en unas 23.000, o 14%, en comparación con el mismo periodo del año anterior, según . Además, los reportes de cruces no autorizados por la frontera .

Shrivastava señaló que los datos de ofertas laborales de Indeed muestran una demanda continua de doctores por parte de empleadores dispuestos a apoyar con el proceso de patrocinio de visas. Pero no está claro cuántas personas aceptarán esas ofertas.

Mientras tanto, el Congreso aprobó este verano lo que los republicanos llamaron “Una Gran y Hermosa Ley” (), que fue firmada rápidamente por Trump. Esta legislación reduce en aproximadamente $910.000 millones el gasto federal en Medicaid durante los próximos 10 años, según basado en datos de la Oficina de Presupuesto del Congreso.

Se proyecta que los recortes a Medicaid dejarán a millones sin seguro médico en los próximos años. Los hospitales, residencias de mayores y centros comunitarios de salud tendrán que absorber una mayor parte del costo de atender a personas sin seguro, lo que podría obligarlos a reducir servicios y personal, o incluso cerrar.

Los recortes podrían tener un impacto considerable en el mercado laboral. Solo California podría perder hasta 217.000 empleos, de los cuales dos tercios estarían en el sector salud, según del Centro Laboral de la Universidad de California en Berkeley, elaborado antes de la aprobación final de la ley.

“Eso no significa necesariamente que 200.000 personas van a perder su empleo”, dijo , directora interina del Programa de Salud del Centro Laboral. “Algunas personas sí perderán su trabajo, y en otros casos el crecimiento de empleo será más lento de lo anticipado”.

A esto se suma que Trump que dirigía el área estadística del Departamento de Trabajo, lo cual ha generado preocupaciones sobre la posible politización de los datos laborales.

Aún no está claro cuándo —o si— las medidas sobre inmigración y los recortes a Medicaid afectarán la contratación en salud, pero ya hay señales de un posible enfriamiento. Datos federales mostraron y asistencia social en julio. También, reflejan una caída en algunas áreas de salud, aunque Laura Ullrich, directora de investigación económica para América del Norte en Indeed Hiring Lab, señaló que, en general, las publicaciones de empleo siguen por encima de los niveles previos a la pandemia.

Por ahora, se espera que el crecimiento del empleo siga siendo alto, especialmente entre profesionales de enfermería, asistentes médicos y auxiliares de salud domiciliaria, según .

Muchos empleos en salud requieren años de educación superior, pero ofrecen buena remuneración. Por ejemplo, los médicos de familia suelen ganar más de al año y los enfermeros registrados .

Joshua Lejano, presidente de la de la Asociación de Estudiantes de Enfermería de California, dijo estar “moderadamente optimista” respecto a conseguir empleo como enfermero cuando se gradúe en diciembre. En estos momentos realiza rotaciones clínicas que le dan experiencia práctica para enfrentar largas jornadas laborales.

Lejano mencionó que los hospitales de su zona están ampliando su capacidad, mientras que algunas enfermeras con más experiencia dejan la profesión por el agotamiento tras la pandemia de covid, lo que genera nuevas vacantes. “Creo que lo más importante ahora es estar al tanto de todos los ciclos de solicitud de empleo”, señaló.

Los empleos en salud que requieren menos formación suelen pagar bastante menos. El ingreso medio anual para las aproximadamente 4,4 millones de personas que trabajan como auxiliares de salud domiciliaria y cuidadores personales fue de unos pasado, un salario similar al de , según datos federales.

El crecimiento del empleo en salud ha beneficiado especialmente a las mujeres, indicó Ullrich. Cerca del 80% de las personas que trabajan en el sector de salud y asistencia social son mujeres, según . La investigación encontró que las trabajadoras representaron más de un millón de nuevos empleos en salud en los últimos dos años.

El sector es resistente, dijo Shrivastava, porque en general los estadounidenses no ven el cuidado de la salud como un lujo: lo pagan en tiempos buenos y malos. Se espera que el costo del seguro médico registre este año su en al menos cinco años. Además, el gasto en salud suele concentrarse en personas mayores, un grupo que está creciendo de forma acelerada a medida que envejecen los integrantes de la generación del “baby boom”. El número de personas de 65 años o más en Estados Unidos pasó de en 1995 a en 2024.

“Muchos de estos empleos en salud existen para atender a una población de adultos mayores que crece rápidamente”, explicó Ullrich. “Así que no sorprende que veamos crecimiento ahí. Pero lo que sí sorprende es lo desproporcionado que es”.

Phillip Reese es un especialista en informes de datos y profesor asociado de periodismo en la Universidad Estatal de California en Sacramento.

Esta historia fue producida por Â鶹ŮÓÅ Health News, que publica , un servicio editorialmente independiente de la . 

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La joven de 20 años y su familia estaban a solo cuatro cuadras de Union Station, en medio de una multitud de fanáticos de los Chiefs que, con camisetas rojas, caminaban hacia la multitudinaria concentración después del desfile en ese cálido Día de San Valentín.

La bala, disparada por unos adolescentes que se peleaban en la calle, lanzó el cuerpo de Cabrera hacia adelante.

Ella tomó a su madre por el hombro y, en pánico, sin decirle una sola palabra, con sus grandes ojos marrones le señaló la pierna que sangraba. Cuando Cabrera estaba siendo atendida en una ambulancia escuchó los informes que resonaban en la radio de la policía.

“Mi madre intentaba subir conmigo a la ambulancia”, contó Cabrera. “Recuerdo que se lo impidieron, le dijeron algo así como: ‘No puedes subir. Puede que haya otras víctimas que tengamos que recoger’”.

El tiroteo que hirió a Cabrera ocurrió minutos antes del que acaparó los grandes titulares ese día y forma parte de los cientos de disparos de armas de fuego que, cada año, hieren o matan a residentes del área de Kansas City.

Esa incesante oleada de violencia con armas de fuego —desde incidentes puntuales hasta tiroteos masivos— ha terminado aniquilando la sensación de seguridad de quienes sobreviven.

Mientras las víctimas y sus familias intentan superar la experiencia y seguir adelante, las referencias a los hechos de violencia armada son inevitables en los medios de comunicación, en sus comunidades y en su propia vida cotidiana.

“Miro a la gente de otra manera”, afirma James Lemons, que también recibió un disparo en el muslo durante el desfile. Ahora, cuando está rodeado de desconocidos, no puede evitar preguntarse si alguno tendrá un arma y si sus hijos están a salvo.

La nueva temporada de la NFL se inauguró aquí con un por Lisa López-Galván, la única persona asesinada en el desfile del Super Bowl.

Kansas City ha registrado al menos este año. La policía local afirma que ha habido otras 476 “víctimas heridas con armas de fuego”, es decir, personas que recibieron disparos y sobrevivieron. Y hasta mediados de septiembre habían ocurrido por lo menos de todo el país.

Toda esta situación está dejando huellas colectivas.

Quienes han sobrevivido a situaciones de este tipo sufren ataques de pánico, tienen una mayor sensación de peligro en grandes aglomeraciones y padecen una profunda ansiedad ante la posibilidad de que irrumpa la violencia en cualquier lugar de Kansas City.

Cada sobreviviente de un tiroteo responde de manera diferente a la violencia armada e incluso a la amenaza de que surja, explicó LJ Punch, cirujano traumatólogo y el fundador de la Bullet Related Injury Clinic en St. Louis.

Para algunos, haber sido baleados significa que siempre se mantendrán alerta, tal vez incluso armados. Otros prefieren alejarse de las armas de fuego para siempre.

“¿Pero qué es lo que todos tienen en común? Que esas personas quieren desesperadamente sentirse seguras”, afirma Punch.

El intento de Cabrera por entender lo que le sucedió la impulsó a colaborar con un legislador local frustrado que busca cambiar las leyes sobre armas, algo que parece casi imposible, ya que la legislación del estado de Missouri de fuego.

Enterarse de otros tiroteos por teléfono

En la mente de Cabrera,el 14 de febrero es una película en cámara lenta, que avanza fotograma por fotograma. Y la banda sonora es su propia voz, que habla y habla. Ve a un grupo de adolescentes revoltosos, que corren alrededor de ella y de su familia. Luego, dos estallidos: ¿son fuegos artificiales? Otro estallido. Finalmente, un cuarto.

“Creo que fue entonces cuando entré en shock y agarré a mi madre”, recordó Cabrera. “No le dije nada. Simplemente la miré y sentí  los ojos muy abiertos. Recuerdo que le hice una especie de señal con los ojos para que me mirara la pierna”.

Cabrera cayó al suelo y otros aficionados corrieron a socorrerla, llamaron al 911 y empezaron a cortarle las calzas. Cuatro hombres se quitaron el cinturón para hacerle un torniquete. Recordó que en ese momento pensó que, si perdía el conocimiento, podría morir. Así que habló y habló sin parar. O eso creía.

Uno de los rescatistas le contó más tarde que en realidad ella no dijo ni una sola palabra, ni siquiera cuando él le preguntó cuántos dedos tenía levantados.

“Me dijo que yo tenía los ojos enormes, como naranjas, y que todo lo que hice fue mirar hacia arriba y hacia abajo cuatro veces, porque él tenía cuatro dedos levantados”, dijo Cabrera.

Cabrera recuerda que después la sacaron del servicio de urgencias de University Health para hacerles sitio a que habían llegado desde el tiroteo que había ocurrido en la manifestación. Ocho de esas personas tenían heridas de bala. En ese momento miró las redes sociales en su teléfono: ¿había otro tiroteo? Era increíble. Finalmente, sus padres la encontraron. Pasó siete días en el hospital.

Cabrera agradece estar viva. Pero ahora se siente inquieta cuando se cruza con grupos de adolescentes insultando y jugando, o cuando ve camisetas rojas de los Chiefs. Oír cuatro estallidos seguidos —algo habitual en su barrio del noreste de Kansas City— hace que a Cabrera se le oprima el pecho y sepa que está por tener un ataque de pánico.

“En mi mente, lo sucedido se repite una y otra vez”, dijo.

¿Una creciente sensación de amenaza?

Aunque el cirujano general de EE.UU. declaró en junio que la violencia con armas de fuego es una crisis de salud pública, en Missouri casi cualquier intento de regular el uso de armas es un fracaso político.

De hecho, hubo una ley estatal de 2021  â€”firmada en donde se compró una de las armas utilizadas en el tiroteo del desfile— que tenía como objetivo prohibir que la policía local aplicara las leyes federales sobre armas de fuego.

Esa ley por un tribunal federal de apelaciones en agosto.

Missouri no tiene restricciones respecto de la edad para el uso y la posesión de armas, aunque la ley federal prohíbe en gran medida que los menores lleven pistolas.

Las encuestas realizadas entre los votantes de Missouri a que se exijan certificados de antecedentes y se establezcan límites de edad para la compra de armas, pero también revelan que casi la mitad de los encuestados de que los condados y las ciudades tengan facultades para aprobar sus propias normas sobre armas.

En una comparación por cantidad de habitantes, Kansas City, Missouri, se encuentra entre los lugares más violentos de la nación. En esta ciudad de 510.000 habitantes, entre 2014 y 2023 se produjeron al menos , que dejaron 1.275 muertos y 1.624 heridos.

Mientras que el año pasado las en más de un centenar de ciudades de todo el país, Kansas City vivió jamás registrado.

Punch, del Bullet Related Injury Clinic, comparó la violencia con armas de fuego con un brote de una enfermedad que no se enfrenta y se propaga. Según Punch, la postura permisiva del estado hacia las armas de fuego podría agravar la situación en Kansas City, aunque no haya sido el origen del problema.

“Entonces, ¿está pasando algo? ¿La gente se siente cada vez más amenazada?”, se preguntó Punch.

Jason Barton, que creció en Kansas City, está familiarizado con ese tipo de violencia. Ahora, que vive en Osawatomie, Kansas, consideró detenidamente si debía llevar su propia pistola al desfile del Super Bowl como una forma de proteger a su familia.

Al final decidió no hacerlo, suponiendo que si ocurría algo y sacaba un arma, lo detendrían o le dispararían.

Barton reaccionó rápidamente ante el tiroteo, que se produjo justo delante de él y de su familia. Su mujer encontró una bala en su mochila. Su hijastra sufrió quemaduras en las piernas por las chispas de un rebote de bala.

A pesar de que sus peores temores se hicieron realidad, Barton opina que no llevar su arma ese día fue la decisión correcta.

“No es necesario llevar armas a lugares como ése”, afirmó.

Una peligrosa escopeta calibre 12

Los tiroteos masivos pueden deteriorar gravemente la sensación de seguridad de los sobrevivientes, según Heather Martin, ella misma sobreviviente del tiroteo en la secundaria Columbine en 1999.

Martin es cofundadora de , una organización que brinda apoyo entre pares a quienes han sobrevivido a experiencias traumáticas masivas.

“En los años posteriores al evento es muy común que se intente encontrar la manera de volver a sentirse seguro”, explicó Martin.

James Lemons siempre había sentido recelo de volver a Kansas City, donde había crecido. Incluso llevó su pistola al desfile, pero, a instancias de su esposa, la dejó en el auto. Tenía a su hija de 5 años sobre los hombros cuando una bala le atravesó la parte posterior del muslo. Él impidió que se golpeara contra el suelo cuando caía.

¿Qué iba a hacer realmente con una pistola?

Y, sin embargo, no puede evitar preguntarse “qué hubiera pasado si…”. No puede quitarse de encima la sensación de que no protegió a su familia. Cuando sueña con el desfile, al despertarse, cuenta: “simplemente empiezo a llorar”.

Sabe que aún no lo ha procesado, pero no sabe cómo empezar a hacerlo. Ha puesto toda su energía en la seguridad de su familia.

Este verano compraron dos bulldogs americanos, por lo que ahora hay tres en casa, uno para cada niño. Lemons los describe como “tener un arma sin tener un arma”.

“Tengo un calibre 12 con dientes”, bromea Lemons, “un protector grande y suave”.

La mayoría de las noches sólo logra dormir unas horas de corrido porque se despierta para ver cómo están los niños. Por lo general, suele echarse en el sofá porque es más cómodo para su pierna, que aún se está curando. También porque lo ayuda a evitar las nerviosas patadas de su hija de 5 años, que se acuesta con sus padres desde el desfile.

Estar en el sofá también le asegura que sería él quien interceptara a cualquier intruso que irrumpiera en la casa.

Emily Tavis, que recibió un disparo en la pierna, encontró consuelo en su iglesia y en el terapeuta de una congregación hermana.

Pero el domingo por la mañana después del tiroteo en el mitín de Donald Trump, en julio, el sermón del predicador giró en torno a la violencia armada, y eso desató el pánico en su interior.

“Me sentí tan abrumada que me fui al baño”, dijo Tavis, “y me quedé allí durante el resto del sermón”. Ahora, incluso duda de  ir a la iglesia.

Tavis se ha mudado recientemente a una nueva casa en Leavenworth, Kansas, que le alquiló a una amiga.

El marido de la amiga le advirtió que si Tavis iba a estar sola necesitaba un arma para protegerse. Ella le contestó que no podía lidiar con armas de fuego en ese momento.

“Y él le dijo: ‘OK, bueno, toma esto’. Y sacó un machete gigante”, recuerda Tavis riendo.

“Así que ahora tengo un machete”.

En busca de algo bueno

Cabrera, la joven que no podía hablar después de que la hirieron, intenta ahora utilizar su voz en la lucha contra la violencia armada.

Manny Abarca, legislador del condado de Jackson, Missouri, vive calle abajo. Una tarde fue a visitarla. Los padres de Cabrera tomaron la palabra; ella es tímida por naturaleza. Pero entonces él se volvió hacia ella y le preguntó directamente a Cabrera qué quería.

“Sólo quiero algo de justicia para mi caso”, dijo, “o que pase algo bueno”.

Antes del desfile, a la joven le habían ofrecido un puesto en la fábrica donde trabajaba su hermana, pero no pudo tomarlo porque su pierna aún estaba curándose. Así que Abarca le ofreció una pasantía y la ayudó a establecer una Oficina de Prevención de la Violencia Armada en el condado de Jackson, un plan que presentó en julio en respuesta a los tiroteos del desfile.

Abarca participó en el desfile de la victoria de los Chiefs con su hija Camila, de 5 años. Estaban en Union Station cuando se produjeron los disparos, y se acurrucaron en un baño de la planta baja.

“Solo dije: ‘Oye, ya sabes, solo mantén la calma. Solo estate quieta. Vamos a averiguar qué está pasando. Algo ha sucedido,’”, contó Abarca. “Y ella me contestó: ‘Esto es un simulacro.’ Y, oye, eso me desgarró el corazón por dentro, porque pensé que hacía alusión a su entrenamiento en la escuela”.

Finalmente salieron temblando pero a salvo, sólo para enterarse de que López-Galván había muerto. Abarca conocía a la popular DJ tejana, una madre de 43 años, a través de la unida comunidad hispana de la zona.

Abarca ha aprovechado la conmoción de este tiempo tenso tras los tiroteos del desfile del Super Bowl para trabajar en medidas contra la violencia, a pesar de que conoce las severas limitaciones que impone la ley estatal.

En junio, la asamblea legislativa del condado de Jackson aprobó una norma que da fuerza local a una ley federal contra la violencia doméstica que permite a los jueces retirar las armas de fuego a los delincuentes.

Pero Abarca no ha podido conseguir que se apruebe la creación de una oficina para la violencia armada, y los funcionarios del condado han rechazado considerar otra medida que establecería límites de edad para comprar o poseer armas, temiendo una demanda del fiscal general del estado, que es bastante agresivo.

Sin embargo, contrató a Cabrera, explicó, porque es bilingüe y quiere su ayuda como sobreviviente.

En cierto sentido, este trabajo hace que Cabrera se sienta más fuerte en su lucha por salir adelante tras el tiroteo. Aún así, la percepción de seguridad de su familia se ha hecho añicos, y nadie tiene pensado ir a los partidos o a un potencial desfile por ganar el Super Bowl en el futuro.

“Nunca esperamos que fuera a ocurrir algo así”, afirma. “Y por eso creo que ahora vamos a ser más precavidos y quizá nos limitemos a ver el desfile por la tele”.

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Las protecciones que tuvo el programa durante la pandemia, que impedían que se expulsaran beneficiarios, expiraron la primavera pasada.

La primera encuesta nacional sobre estas desafiliaciones de Medicaid halló que casi la mitad de las personas que perdieron la cobertura volvieron a inscribirse semanas o meses después, lo que sugiere que, en primer lugar, nunca debieron ser expulsadas.

Mientras que el 23% informó no tener seguro, un 28% adicional encontró otra cobertura: a través de un empleador, Medicare, el mercado de seguros de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) o en programas para miembros de las Fuerzas Armadas, informó la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

“El 23% es una cifra sorprendente, especialmente si se piensa en la cantidad de personas que perdieron la cobertura de Medicaid”, dijo Chima Ndumele, profesora asociada de políticas de salud en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Yale.

Quedarse sin seguro, incluso por un período corto de tiempo, puede llevar a las personas a retrasar la búsqueda de atención médica, y exponerlas a riesgos financieros.

Siete de cada 10 adultos desafiliados dijeron que se quedaron sin seguro al menos temporalmente cuando perdieron su cobertura de Medicaid.

Adrienne Hamar, de 49 años, de Plymouth Meeting, Pennsylvania, dijo que tuvo dificultades para inscribirse en un plan de ACA este invierno después que el estado le informara que ella y sus dos hijos ya no calificaban para Medicaid. Estaban inscritos desde 2020. Dijo que las líneas telefónicas estaban siempre ocupadas en el mercado estatal y que no podía completar el proceso en línea.

Hamar, que trabaja como asistente de salud a domicilio, y sus hijos, estuvieron sin seguro durante marzo. Pero desde el 1 de abril, están inscritos en un plan del mercado que, con la ayuda de subsidios gubernamentales, cuesta $50 al mes para la familia.

“Me sentí muy aliviada”, dijo. Hamar dijo que, por esta situación, su hija de 23 años demoró en hacerse un chequeo dental.

Las luchas de Hamar eran comunes, según la encuesta.

De los adultos inscritos en Medicaid antes de la cancelación, alrededor del 35% que intentó renovar su cobertura describió el proceso como difícil, y cerca del 48% dijo que era al menos algo estresante.

Alrededor del 56% de las personas dadas de baja dicen que omitieron o retrasaron atención médica o buscar una receta mientras intentaban renovar su cobertura de Medicaid.

“Es probable que el estatus actual del seguro de las personas esté cambiando, y esperaríamos que al menos algunas de las que dicen que actualmente no tienen seguro se vuelvan a inscribir en Medicaid (muchos dijeron que todavía lo están intentando) o se inscriban en otra cobertura en poco tiempo”, dijo Jennifer Tolbert, coautora del informe de Â鶹ŮÓÅ y directora del Programa Estatal de Datos y Reforma de Salud de la fundación.

La encuesta no incluyó a niños, y los investigadores de Â鶹ŮÓÅ dijeron que, por lo tanto, sus hallazgos no podían extrapolarse para determinar cómo la reducción de Medicaid ha afectado la tasa general de personas sin seguro en el país, que alcanzó un mínimo histórico del . Casi la mitad de los afiliados a Medicaid y al Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP) son niños.

El proceso de desafiliación, durante el cual los estados están reevaluando la elegibilidad para Medicaid entre millones de estadounidenses que se inscribieron antes o durante la pandemia —y eliminando a aquellos que ya no califican o no completaron el proceso de renovación— no se completará hasta finales de este año.

La inscripción en Medicaid y CHIP creció a un récord de casi 94,5 millones en abril del año pasado, tres años después que el gobierno federal prohibiera a los estados eliminar a las personas de sus listas durante la emergencia de salud pública de covid-19.

A nivel nacional, los estados cancelaron la inscripción e Medicaid de alrededor de 20 millones de personas el año pasado, la mayoría por razones de procedimiento, como no presentar la documentación requerida. Se espera que ese número aumente, ya que los estados tienen algunos meses más para redeterminar la elegibilidad de los inscritos.

Entre los adultos que tenían Medicaid antes del inicio de las desafiliaciones, el 83% retuvo su cobertura o se volvió a inscribir, mientras que el 8% encontró otro seguro y el 8% no tenía seguro.

La proporción que quedó sin seguro fue mayor en los estados que no han ampliado Medicaid bajo ACA (17%) comparado con los estados que sí lo han hecho (6%). Cuarenta estados han ampliado Medicaid para cubrir a todas las personas con ingresos inferiores al 138% de la tasa federal de pobreza, o $31,200 para una familia de cuatro en 2024.

La encuesta de Â鶹ŮÓÅ encontró que casi uno de cada 3 adultos a los que se les canceló el seguro descubrió que ya no tenían Medicaid recién cuando buscaron atención médica, como ir a un médico o a una farmacia.

Indira Navas, de Miami, descubrió que a su hijo Andrés, de 6 años, se le había dado de baja del programa de Medicaid de Florida cuando lo llevó a una cita con el médico en marzo. Había programado esa cita con meses de anticipación y está frustrada porque el niño sigue sin seguro y se interrumpió su terapia para la ansiedad y la hiperactividad.

Navas dijo que el estado no pudo explicar por qué su hija Camila, de 12, seguía cubierta por Medicaid a pesar de que los dos niños viven en el mismo hogar que sus padres.

“No tiene sentido que cubran a uno de mis hijos y al otro no”, dijo.

Kate McEvoy, directora ejecutiva de la Asociación Nacional de Directores de Medicaid, dijo que el gran volumen, de millones de personas, a las que se está analizando para determinar su elegibilidad ha abrumado a algunos centros de llamadas estatales que intentan apoyar a los afiliados.

Dijo que los estados han probado muchas formas de comunicarse con los inscritos, incluso a través de campañas de divulgación pública, mensajes de texto, correo electrónico y aplicaciones. “Hasta el momento en que su cobertura está en juego, es difícil penetrar en las vidas ocupadas de las personas”, dijo.

La encuesta de Â鶹ŮÓÅ, de 1,227 adultos que tenían cobertura de Medicaid a principios de 2023 antes del inicio del proceso de desafiliación, el 1 de abril de 2023, se realizó entre el 15 de febrero y el 11 de marzo de 2024. El margen de error de muestreo fue de más o menos 4 puntos porcentuales.

El corresponsal de Â鶹ŮÓÅ Health News, Daniel Chang, colaboró con este artículo.

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Brambila, una organizadora comunitaria que emigró de México hace un cuarto de siglo, solo tenía sinusitis, pero sus hijos nunca la habían visto tan enferma. “Estuve en cama durante cuatro días”, dijo.

Sin seguro de salud, Brambila había estado evitando buscar atención médica, esperando que el ajo y la canela surtieran efecto. Pero cuando sintió que ya no podía respirar, fue a la sala de emergencias. La factura de $365 —suficiente para cubrir una semana de alimentos para su familia— era más de lo que podía pagar, y terminó endeudada.

La deuda también afectó otra decisión que había estado considerando: si ir a México para tener una cirugía para que le extrajeran un crecimiento en su abdomen que, dijo, es tan grande como una papaya.

Brambila vive en un vecindario del suroeste de Denver llamado Westwood, una comunidad mayoritariamente hispana y de bajos ingresos donde muchos residentes son inmigrantes. Westwood también está en un código postal, 80219, con algunos de los niveles más altos de deuda médica en Colorado.

Allí, más de uno de cada 5 adultos han tenido históricamente facturas médicas impagas en sus informes de crédito, una tasa más parecida a la de West Virginia que a la del resto de Colorado, según datos de crédito de 2022 analizados por el Urban Institute, una organización sin fines de lucro.

Las luchas del área reflejan una paradoja sobre Colorado. En general, la carga de deuda médica del estado es más baja que la de la mayoría. Pero las disparidades raciales y étnicas son más amplias.

La brecha entre la carga de deuda en los códigos postales donde los residentes son principalmente hispanos y/o no blancos y los códigos postales que son principalmente blancos no hispanos es el doble de lo que es a nivel nacional. (Los hispanos pueden ser de cualquier raza o combinación de razas).

La deuda médica en Colorado también se concentra en códigos postales con porcentajes relativamente altos de inmigrantes, muchos de ellos .

El encontró que el 19% de los adultos en estos lugares tenían deuda médica en sus informes de crédito, en comparación con el 11% en comunidades con menos inmigrantes.

A nivel nacional, aproximadamente 100 millones de personas tienen alguna forma de deuda de atención médica, según una investigación de Â鶹ŮÓÅ Health News y NPR. Esto incluye no solo facturas impagas que terminan en agencias de cobros, sino también aquellas que se están pagando a través de planes de pago, tarjetas de crédito u otros tipos de préstamos.

Los datos revelan que las brechas raciales y étnicas en la deuda médica existen casi en todas partes. Pero la división de Colorado —en línea con la de Carolina del Sur, según los datos del Urban Institute— existe aunque el estado tiene algunas de las protecciones más amplias del país contra estas deudas.

Esta brecha amenaza con profundizar desigualdades de larga data, dicen defensores de pacientes y consumidores. Y resalta la necesidad de más acción para abordar la deuda médica.

“Exacerba las brechas raciales de riqueza”, dijo , abogada principal del National Consumer Law Center, una organización sin fines de lucro que fue co-autora de .

Haynes dijo que demasiados residentes de Colorado, especialmente residentes de minorías, siguen atrapados en un círculo vicioso en el que evitan la atención médica para evitar las facturas, lo que resulta en más deuda y peor salud.

Brambila dijo que ha visto este ciclo con demasiada frecuencia en Westwood, en su trabajo como organizadora comunitaria. “Realmente me encantaría ayudar a la gente a pagar sus facturas médicas”, agregó.

¿Salud o deuda?

Roxana Burciaga, que creció en Westwood y trabaja en Mi Casa Resource Center, en el vecindario, dijo que al menos una vez a la semana escucha preguntas sobre cómo pagar la atención médica.

La deuda médica es un “gran, gran, gran tema en nuestra comunidad”, dijo.

La gente no entiende lo que cubre realmente su seguro o no puede conseguir citas para atención preventiva que se ajusten a sus horarios de trabajo, explicó.

Muchos, como Brambila, ignoran la atención preventiva para evitar las facturas y terminan en salas de emergencias.

Los médicos y enfermeras también dicen que observan estas tensiones.

, médica de familia en el Denver Health’s Westwood Family Health Center, parte del sistema de salud público de la ciudad, dijo que las finanzas a menudo surgen en conversaciones con pacientes. Muchos intentan obtener citas de telesalud para evitar el costo de ir en persona.

Sumándose a la presión están , el proceso por el cual los estados vuelven a examinar la elegibilidad (proceso que se había suspendido durante la pandemia) para la cobertura de salud para personas de bajos ingresos, dijo Koch-Laking.

“Dicen, ‘Oh, estoy perdiendo mi Medicaid en tres semanas, ¿puedes ocuparte de estas siete cosas sin una visita?’ o ‘¿Podemos hacerlo por el portal?, porque no puedo pagar una cita”.

Buscando la solución correcta

Colorado ha tomado medidas para proteger a los pacientes de la deuda médica, incluida la expansión de la cobertura de Medicaid a través de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) promulgada en 2010.

Más recientemente, líderes estatales exigieron a los hospitales ampliar la asistencia financiera para pacientes de bajos ingresos y prohibieron que todo tipo de deudas médicas se reflejaran en los informes de crédito de los consumidores.

Pero las complejidades de muchos programas de asistencia siguen siendo una barrera importante para los inmigrantes y otras personas con conocimiento limitado de inglés, dijo Julissa Soto, con sede en Denver enfocada en los latinos de Colorado.

Por ejemplo, muchos pacientes no saben que pueden recibir ayuda para sus facturas médicas o de .

“El sistema de atención médica es un rompecabezas. Mejor aprende a jugar con el rompecabezas”, dijo Soto, contando que ella misma vivió la experiencia de tener cuentas médicas enviadas a agencias de cobros cuando emigró por primera vez a Estados Unidos desde México.

“Muchos hospitales también tienen financiamiento para ayudarte con tu deuda. Solo tienes que llegar a la persona adecuada, porque parece que nadie quiere informarnos que esos programas existen”, dijo. Y agregó que simplificar las facturas ayudaría mucho a muchos pacientes. Varios estados, incluidos , han intentado facilitar que las personas accedan a la ayuda financiera del hospital al requerir que los hospitales analicen proactivamente a los pacientes.

Defensores de pacientes y consumidores dicen que Colorado también podría restringir aún más el agresivo cobro de deudas, como las demandas, que en el estado.

Nueva York, por ejemplo, prohibió el embargo de salarios después de descubrir que la práctica afectaba desproporcionadamente a las comunidades de bajos ingresos. En ese estado, la investigación también mostró que la carga de la deuda médica estaba afectando a las comunidades minoritarias en comparación con las comunidades blancas no hispanas.

Elisabeth Benjamin, abogada de la Community Service Society de Nueva York, dijo que los hospitales estaban embargando los salarios de personas que trabajaban en Walmart y Taco Bell.

Maryland promulgó límites a las demandas por cobros de deudas después que defensores descubrieran que los pacientes que vivían en vecindarios predominantemente minoritarios estaban siendo víctimas de estas prácticas de manera desproporcionada.

Incluso en condados ricos, “los bolsillos que se están persiguiendo están en vecindarios mayoritariamente latinos”, dijo Marceline White, directora ejecutiva del grupo de defensa Economic Action Maryland. El grupo de White ayudó a que exige a los hospitales reembolsar a los pacientes de bajos ingresos y evitar el escenario que estaba viendo, en el cual los hospitales estaban “demandando a pacientes que deberían haber recibido atención gratuita”.

Cobrando un alto precio

En Colorado, los legisladores están considerando una medida para a la ayuda financiera: una modificación al programa estatal Hospital Discounted Care, que haría que los hospitales fueran .

Mientras tanto, algunos defensores de los consumidores dicen que las protecciones existentes no están funcionando lo suficientemente bien.

Los muestran que los pacientes que recibían asistencia financiera eran principalmente blancos no hispanos. Y, aunque no está claro por qué, el 42% de los pacientes que podrían haber sido elegibles no fueron evaluados por los hospitales para recibir esa asistencia.

“Lo que está claro es que muchas personas no lo están logrando”, dijo Bethany Pray, directora adjunta del Colorado Center on Law and Policy, un grupo de ayuda legal con sede en Denver que impulsó la legislación de atención con descuento.

Entre las comunidades de inmigrantes del estado, la deuda médica —y el miedo a la deuda— continúan cobrándose un alto precio.

“Lo que hemos escuchado de nuestros constituyentes es que la deuda médica a veces es la diferencia entre que tengan vivienda y que estén sin hogar”, dijo Shontel Lewis, miembro del Concejo Municipal de Denver. Su distrito incluye el código postal 80216, otro lugar al norte del centro de la ciudad que está agobiado por una deuda médica generalizada.

Paola Becerra es una inmigrante que vive en Estados Unidos sin papeles y estaba embarazada cuando la trasladaron hace unos meses.

Dijo que se ha saltado las visitas de atención prenatal porque no podía pagar los copagos de $50. Tiene cobertura de salud de emergencia a través de Medicaid, que , y ya acumuló alrededor de $1,600 en facturas.

“No sabía que iba a llegar embarazada”, dijo Becerra, quien pensó que ya no podía concebir cuando salió de Colombia. “Tienes que renunciar a tu salud. O pago el alquiler o pago el hospital”.

Para Rocío Leal, organizadora comunitaria en Boulder, la deuda médica se ha convertido en una característica definitoria de su vida.

A pesar del seguro de salud que tenía a través de su trabajo, Leal terminó con préstamos al día de alto interés para pagar por nacimientos saludables, embargo de salarios, citas prenatales que se perdió para ahorrar dinero y un puntaje de crédito “arruinado”, que limitó sus opciones de vivienda.

Leal recordó momentos en los que pensó que serían desalojados y otros momentos en los que les cortaron la electricidad. “No es que lo estemos evitando y no queramos pagar. Es solo que a veces no tenemos la opción de pagar”, dijo.

Agregó que, ahora, los peores momentos han quedado atrás. Está en una casa que ama, donde los vecinos traen pasteles para agradecer a su hijo por quitar la nieve de sus pórticos. Sus hijos están bien. Una hija obtuvo un promedio de calificaciones perfecto por segundo semestre consecutivo. Otra está tocando el violín en la orquesta escolar. Su tercera hija asiste a un club de arte. Y su hijo fue aceptado recientemente en la universidad para estudiar ingeniería biomédica.

Están cubiertos por Medicaid, lo que ha eliminado la incertidumbre en torno a las grandes facturas médicas. Pero la deuda médica sigue persiguiendo a Leal, que tiene diabetes tipo 2.

Cuando la remitieron al Boulder Medical Center para que le revisaran los ojos después del diagnóstico de diabetes, dijo que le dijeron que había una alerta roja junto a su nombre. La última vez que había interactuado con el centro médico había sido unos 12 años atrás, cuando no pudo pagar las facturas del pediatra.

“Estaba en proceso de mudanza y luego embargaron mis salarios”, recordó. “Solo pensé, ‘¿Qué más debo?'”.

Con el corazón latiendo con fuerza, colgó el teléfono.

El corresponsal senior de Â鶹ŮÓÅ Health News, Noam N. Levey, contribuyó para este informe.

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Los socorristas estaban a solo cuatro minutos de distancia. “Pero aún así, cuatro minutos, si no están respirando en absoluto, son cuatro minutos demasiado largos”, dijo Foster.

Foster contó que consiguió una dosis de naloxona, un medicamento que de opioides, y se la administró a la estudiante. La niña revivió.

A 45 millas de distancia, en Colorado Springs, los funcionarios de Mitchell High School no tenían naloxona a mano cuando un estudiante de 15 años sufrió una sobredosis en clase, en diciembre de 2021, tras inhalar una pastilla de fentanilo en un baño de la escuela. Ese estudiante murió.

Desde entonces, el distrito escolar de Colorado Springs se ha unido a Pueblo y a docenas de otros distritos en el estado para suministrar a las escuelas intermedias y secundarias la medicación que salva vidas, a menudo conocida como Narcan, uno de sus nombres comerciales. Desde la promulgación de una ley estatal en 2019, Colorado cuenta con un programa que permite a las escuelas obtener el medicamento, normalmente en forma de aerosol nasal, de forma gratuita o a un costo reducido.

Sin embargo, no todas las escuelas están de acuerdo con esta idea. Aunque más distritos se han unido , sólo alrededor de un tercio de los distritos de Colorado se habían inscrito en el programa de distribución estatal al inicio de este año escolar. Y en la docena de condados con las tasas de , muchos distritos escolares no se habían inscrito debido al persistente estigma en torno a la necesidad de tener una medicación para revertir sobredosis.

La Administración de Salud Mental y Abuso de Sustancias federal (SAMHSA, por sus siglas en inglés) recomienda que las escuelas, incluidas las primarias, , ante el , especialmente de la potente droga fentanilo. Y 33 estados tienen leyes que permiten expresamente a los centros escolares o a sus empleados llevar, almacenar o administrar naloxona, según Jon Woodruff, abogado director de la (LAPPA), que realiza un seguimiento de las políticas sobre naloxona en todo el país.

Entre ellos, alrededor de nueve requieren que al menos algunos centros de enseñanza primaria y secundaria, de kinder a doceavo grado (K-12) almacenen naloxona en el lugar, incluido Illinois, cuya norma entrará en vigencia en enero. Algunos estados, como Maine, también requieren que las escuelas públicas ofrezcan sobre cómo administrar naloxona en forma de aerosol nasal.

Rhode Island exige que todos los centros K-12, tanto públicos como privados, dispongan de naloxona. Joseph Wendelken, vocero del Departamento de Salud de Rhode Island, dijo que en los últimos cuatro años se administró naloxona nueve veces a jóvenes de 10 a 18 años en establecimientos educativos.

A principios de septiembre, el medicamento también empezó a venderse sin receta en todo el país, aunque el precio de $45 por envase de dos dosis preocupa a algunos especialistas en adicciones, que temen que esté de quienes más lo necesitan.

Pero el medicamento todavía no está tan generalizado públicamente como los desfibriladores externos automáticos o los extintores de incendios. , presidenta de la National Associaction of School Nurses, afirmó que la reticencia a tenerlo en las escuelas puede deberse a que los funcionarios se resisten a prestar un servicio médico, o al costo que supone reabastecerse de naloxona y formar al personal para que la utilice. Pero el principal obstáculo que ha escuchado es que los centros temen ser estigmatizados como una “mala escuela” que tiene un problema de drogas, o como una escuela que tolera las malas decisiones.

“Los distritos escolares son muy cuidadosos con su imagen”, señaló Yunuen Cisneros, directora de inclusión y alcance comunitario de la , que sirve a la mayoría de los distritos escolares del estado. “Muchos de ellos no quieren sumarse a este programa, porque aceptarlo es aceptar un problema de drogadicción”.

Esa es la forma equivocada de verlo, dijo King. “Hay que equipararlo a nuestro stock de albuterol para los ataques de asma, o a nuestro stock de epinefrina para el shock anafiláctico (reacción alérgica grave)”, apuntó.

Funcionarios de salud de Colorado no pudieron precisar con qué frecuencia se había utilizado la naloxona en los centros escolares del estado. En lo que va de año, al menos 15 jóvenes de entre 10 y 18 años han muerto por sobredosis de fentanilo, pero no necesariamente en las escuelas. Y en 2022 murieron 34 en ese grupo de edad, según el Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente del estado. Una de las víctimas fue José Hernández, de 13 años, quien murió en su casa, en agosto de 2022, por una sobredosis de fentanilo, pocos días después de comenzar el octavo grado en Aurora Hills Middle School. Su abuela encontró su cuerpo una madrugada, sobre el lavabo del baño.

Con la llegada de este nuevo año escolar, más escuelas de Colorado tienen suministros de naloxona disponibles para los estudiantes. El año pasado, los legisladores estatales asignaron $19,7 millones en ayuda federal al , un fondo al que pueden acceder, entre otros, distritos escolares, cárceles, socorristas y organizaciones de servicios comunitarios.

“Es la mayor cantidad que hemos tenido”, señaló Andrés Guerrero, gerente del programa de prevención de sobredosis del departamento de salud del estado.

Según datos facilitados por el departamento de salud de Colorado, 65 distritos escolares estaban inscritos en el programa estatal para recibir naloxona a bajo precio o gratis al inicio del curso escolar. Otros 16 se habían puesto en contacto con el estado para solicitar información, pero a mediados de agosto aún no habían finalizado los pedidos. Los 97 distritos escolares restantes no disponían de naloxona en sus centros o la habían adquirido en otros lugares.

Guerrero explicó que los distritos deciden a quién capacitar para administrar el medicamento. “En algunos casos, son sólo las enfermeras escolares. En otros, son las enfermeras escolares y los profesores”, dijo. “Y, a veces, también los estudiantes”.

En Durango High School, de secundaria impulsó a los alumnos a reclamar el derecho a llevar naloxona al colegio con permiso de los padres —y a administrarla en caso necesario— sin temor a ser castigados.

Hizo falta durante una reunión del consejo escolar para conseguir el permiso, contó Hays Stritikus, que se graduó esta primavera de Durango. Ahora participa en la redacción de una ley que permitiría expresamente a los estudiantes de todo el estado llevar y distribuir Narcan en los centros escolares.

“El objetivo es un mundo en el que el Narcan no sea necesario”, comentó. “Pero lamentablemente no es en donde vivimos”.

Algunos expertos en salud no están de acuerdo en que todas las escuelas deban almacenar naloxona. , economista de la salud de la Western University en Canadá, ha estudiado la en los centros de secundaria de ese país. Aunque se han producido intoxicaciones por opioides en escuelas, dijo, las secundarias suelen ser entornos de muy bajo riesgo.

Las estrategias más eficaces para combatir la epidemia de opioides son los centros de intercambio de agujas, los lugares de consumo supervisado de drogas y el tratamiento asistido con medicación que reduce el síndrome de abstinencia o atenúa el “viaje”, agregó Cipriano. Pero estos métodos pueden resultar caros en comparación con la distribución de naloxona.

“Cuando el estado crea un gran programa gratuito como éste, parece que está haciendo algo respecto a la epidemia de opioides”, señaló. “Es barato y parece que estás haciendo algo, y eso es oro en política”.

Las escuelas públicas de Denver, el mayor distrito escolar de Colorado, comenzaron a almacenar naloxona en 2022, indicó Jade Williamson, gerente del programa de escuelas saludables del distrito.

“Sabemos que algunos de los estudiantes están a la vanguardia de estos temas antes que las generaciones mayores”, afirmó Williamson. “Saber dónde encontrarlo, y acceder al medicamento cuando sea necesario a través de estos adultos que se han preparado, ya sea una enfermera de la escuela o un administrador, creo que les proporciona una cierta sensación de alivio”.

Los siete distritos más grandes del estado, con más de 25,000 estudiantes cada uno, participan en el programa estatal. En cambio, según un análisis de Â鶹ŮÓÅ Health News, sólo el 21% de los distritos con hasta 1,200 alumnos se han inscrito en el programa, a pesar que muchos de esos pequeños distritos se encuentran en zonas con tasas de mortalidad por sobredosis de drogas superiores al promedio estatal.

Algunos distritos escolares han encontrado una forma de obtener naloxona al margen del programa estatal. Esto incluye el Distrito Escolar 60 de Pueblo, donde la enfermera supervisora Foster administró naloxona a una estudiante el año pasado.

El distrito escolar de Pueblo obtiene la naloxona gratis de una organización local sin fines de lucro llamada . Foster dijo que intentó inscribirse en el programa estatal, pero encontró dificultades. Así que decidió seguir con lo que ya funcionaba.

El distrito escolar RE-1 del condado de Moffat, en Craig, Colorado, obtiene la naloxona de un , según Myranda Lyons, enfermera del distrito. Lyons contó que capacita al personal de la escuela sobre cómo administrarla cuando les enseña RCP (reanimación cardiopulmonar).

Christopher deKay, superintendente del Distrito Escolar Ignacio 11Jt, dijo que su personal de recursos escolares ya llevan naloxona, pero que el distrito también se inscribió en el programa estatal, para que las escuelas puedan almacenar el medicamento en la enfermería en caso de que el personal de recursos no se encuentre cerca.

“Es como todo, como capacitar en seguridad contra incendios. Nunca sabes lo que va a pasar en tu escuela”, señaló deKay. “Si ocurre lo impensable, queremos ser capaces de responder de la mejor manera posible”.

Esta historia se produjo con la colaboración de .

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Los adultos jóvenes no actúan como sus padres: , enfrentan más y . Además, los videojuegos y las redes sociales se han convertido en una especie de sustituto de las relaciones físicas.

Todo eso significa que los jóvenes californianos no tienen tanto sexo.

La cantidad de adultos jóvenes que no tienen relaciones sexuales ya estaba aumentando antes de que covid-19 hiciera que las citas fueran más difíciles y riesgosas.

En 2011, alrededor del 22% de los californianos de 18 a 30 años informaron que no habían tenido parejas sexuales en los 12 meses anteriores. Eso aumentó al 29% en 2019, y saltó al 38% en 2021, según las últimas cifras de la de la UCLA.

Otros grupos de edad en California también informaron un aumento en la abstinencia, pero la tendencia no fue tan marcada.

“Todo pasa más tarde”, dijo , profesora de Psicología de la Universidad Estatal de San Diego, autora de “Generations: The Real Differences Between Gen Z, Millennials, Gen X, Boomers, and Silents — And What They Mean for America’s Future”.

Twenge dijo que los números reflejan cómo los adultos jóvenes retrasan cada vez más los eventos importantes de la vida, como mudarse de la casa familiar, y comenzar relaciones románticas a largo plazo.

Los solteros han visto el cambio más dramático.

Por largo tiempo, las personas solteras eran las más propensas a informar que no tenían relaciones sexuales, menos que las casadas o las que conviven. Pero a medida que los adultos jóvenes retrasan el matrimonio, la brecha se amplía.

Los adultos jóvenes pueden estar postergando las relaciones a largo plazo “por un status económico cada vez más precario o por el estrés relacionado con completar la educación y buscar trabajo”, dijo , profesora de Sociología en Rutgers, quien recientemente fue que examinó por qué más adultos jóvenes no están teniendo sexo. “Están ocupados con otros aspectos de la vida”.

Los investigadores también notaron que cientos de miles de adultos jóvenes .

El aumento del uso de la computadora puede desempeñar un papel en la tendencia. Los adultos jóvenes forman cada vez más relaciones a través de videojuegos con personas que no conocen físicamente, dijo Lei. Estas relaciones a distancia a veces interfieren con la formación de relaciones sexuales.

Un de 2015 encontró la misma cantidad de hombres y mujeres que jugaban videojuegos, pero los hombres adultos jóvenes tenían más del triple de probabilidades que las mujeres adultas jóvenes de identificarse como “jugadores” serios.

Los adultos jóvenes también tienen acceso a cantidades ilimitadas de pornografía gratuita en internet, a diferencia de las revistas y DVD de porno que muchos de sus padres compraban.

Gran parte de la pornografía en línea más popular presenta violencia o coerción, lo que les da a algunos adultos jóvenes una perspectiva distorsionada del sexo y aleja a otros por completo, dijo , directora del Center for Sexual Health Promotion de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Indiana en Bloomington.

“Ese tipo de comportamientos están muy, muy vistos como algo normal entre los jóvenes”, dijo, refiriéndose al sexo duro.

El sexo también tiene una correlación con los ingresos. Los adultos jóvenes que ganan menos dinero tienen más probabilidades de no tener relaciones sexuales que sus pares que ganan más.

Gran parte del discurso reciente sobre la falta de sexo entre adultos jóvenes ha girado en torno a los llamados incels, hombres jóvenes que afirman —a menudo en tono despectivo misógino— que las aplicaciones de citas como Tinder facilitan que las mujeres encuentren hombres atractivos, ricos y de status, dejando de lado a los otros.

, educadora sexual certificada y directora ejecutiva de la organización sin fines de lucro Sex-Positive Los Ángeles, dijo que le entristece escuchar que los hombres culpan a las mujeres por no querer tener sexo con ellos.

Agregó que esos hombres probablemente podrían cambiar su perspectiva y encontrar intimidad. “Tienen el poder de mejorarse a sí mismos”, dijo.

La tendencia de una vida sin sexo tiene el potencial de reducir las tasas de embarazo no planificado. Y también podría reducir la propagación de infecciones de transmisión sexual, aunque eso .

Herbenick sí se preocupa por los adultos jóvenes que quieren sexo pero no lo tienen. “Puedes sentirte muy solo si sientes que las personas te rechazan o no están interesadas en ti”, dijo.

Pero Tillman sigue siendo optimista y señala que el último grupo de adultos jóvenes, como cada nueva generación, está encontrando su camino y enfocando el sexo de manera diferente a la de sus padres.

“No estoy preocupada, porque la gente básicamente está encontrando diferentes formas de conectarse entre sí”, dijo Tillman.

Phillip Reese es especialista en informes de datos y profesor asistente de periodismo en la Universidad Estatal de California-Sacramento.

Esta historia fue producida por Â鶹ŮÓÅ Health News, que publica , un servicio editorialmente independiente de la .

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Ariane Buck, un joven padre de Arizona que vende seguros de salud, no pudo hacer una cita con su médico por una seria infección intestinal porque en la consulta le dijeron que tenía facturas pendientes.

Allyson Ward y su marido cargaron las tarjetas de crédito, pidieron prestado a familiares y retrasaron el pago de los préstamos estudiantiles después de que el nacimiento prematuro de sus gemelos les dejara una deuda de $80,000. Ward, que es enfermera, se vio obligada a hacer turnos extra, trabajando día y noche.

“Quería ser madre”, dijo. “Pero teníamos que disponer de dinero”.

Estas personas se encuentran entre los más de 100 millones de estadounidenses —incluyendo el 41% de los adultos— acosados por un sistema de salud que endeuda sistemáticamente a los pacientes a escala masiva, según muestra una investigación de KHN y NPR.

La investigación revela un problema que, a pesar de la nueva atención prestada por la Casa Blanca y el Congreso, está mucho más extendido de lo que se había informado anteriormente. Esto se debe a que gran parte de la deuda que acumulan los pacientes figura como saldos de tarjetas de crédito, préstamos familiares o planes de pago a hospitales y otros proveedores médicos.

Para calcular el verdadero alcance y la carga de esta deuda, la investigación de KHN-NPR se basó en realizada por Â鶹ŮÓÅ para este proyecto. La encuesta fue diseñada para captar no solo las facturas que los pacientes no podían pagar, sino también otros préstamos utilizados para pagar la atención médica.

El proyecto también se nutre de los nuevos análisis de la oficina de crédito, la facturación de los hospitales y los datos de las tarjetas de crédito realizados por el Urban Institute y otros colaboradores de la investigación. Además, los reporteros de KHN y NPR realizaron cientos de entrevistas con pacientes, médicos, líderes del sector sanitario, defensores de los consumidores e investigadores.

El panorama es desolador.

En los últimos cinco años, más de la mitad de los adultos estadounidenses afirman haberse endeudado a causa de facturas médicas o dentales, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Una cuarta parte de los adultos con deudas de atención de salud debe más de $5,000. Y aproximadamente 1 de cada 5 con una deuda dijo que no esperaba poder pagarla nunca.

“La deuda ya no es solo un error en nuestro sistema. Es uno de los principales productos”, dijo el doctor Rishi Manchanda, que ha trabajado con pacientes de bajos ingresos en California durante más de una década y ha formado parte de la junta directiva de la organización sin fines de lucro RIP Medical Debt. “Tenemos un sistema de salud casi perfectamente diseñado para crear deuda”.

Esta carga hace que las familias recorten el gasto en alimentos y otros productos esenciales. Millones de personas se ven obligadas a dejar sus hogares o a declararse en quiebra, halló la encuesta.

La deuda médica provoca dificultades adicionales para las personas con cáncer y otras enfermedades crónicas. Los niveles de deuda en los condados de Estados Unidos con las tasas más altas de enfermedad pueden ser tres o cuatro veces superiores a los de los condados más sanos, según un .

La deuda también agranda las disparidades raciales.

Y está impidiendo que los estadounidenses ahorren para la jubilación, inviertan en la educación de sus hijos o pongan los cimientos tradicionales para un futuro seguro, como pedir un préstamo para la universidad o comprar una casa. Según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ, las deudas por atención médica son casi el doble de frecuentes entre los adultos menores de 30 años que entre los mayores de 65.

Tal vez lo más perverso sea que la deuda impide a los pacientes recibir atención médica.

Alrededor de 1 de cada 7 personas con deudas dijo que se le había negado el acceso a un hospital, a un médico o a otro proveedor debido a las facturas impagas, según la encuesta. Una proporción aún mayor —alrededor de dos tercios— ha pospuesto la atención que ellos o un miembro de la familia necesitan debido al costo.

“Es una barbaridad”, afirmó la doctora Miriam Atkins, oncóloga de Georgia que, como muchos médicos, dijo que ha tenido pacientes que han renunciado al tratamiento por miedo a la deuda.

La deuda de los pacientes se acumula a pesar de la histórica Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) de 2010.

ACA amplió la cobertura de seguro a decenas de millones de estadounidenses. Sin embargo, también marcó el comienzo de años de grandes beneficios para la industria médica, que ha aumentado constantemente los precios en la última década.

Los hospitales registraron su año más rentable de la historia en 2019, anotando un margen de beneficio agregado del 7,6%, según el . Muchos hospitales prosperaron incluso durante la pandemia.

Pero para muchos estadounidenses, la ley no cumplió su promesa de una atención más asequible. En su lugar, han tenido que hacer frente a miles de dólares en facturas, ya que las aseguradoras transfirieron los costos a los pacientes a través de deducibles más altos.

Ahora, una industria muy lucrativa se aprovecha de la incapacidad de los pacientes para pagar.

Los hospitales y otros proveedores de servicios médicos ponen a millones de personas en manos de las tarjetas de crédito y otros préstamos. Y los pacientes sufren altas tasas de interés, al tiempo que generan beneficios para los prestamistas que superan el 29%, según la empresa de .

Las deudas de los pacientes también sostienen un oscuro negocio de cobros alimentado por los hospitales —incluidos los sistemas universitarios públicos y las organizaciones sin fines de lucro a las que se les conceden exenciones fiscales para servir a sus comunidades— que venden la deuda en acuerdos privados a empresas de cobros que, a su vez, persiguen a los pacientes.

“Se acosa a las personas a toda hora. Muchos acuden a nosotros sin saber de dónde procede la deuda”, explicó Eric Zell, abogado supervisor de la Sociedad de Ayuda Legal de Cleveland. “Parece una epidemia”.

En deuda con los hospitales, las tarjetas de crédito y los familiares

La crisis de la deuda en Estados Unidos se debe a una simple realidad: la mitad de los adultos estadounidenses no tiene dinero para cubrir una factura médica inesperada de $500, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Como resultado, muchos simplemente no pagan. La avalancha de facturas impagas ha convertido la deuda médica en la forma más común de deuda en los registros de crédito de los consumidores.

El año pasado, el 58% de las deudas en los registros de cobros eran por una factura médica, según la (CFPB). Eso es casi cuatro veces más que las deudas atribuibles a facturas de telecomunicaciones, la siguiente forma de deuda más común en los registros de crédito.

Pero, en la investigación de KHN-NPR, se muestra que la deuda médica en los informes de crédito representa solo una fracción del dinero que los estadounidenses deben por atención de salud.

Es difícil saber cuántas deudas médicas tienen los estadounidenses en total, porque muchas no se registran. Pero un de los estimó que la deuda médica colectiva totalizó al menos $195 mil millones en 2019, más grande que la economía de Grecia.

Los saldos de las tarjetas de crédito, que tampoco se contabilizan como deuda médica, pueden ser sustanciales, según un realizado por el Instituto JPMorgan Chase. El grupo de investigación financiera halló que el saldo mensual del titular típico de una tarjeta se disparaba un 34% después de un gasto médico importante.

Después, los saldos mensuales se reducen a medida que se pagan las facturas. Sin embargo, durante un año, se mantuvieron un 10% por encima de su nivel anterior al gasto médico. Los saldos de un grupo comparable de titulares de tarjetas sin un gasto médico importante se mantuvieron relativamente estables.

No está claro qué parte de los saldos más elevados se convirtió en deuda, ya que los datos del instituto no distinguen entre los titulares de tarjetas que pagan su saldo cada mes y los que no. Pero alrededor de la mitad de los titulares de tarjetas de todo el país tiene un saldo en sus tarjetas, lo que suele añadir intereses y comisiones.

Deudas grandes y pequeñas

Para muchos estadounidenses, las deudas por atención médica o dental pueden ser relativamente bajas. Aproximadamente un tercio debe menos de $1,000, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Pero incluso las deudas más pequeñas pueden pasar factura.

Los cobradores persiguieron por años a Edy Adams, una estudiante de medicina de 31 años, de Texas, por un examen médico al que se sometió después de haber sido agredida sexualmente.

Adams se había graduado recientemente de la universidad y vivía en Chicago.

La policía nunca encontró al agresor. Pero dos años después de la agresión, Adams empezó a recibir llamadas de cobradores diciendo que debía $130,58.

La ley de Illinois prohíbe facturar a las víctimas por este tipo de pruebas. Pero no importaba cuántas veces Adams explicara el error, las llamadas seguían, y cada una la obligaba, según ella, a revivir el peor día de su vida.

A veces, cuando los cobradores llamaban, Adams rompía a llorar por teléfono. “Estaba desesperada”, recordó. “Me perseguía esa factura zombi. No podía pararla”.

Las deudas de salud también pueden ser catastróficas.

Sherrie Foy, de 63 años, y su marido, Michael, vieron cómo su jubilación, cuidadosamente planificada, se truncó cuando hubo que extirpar el colon de Foy.

Después de que Michael se jubilara de Consolidated Edison en Nueva York, la pareja se trasladó a la zona rural del suroeste de Virginia. Sherrie disponía allí de espacio para cuidar de sus caballos rescatados.

La pareja había ahorrado y contaban con un seguro médico para retirados a través de Con Edison. Pero la intervención quirúrgica de Sherrie provocó numerosas complicaciones, meses de hospitalización y facturas médicas que superaron el límite de un millón de dólares del plan de salud de la pareja.

Cuando Foy no pudo pagar los más de $775,000 que debía al Sistema de Salud de la Universidad de Virginia, el centro médico la demandó, y que la universidad dijo haber frenado. La pareja se declaró en quiebra.

Los Foys cobraron una póliza de seguro de vida para pagar a un abogado especializado en quiebras y liquidaron las cuentas de ahorro que la pareja había creado para sus nietos.

“Nos quitaron todo lo que teníamos”, contó Foy. “Ahora no tenemos nada”.

Alrededor de 1 de cada 8 estadounidenses endeudados por facturas médicas debe $10,000 o más, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Aunque la mayoría espera pagar su deuda, el 23% dijo que tardará al menos tres años; el 18% dijo que no espera pagarla nunca.

El amplio alcance de la deuda médica

La deuda lleva mucho tiempo acechando en las sombras de la atención de salud estadounidense.

En el siglo XIX, los pacientes masculinos del Hospital Bellevue de Nueva York tenían que transportar pasajeros por el East River y las madres primerizas tenían que fregar suelos para pagar sus deudas, según una escrita por Charles Rosenberg.

Sin embargo, los acuerdos eran en su mayoría informales. En la mayoría de los casos, los médicos se limitaban a perdonar las facturas que los pacientes no podían pagar, según el historiador Jonathan Engel. “No existía el concepto de estar en deuda médica”.

En la actualidad, las deudas por facturas médicas y dentales afectan a casi todos los rincones de la sociedad estadounidense, y suponen una carga incluso para quienes tienen cobertura de seguro a través del trabajo o de programas gubernamentales como Medicare.

Casi la mitad de los estadounidenses de hogares que ganan más de $90,000 al año han contraído deudas de atención médica en los últimos cinco años, según la encuesta de Â鶹ŮÓÅ.

Las mujeres son más propensas que los hombres a tener deudas. Y los que son padres tienen más deudas de salud que las personas sin hijos.

Pero la crisis se ha ensañado con los más vulnerables y con los que no tienen seguro.

La deuda está más extendida en el sur, según un análisis de los registros de crédito realizado por el Urban Institute. Las protecciones de los seguros son más débiles, muchos de los estados no han ampliado Medicaid y las enfermedades crónicas están más extendidas.

En todo el país, según la encuesta, los adultos negros no hispanos tienen un 50% más de probabilidades de deber dinero por atención médica, y los adultos hispanos un 35% más de probabilidades que los blancos no hispanos. (Los hispanos pueden ser de cualquier raza o combinación de razas).

En algunos lugares, como la capital del país, las disparidades son aún mayores, según los datos del Urban Institute: la deuda médica en los vecindarios predominantemente minoritarios de Washington D.C. es casi cuatro veces más común que en los barrios blancos no hispanos.

En las comunidades de minorías que ya enfrentan menos oportunidades educativas y económicas, la deuda puede ser agobiante, señaló Joseph Leitmann-Santa Cruz, director ejecutivo de Capital Area Asset Builders, una organización sin fines de lucro que ofrece asesoramiento financiero a los residentes con bajos ingresos de Washington. “Es como tener otro brazo atado a la espalda”, añadió.

Las deudas médicas también pueden impedir a los jóvenes ahorrar, terminar sus estudios o conseguir un empleo. Un análisis de los datos crediticios reveló que la deuda por atención médica alcanza su punto máximo para un estadounidense promedio a finales de los 20 años y principios de los 30, y luego disminuye a medida que envejecen.

La deuda médica de Cheyenne Dantona hizo descarrilar su carrera antes de que empezara.

A Dantona, de 31 años, le diagnosticaron un cáncer de la sangre cuando estaba en la universidad. El cáncer remitió, pero cuando Dantona cambió de plan de salud, tuvo que pagar miles de dólares en facturas médicas porque uno de sus proveedores principales estaba fuera de la red.

Se inscribió en una tarjeta de crédito médica, pero tuvo que pagar aún más intereses. Otras facturas fueron a parar a agencias de cobro, lo que dañó su puntaje de crédito. Dantona sigue soñando con trabajar con animales salvajes heridos y huérfanos, pero se ha visto obligada a volver a vivir con su madre en las afueras de Minneapolis.

“Ha quedado atrapada”, dijo Desiree, la hermana de Dantona. “Su vida se ha detenido”.

Barreras para la atención

Desiree Dantona dijo que la deuda también ha hecho que su hermana dude a la hora de buscar atención para asegurar que su cáncer siga en remisión.

Los proveedores de servicios médicos dicen que éste es uno de los efectos más perniciosos de la crisis de la deuda en Estados Unidos, ya que aleja a los enfermos de la atención médica y acumula estrés tóxico en los pacientes cuando son más vulnerables.

La tensión financiera puede ralentizar la recuperación de los pacientes e incluso aumentar sus probabilidades de muerte, según los investigadores del cáncer.

Sin embargo, el vínculo entre enfermedad y deuda es un rasgo definitorio de la atención sanitaria estadounidense, según el Urban Institute, que analizó los registros de crédito y otros datos demográficos sobre pobreza, raza y estado de salud.

Los condados de Estados Unidos con la mayor proporción de residentes con múltiples enfermedades crónicas, como diabetes y enfermedades cardíacas, también tienden a tener la mayor deuda médica. Esto hace que la enfermedad sea un factor de predicción de deuda médica más poderoso que la pobreza o el seguro.

En los 100 condados de Estados Unidos con los niveles más altos de enfermedades crónicas, casi una cuarta parte de los adultos tienen deudas médicas en sus registros de crédito, en comparación con menos de 1 de cada 10 en los condados más saludables.

El problema es tan generalizado que incluso muchos médicos y líderes empresariales admiten que la deuda se ha convertido en una lacra para el sistema de salud estadounidense.

“No hay ninguna razón en este país para que una deuda médica destruya a las personas”, indicó George Halvorson, ex director general de Kaiser Permanente (KP), el mayor sistema médico integrado y plan de salud del país. KP tiene una política de ayuda financiera relativamente generosa, pero a veces demanda a los pacientes. (El sistema de salud no está afiliado a KHN).

Halvorson citó el crecimiento de los seguros de salud con deducibles elevados como un factor clave de la crisis de la deuda. “Los pacientes se arruinan al recibir atención médica”, añadió, “aunque tengan seguro”.

El papel de Washington

ACA reforzó las protecciones financieras para millones de estadounidenses, no solo aumentando la cobertura sanitaria, sino también estableciendo normas que se suponía debían limitar cuánto pagarían los pacientes de su propio bolsillo.

En alguna medida, la ley ha funcionado, . En California, se produjo un descenso del 11% en el uso mensual de préstamos basados en el salario después de que el estado ampliara la cobertura a través de ACA.

Pero los límites de la ley en cuanto a los gastos de bolsillo han resultado ser demasiado elevados para la mayoría de los estadounidenses. La normativa federal permite que los gastos máximos de los planes individuales sean de hasta $8,700.

Además, ACA no detuvo el crecimiento de los planes con deducibles elevados, que se han convertido en la norma en la última década. Esto ha obligado a un número cada vez mayor de estadounidenses a pagar miles de dólares de su propio bolsillo antes de que su cobertura entre en vigencia.

El año pasado, el deducible anual de un trabajador soltero con cobertura a través de su empleo superó los $1,400, casi cuatro veces más que en 2006, según una realizada por Â鶹ŮÓÅ. El deducible para una familia puede llegar a los $10,000.

Mientras los planes de salud exigen a los pacientes que paguen más, los hospitales, las farmacéuticas y otros proveedores médicos están subiendo los precios.

De 2012 a 2016, los precios de la atención médica aumentaron un 16%, casi cuatro veces la tasa de inflación general, según del Health Care Cost Institute, una organización sin fines de lucro.

Para muchos estadounidenses, la combinación de precios elevados y altos costos de bolsillo significa casi inevitablemente una deuda. La encuesta de Â鶹ŮÓÅ reveló que 6 de cada 10 adultos en edad de trabajar, con cobertura, se han endeudado para recibir atención médica en los últimos cinco años, una tasa solo ligeramente inferior a la de los no asegurados.

Incluso la cobertura de Medicare puede dejar a los pacientes pagos de miles de dólares por medicamentos y tratamientos, .

Aproximadamente un tercio de las personas mayores ha debido dinero por cuidados médicos, según la encuesta. Y el 37% dijo que ellos o alguien de su hogar se ha visto obligado a recortar gastos en comida, ropa y otros artículos de primera necesidad debido a la deuda; el 12% afirmó haber tomado un trabajo extra.

El creciente costo de la deuda ha suscitado un nuevo interés por parte de los políticos, los reguladores y los líderes del sector.

En marzo, tras las advertencias de la Oficina de Protección Financiera del Consumidor (CFPB), las principales comunicaron que eliminarían de los informes de crédito de los consumidores las deudas médicas inferiores a $500, y las que se hubieran pagado.

En abril, una nueva campaña de la CFPB contra los cobradores de deudas y una iniciativa del Departamento de Salud y Servicios Humanos para recopilar más información sobre la forma en que los hospitales proporcionan ayuda financiera.

Estas medidas fueron aplaudidas por los defensores de los pacientes. Sin embargo, es probable que los cambios no aborden las causas fundamentales de esta crisis nacional.

“La razón número 1, y las razones número 2, 3 y 4, por las que las personas se endeudan por motivos médicos es que no tienen dinero”, aseguró Alan Cohen, cofundador de la aseguradora Centivo, quien ha trabajado en el ámbito de las prestaciones de salud durante más de 30 años. “No es complicado”.

Buck, el padre de Arizona al que se le negó la atención, lo ha visto de primera mano al vender planes de Medicare a personas mayores. “He tenido personas mayores llorando al teléfono conmigo”, dijo. “Es horroroso”.

Ahora, con 30 años, Buck se enfrenta a sus propias luchas. Se recuperó de la infección intestinal, pero después de verse obligado a ir a la emergencia de un hospital, recibió miles de dólares en facturas médicas.

Y se acumularon más cuando la esposa de Buck tuvo que acudir a urgencias por quistes en los ovarios.

Hoy, los Buck, que tienen tres hijos, calculan que deben más de $50,000, incluidas las facturas médicas que cargaron a las tarjetas de crédito y que no pueden pagar.

“Hemos tenido que recortar en todo”, contó Buck. Sus hijos visten ropa usada. Escatiman en material escolar y dependen de la familia para los regalos de Navidad. Cenar fuera es un lujo.

“Me duele cuando mis hijos me piden ir a algún lugar y no puedo complacerlos”, se lamentó Buck. “Me siento como si hubiera fallado como padre”.

La pareja se prepara para declararse en bancarrota.

ACERCA DE ESTE PROYECTO

“Diagnóstico: Deuda” (Diagnosis: Debt) es una colaboración periodística entre KHN y NPR que explora la magnitud, el impacto y las causas de la deuda médica en Estados Unidos.

La serie se basa en un sondeo nacional llevado a cabo por Â鶹ŮÓÅ para la investigación que encuestó a una muestra representativa de 2,375 adultos estadounidenses, entre los que se encontraban 1,674 con deudas actuales o pasadas por facturas médicas o dentales.

hizo una investigación adicional, en la que se analizaron datos de la oficina de crédito y otros datos demográficos sobre la pobreza, la raza y el estado de salud para explorar dónde se concentra la deuda médica en Estados Unidos y qué factores se asocian con los altos niveles de deuda.

El Instituto JPMorgan Chase de una muestra de titulares de tarjetas de crédito de Chase para ver cómo los saldos de los clientes pueden verse afectados por gastos médicos importantes.

Los reporteros de KHN y NPR también realizaron cientos de entrevistas con pacientes de todo el país; hablaron con médicos, líderes de la industria de la salud, defensores del consumidor, abogados especializados en deudas e investigadores; y revisaron decenas de estudios y encuestas sobre la deuda médica.

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Por el miedo en la voz de su hijo supo que se trataba de algo serio. Marcó el 911 de inmediato, sabiendo que una ambulancia podría tardar un buen tiempo en recorrer las carreteras rurales del condado de Fentress, en Tennessee.

Se vistió y condujo a través de la granja familiar, dos puentes y un riachuelo, hasta la casa de su madre. Cook rezó para que una de las tres ambulancias que cubrían su condado de aproximadamente 500 millas cuadradas estuviera cerca.

Cuando llegó, encontró a su madre, Lottie Crouch, en el baño, incapaz de pararse o caminar. Cook, quien es enfermera licenciada, reconoció rápidamente los signos: cara torcida, un lado de la boca caído.

Su mamá estaba sufriendo un accidente cerebrovascular (ACV, también llamado ataque cerebral).

“Me quedé petrificada”, recordó Cook, quien comenzó su carrera trabajando con pacientes en rehabilitación tras accidentes cerebrovasculares, y sabía que obtener la atención adecuada rápidamente podría hacer la diferencia entre la vida o la muerte. O una gran diferencia en la calidad de vida de su madre. Crouch tenía 75 años, todavía estaba enérgica y le encantaba hacer cosas como prepararse sopa. Para seguir viviendo la vida que Crouch conocía, cada paso hacia la atención adecuada, en un área rural, tenía que salir bien.

Cuando llegaron los paramédicos, la pregunta crucial fue: ¿A dónde llevarían a Crouch para que recibiera atención?

En todo el país, cerca de sufren accidentes cerebrovasculares cada año. El problema es particularmente grave en las regiones de los Apalaches y el delta del Mississippi, donde más del 80% de los condados tienen tasas de muerte por ACV superiores al promedio nacional. Muchos de estos condados también enfrentan altos índices de pobreza y albergan a poblaciones de adultos mayores vulnerables. Tienen escasez de proveedores médicos o han visto cerrar hospitales locales.

En Tennessee, 2 millones de personas, casi un tercio del estado, están en la situación de Crouch: viven a más de 45 minutos de un hospital certificado para el tratamiento de accidentes cerebrovasculares y capaz de brindar la atención más avanzada, según un nuevo análisis de KHN e InvestigateTV.

Y las tasas son aún más altas en los estados del delta como Arkansas y Mississippi, donde más de la mitad de los residentes deben conducir más de 45 minutos hasta estos centros especializados.

El análisis es parte de un proyecto de un año llamado , durante el cual KHN y el equipo de investigación nacional de Gray Television, InvestigateTV, investigan los problemas de salud que históricamente han plagado a estas regiones. Y los accidentes cerebrovasculares son los principales. A pesar de los avances médicos en la atención de estos ataques, enviar a los pacientes de las zonas rurales de los Apalaches y el delta del Mississippi a las instalaciones adecuadas es un intrincado rompecabezas.

“No existe una única respuesta correcta para todos los pacientes”, dijo el doctor Raul Nogueira, neurólogo intervencionista del Grady Memorial Hospital en Atlanta, Georgia. El lugar donde se debe cuidar a un paciente “realmente depende del tiempo de viaje”, dijo. “Todo es cuestión de tiempo”.

Durante años, el consejo para los pacientes con ACV ha sido llegar al hospital más cercano lo antes posible. Esta emergencia interrumpe el flujo sanguíneo a una parte del cerebro y, cuanto antes se lo pueda restaurar, mejor. Entonces, la idea ha sido llevar a los pacientes a un médico, cualquier médico, rápidamente.

Pero ahora, ese consejo está evolucionando. Investigaciones muestran que algunos pacientes con ACV se benefician más de los procedimientos avanzados que suelen realizar especialistas en grandes centros médicos. Por eso, el nuevo objetivo es llevar a los pacientes al médico adecuado en el hospital adecuado lo antes posible.

En algunos casos, eso no significa la instalación más cercana. Para los pacientes con accidentes cerebrovasculares graves, en los que un coágulo está bloqueando a una de las arterias principales del cerebro, las asociaciones médicas viajar hasta en áreas urbanas y en áreas rurales para llegar a un hospital con capacidad de tratar un ataque cerebral con técnicas avanzadas.

Si bien eso es bastante fácil en una ciudad donde hay muchos hospitales, en áreas rurales como el condado de Fentress, la cuestión de dónde llevar a un paciente se ha vuelto cada vez más complicada.

Grandes decisiones, poco tiempo

Cuando Lottie Crouch tuvo su accidente cerebrovascular, el que habría sido el hospital más cercano, a menos de 20 minutos, . Es uno de los 136 hospitales rurales en todo el país que , incluidos casi tres docenas en Appalachia y el delta.

Eso significaba que, para Crouch, el hospital estatal más cercano estaba a casi 45 minutos en auto, y los centros médicos con la atención más avanzada estaban a más de una hora. Eso hizo que los servicios de emergencias médicas se esforzaran por transportar a los pacientes más lejos.

Cada paso en el proceso para conseguir que alguien que había sufrido un derrame cerebral recibiera la atención adecuada en el tiempo adecuado se había vuelto más complejo.

Las decisiones del momento rara vez son claras, dijo Nogueira. Si un paciente tiene un accidente cerebrovascular severo, podría beneficiarse de ir a un centro médico grande donde pueda someterse a una cirugía de inmediato, agregó. Detenerse en un hospital más pequeño que no puede realizar ese procedimiento podría retrasar innecesariamente la atención.

Pero si el ataque es menos grave, podría ser mejor ir primero a un centro más cercano en donde el paciente podría recibir medicamentos para disolver el coágulo antes, dijo Nogueira. Así, evitaría facturas médicas innecesarias por un viaje largo, desde $500 por un viaje en la parte trasera de una ambulancia regular hasta $50,000 por un helicóptero. Y la familia podría ahorrar el tiempo y el dinero que implica visitar al paciente en un hospital lejano.

El problema es que los socorristas no necesariamente pueden saber qué tan grave es un derrame cerebral con solo mirar a alguien. Por lo tanto, se basan en una evaluación de los síntomas del paciente para tomar la mejor decisión.

A Jamey Beaty, un paramédico en el condado de Fentress que respondió a la casa de Lottie Crouch, le pesan la gravedad de estas decisiones.

“Cuando estás solo en la parte trasera de una ambulancia y tienes un paciente que se está muriendo, lo único en lo que puedes pensar es: ¿Cómo puedo mantener vivo a este paciente hasta que pueda llevarlo a alguna parte?”, dijo Beaty. “Eso es todo lo que se te pasa por la cabeza”.

Cada vez que Beaty recibe una llamada por un ataque cerebral, su primera respuesta es mirar al cielo.

Desde que cerró el hospital local, una ambulancia aérea es la forma más rápida para que el paciente llegue al lugar del tratamiento. Afortunadamente, el día que Lottie Crouch tuvo su ataque, el cielo de Tennessee estaba azul claro. Crouch fue trasladada casi 100 millas a un hospital en Knoxville con servicios avanzados para accidentes cerebrovasculares.

Viajes largos hacia la atención avanzada

Durante las últimas dos décadas, dos tratamientos principales han hecho que avanzara la atención de los accidentes cerebrovasculares causados ​​por un bloqueo, el tipo de ataque más común en Estados Unidos.

El primero es un medicamento administrado por vía intravenosa para de los pacientes. El medicamento debe administrarse dentro de las al inicio de los síntomas. El segundo es un procedimiento que utiliza un catéter para remover físicamente el coágulo de los vasos de un paciente. Este tratamiento se puede realizar hasta 24 horas después del comienzo de los síntomas, pero generalmente se usa solo para accidentes cerebrovasculares graves.

En todo el país, los hospitales están , en gran parte en función de su capacidad para proporcionar estos tratamientos con regularidad. Algunos hospitales no tienen certificación. Entre los hospitales certificados para accidentes cerebrovasculares, el primer nivel son los que están preparados para accidentes cerebrovasculares agudos, que pueden evaluar a los pacientes con accidente cerebrovascular, mantenerlos estables y proporcionar medicamentos anticoagulantes.

En el otro extremo del espectro están los centros integrales de accidentes cerebrovasculares, que cuentan con equipos especializados de neurólogos y neurocirujanos. Además de administrar los medicamentos anticoagulantes, estos centros pueden remover los coágulos con cirugía.

La gran pregunta es ¿a qué centro se puede y se debe llevar primero a los pacientes con ACV para que reciban la atención adecuada en un tiempo adecuado?

En Appalachia, aproximadamente el 11% de los residentes deben conducir más de 45 minutos para llegar a cualquier tipo de centro de accidentes cerebrovasculares, según el análisis de KHN e InvestigateTV. Esa proporción es aún mayor en el delta, donde casi un tercio de los residentes tienen que conducir más de 45 minutos para llegar a uno de estos centros. Otro tercio solo tiene centros de atención básica para accidentes cerebrovasculares dentro de esa distancia y necesitaría conducir más lejos para cirugías avanzadas.

Y en las partes rurales más remotas de estas dos regiones, es menos probable que las personas estén cerca de un centro de atención avanzada para accidentes cerebrovasculares.

Rural y mayoritariamente afroamericano

Si bien para muchos estadounidenses rurales como Crouch, que es blanca no hispana, es difícil llegar a tiempo al lugar adecuado para recibir la atención, las preocupaciones se agravan en los lugares con una gran población de raza negra.

Los afroamericanos tienen y a edades más tempranas que sus contrapartes caucásicas. También es menos probable que reciban porque generalmente llegan al hospital fuera de la ventana del tratamiento.

En el condado de Sumter, Alabama, varias personas entrevistadas, desde el dueño de un negocio local hasta un profesor universitario y el juez de distrito, pudieron nombrar a alguien que había tenido un ataque cerebral. de la población del condado es de raza negra, y es una de las áreas más pobres del estado.

El único hospital dentro de las fronteras del condado no tiene certificación para ACV. Loretta Wilson, directora ejecutiva del Hospital Hill del condado de Sumter, quisiera que su centro pudiera hacer más por los pacientes con ACV. Pero los medicamentos anticoagulantes pueden costar $8,000 por dosis y el hospital no siempre puede permitirse el lujo de tenerlos a mano, dijo.

A la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular se los traslada a hospitales más grandes, al menos a 30 o 40 minutos de distancia. Ese puede ser un viaje largo y costoso para muchos residentes, agregó Wilson.

Por eso, Wilson se centra principalmente en los esfuerzos de prevención. Dirige que aborda problemas como la presión arterial alta, la obesidad y la diabetes, que aumentan el riesgo de una persona de sufrir un ACV. Su organización tiene alianzas con iglesias para educar a las personas sobre alimentación saludable y ejercicio, y distribuye monitores de presión arterial para que los feligreses puedan tomarse la presión ellos mismos.

“Tenemos una alta población afroamericana”, dijo Wilson, quien también es afroamericana, “y esos son los que realmente necesitan los servicios”.

Otras organizaciones en el condado también trabajan para educar a las personas sobre la y cuándo llamar al 911. El programa de enfermería de la universidad local tiene una beca destinada a atraer a más proveedores médicos al área.

Usando telestroke para impulsar la atención rural

En los hospitales rurales, incluso si los médicos tienen acceso a medicamentos anticoagulantes, pueden dudar en administrarlos por temor a dañar al paciente. En raras ocasiones, alrededor de los casos, los medicamentos pueden causar sangrado cerebral.

Pero no usar las drogas también puede tener consecuencias. Un encontró que los pacientes con accidente cerebrovascular tenían menos probabilidades de recibir esos medicamentos en hospitales rurales que en los urbanos, y los pacientes con estos ataques tenían más probabilidades de morir en hospitales rurales.

Los programas de telestroke pueden ayudar a cerrar esa brecha, explicó la doctora Amelia Adcock, neuróloga de WVU Medicine en West Virginia y jefa de la red de telestroke del sistema.

Al conectar a médicos de hospitales más pequeños, a menudo rurales, con un especialista de guardia en un gran centro médico, los programas permiten que las personas “compartan la carga de la toma de decisiones”, dijo Adcock. Y la responsabilidad.

El doctor Michael Gould es médico de medicina de emergencia en el Hospital Potomac Valley de 25 camas en la zona rural del norte de West Virginia. Su hospital no está certificado para accidentes cerebrovasculares y no cuenta con un neurólogo de planta. Dijo que administrar medicamentos anticoagulantes es “una de las decisiones de la medicina que me pone más nervioso”.

Pero consultar con neurólogos en el centro de Medicina de WVU a unas 80 millas de distancia en Morgantown le ha dado más confianza, dijo. Gould estimó que ahora administra los medicamentos una o dos veces al mes.

Un estudio de la red de telestroke de WVU Medicine halló que el número de pacientes con accidente cerebrovascular que recibieron medicamentos anticoagulantes durante los primeros tres años del programa.

El otoño pasado, Christopher Green estaba haciendo las compras cuando de repente sintió un fuerte dolor de cabeza y perdió la visión periférica. Green, un veterano paramédico, reconoció de inmediato lo que estaba sucediendo. “Oh, Dios mío, estoy sufriendo un ataque cerebral”, recuerda haber pensado. Lo llevaron al hospital de Gould y el personal de emergencias inmediatamente puso en marcha el programa de telestroke.

En 30 minutos, Green consiguió medicamentos para disolver el coágulo en sus vasos. “Un resultado de libro de texto”, dijo Green, quien ha respondido a muchas llamadas al 911 por accidentes cerebrovasculares.

Rememorando, Green dijo que probablemente habría llevado a un paciente en su situación a un hospital más lejano que estuviera certificado para accidentes cerebrovasculares. Pero experimentar el programa de telestroke en carne propia cambió su perspectiva.

“Ahora veo que retrasar el tratamiento de 20 a 30 minutos marca la diferencia entre tener una solución completa o algún tipo de efecto residual”, dijo.

“¿Qué pudo haber sido?”

De vuelta en Tennessee, Debbie Cook estaba agradecida de que a su madre la hubieran llevado al centro de atención avanzada para accidentes cerebrovasculares en Knoxville. Le permitió a Lottie Crouch recibir el tratamiento que necesitaba para poder llevar una vida mayormente independiente.

Pero la distancia le pasó factura a la familia. Cook, su hermana y su hija se turnaron para conducir casi dos horas de ida y dos de vuelta para pasar la noche con Crouch en el hospital.

Después de 10 días, cuando Crouch fue trasladada a un centro de rehabilitación más cercano a su casa, la familia sintió una sensación de alivio. Podrían llevarle pastel de carne y dumplings de moras silvestres para la cena. Y “un montón de caramelos de menta”, recuerda Crouch, su favorito.

Aunque Crouch ahora está sana, y en casa, su nieta de 27 años, Haelee Stockton, todavía está obsesionada de solo pensar lo que podría haber sucedido ese día. Si los paramédicos no hubieran llegado a tiempo o si el mal tiempo hubiera impedido que el helicóptero volara, es posible que su abuela no estuviera viva.

“¿Qué pudo haber sido?”, se preguntó Stockton. “¿Qué tanta suerte tuvo? ¿Y cuántas personas van a tener esa suerte en el futuro?”.

Aneri Pattani lideró las entrevistas y la redacción de esta historia. Hannah Recht lideró el análisis de datos y los gráficos. Daniela Molina de InvestigateTV colaboraron con la historia.

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Sus funcionarios, que han manejado presupuestos famélicos durante años, están felices de tener este dinero adicional. Sin embargo, les preocupa que esta ayuda pueda desaparecer pronto, a medida que la pandemia se repliega, continuando con un ciclo de altas y bajas en la financiación, que ha plagado al sistema de salud pública de los Estados Unidos durante décadas.

Advierten que, si los presupuestos se recortan de nuevo, la nación podría volver a donde estaba antes de covid: sin preparación para enfrentar una crisis de salud.

“Necesitamos fondos con los que podamos contar año tras año”, dijo la doctora Mysheika Roberts, comisionada de salud de Columbus, Ohio.

Cuando Roberts comenzó en Columbus en 2006, una subvención de preparación para emergencias alcanzó para pagarle a más de 20 empleados. Cuando llegó la pandemia de coronavirus, alcanzó para cerca de 10. Con el dinero de ayuda que llegó el año pasado, el departamento pudo tener más equipos de respuesta a covid. Pero, aunque la financiación ha ayudado a la ciudad a hacer frente a la crisis inmediata, Roberts se pregunta si la historia se repetirá.

Una vez que termine la pandemia, los funcionarios de salud pública temen tener que volver a reunir dinero de múltiples fuentes para brindar servicios básicos a sus comunidades, como pasó después del 9/11, el SARS y el Ebola.

Cuando el virus del Zika transmitido por mosquitos atravesó Sudamérica en 2016, causando graves defectos de nacimiento en recién nacidos, los congresistas no pudieron ponerse de acuerdo sobre cómo y cuánto gastar en los Estados Unidos.

Para los esfuerzos de prevención, como la educación y la eliminación de mosquitos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) tomaron dinero que estaba destinado al Ebola y de los fondos para los departamento de salud estatales y locales. El Congreso finalmente asignó $1.1 mil millones para el Zika. Pero, para entonces, la temporada de mosquitos ya había pasado en gran parte del país.

“Algo sucede, repartimos un montón de dinero, y luego, en uno o dos años, volvemos a nuestros presupuestos reducidos y no podemos hacer las cosas mínimas que tenemos que hacer día tras día, y mucho menos estar preparados para la próxima emergencia ”, dijo Chrissie Juliano, directora ejecutiva de Big Cities Health Coalition, que representa a líderes de más de dos docenas de departamentos de salud pública.

El financiamiento para el Public Health Emergency Preparedness, que paga por las capacidades de emergencia para los departamentos de salud estatales y locales, se redujo aproximadamente a la mitad entre los años fiscales 2003 y 2021, tomando en cuenta la inflación, según Trust for America’s Health, una organización de investigación y defensa de la salud pública.

Incluso el , que se estableció con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) para proporcionar $2 mil millones al año para la salud pública, fue allanado en busca de efectivo durante la última década. Si no se hubiera tocado ese dinero, eventualmente los departamentos habrían obtenido $12,4 mil millones adicionales.

Varios legisladores, con la senadora nacional Patty Murray (demócrata de Washington) a la cabeza, buscan poner fin a este círculo vicioso con una legislación que eventualmente proporcionaría $4,500 millones anuales en fondos básicos de salud pública. Los departamentos de salud llevan a cabo funciones gubernamentales esenciales, como administrar la seguridad del agua, emitir certificados de defunción, rastrear enfermedades de transmisión sexual, y estar listos para brotes de enfermedades infecciosas.

El gasto en estos departamentos estatales se redujo en un 16% per cápita de 2010 a 2019, y el gasto en los departamentos de salud locales bajó un 18%, reveló en julio una investigación de KHN y The Associated Press (AP).

Se perdieron al menos 38,000 empleos de salud pública a nivel estatal y local entre la recesión de 2008 y 2019. Hoy en día, se contrata a muchos trabajadores de salud pública de manera temporal o a tiempo parcial. A algunos se les paga tan mal que califican para beneficios del gobierno. Esos factores reducen la capacidad de los departamentos para retener personas con experiencia.

Para peor, la pandemia ha generado un éxodo de funcionarios de salud pública debido al acoso, la presión política y el agotamiento. Un análisis de un año realizado por AP y KHN reveló que al menos 248 líderes de departamentos de salud estatales y locales renunciaron, se retiraron o fueron despedidos entre el 1 de abril de 2020 y el 31 de marzo de 2021. Casi uno de cada 6 estadounidenses perdió a un líder de salud pública local durante la pandemia.

Expertos dicen que es el mayor éxodo de líderes de salud pública en la historia de los Estados Unidos.

Brian Castrucci, director ejecutivo de la Beaumont Foundation, que aboga por la salud pública, llama a la enorme afluencia de efectivo del Congreso en respuesta a la crisis un “vendaje temporal” porque no restaura los cimientos quebrados de la salud pública.

“Me preocupa que al final vayamos a contratar un montón de rastreadores de contactos, para despedirlos poco después”, dijo Castrucci. “Continuamos pasando de un desastre a otro sin siquiera hablar de la infraestructura real”.

Castrucci y otros dicen que necesitan dinero confiable para profesionales altamente capacitados, como epidemiólogos (detectives de enfermedades basados ​​en datos) y para actualizaciones tecnológicas que ayudarían a rastrear brotes y brindar información al público.

En Ohio, el sistema informático utilizado para informar casos al estado es anterior a la invención del iPhone. Funcionarios estatales dijeron durante años que querían mejorarlo, pero no hubo ni dinero ni voluntad política. Muchos departamentos en todo el país han tenido que confiar en las para reportar casos de covid.

Durante la pandemia, el auditor del estado de Ohio descubrió que casi el 96% de los departamentos de salud locales encuestados tenían problemas con el sistema de notificación de enfermedades del estado. Roberts dijo que los trabajadores que entrevistaban a los pacientes tenían que navegar por varias páginas de preguntas, una tarea pesada cuando se manejan 500 casos al día.

El sistema estaba tan desactualizado que parte de la información solo se podía ingresar en un cuadro de comentarios que después no se podía encontrar, y los funcionarios luchaban para extraer datos del sistema para informar al público, como cuántas personas que dieron positivo en la prueba habían asistido a un marcha de Black Lives Matter, que el verano pasado fue una pregunta clave para comprender si las protestas contribuían a la propagación del virus.

Ohio está trabajando en un nuevo sistema, pero a Roberts le preocupa que, sin un presupuesto confiable, el estado tampoco pueda mantenerlo actualizado.

“Vas a necesitar actualizar eso”, dijo Roberts. “Y vas a necesitar dólares para respaldarlo”.

En Washington, Patty Hayes, la directora de salud pública de Seattle y el condado de King, dijo que todo el tiempo le preguntan por qué no hay un solo sitio centralizado para registrarse para una cita de vacunación. La respuesta se reduce al dinero: años de financiación insuficiente dejaron a los departamentos de todo el estado con sistemas informáticos anticuados que no estaban a la altura de la tarea cuando llegó covid.

Hayes recuerda un tiempo en el que su departamento realizaba simulacros de vacunación masiva, pero ese sistema se desmanteló cuando el dinero se agotó después de que se desvaneció el fantasma del 9/11.

Hace aproximadamente seis años, un análisis encontró que a su departamento le faltaban alrededor de $25 millones del dinero que necesitaba anualmente para el trabajo básico de salud pública. Hayes dijo que el año pasado demostró que esa cifra estaba subestimada. Por ejemplo, el cambio climático está generando más preocupaciones de salud pública, como el efecto en los residentes cuando el humo de los incendios forestales cubrió gran parte del noroeste del Pacífico en septiembre.

Funcionarios de salud pública en algunas áreas pueden tener dificultades para defender un financiamiento más estable porque una gran parte del público ha cuestionado, y a menudo ha sido abiertamente hostil, con los mandatos del uso de máscaras y las restricciones a los negocios impuestas a lo largo de la pandemia.

En Missouri, algunos comisionados del condado, frustrados por las restricciones de salud pública, retuvieron dinero de los departamentos.

En el condado de Knox, en Tennessee, el alcalde Glenn Jacobs narró publicado en el otoño que mostraba una foto de funcionarios de salud después de hacer referencia a “fuerzas siniestras”. Más tarde, alguien pintó con spray la palabra “MUERTE” en el edificio del departamento. La Junta de Salud fue despojada de sus poderes en marzo y se le otorgó una función asesora. Un vocero de la oficina del alcalde se negó a comentar sobre el video.

“Esto va a cambiar la posición de la salud pública y lo que podemos y no podemos hacer en todo el país”, dijo la doctora Martha Buchanan, jefa del Departamento de Salud. “Sé que lo va a cambiar aquí”.

Una en diciembre encontró que al menos 24 estados estaban elaborando una legislación que limitaría o eliminaría los poderes de salud pública.

De nuevo en Seattle, las empresas locales han aportado dinero y personal a los sitios de vacunación. Microsoft aloja a uno de estos sitios, mientras que Starbucks ofreció experiencia en servicio al cliente para ayudar a diseñarlos. Hayes está agradecida, pero se pregunta por qué una función del gobierno crítica no contó con los recursos que necesitaba durante una pandemia.

Si la salud pública hubiera recibido financiamiento confiable, su personal podría haber estado trabajando de manera más efectiva con los datos, y podría haber estado preparándose para las amenazas emergentes en el estado donde se confirmó el primer caso de covid del país.

“Mirarán hacia atrás a esta respuesta a la pandemia en este país como un gran ejemplo del fracaso de un país en priorizar la salud de sus ciudadanos, porque no hubo compromiso con la salud pública”, dijo. “Eso será parte de la historia”.

La corresponsal senior de KHN Anna Maria Barry-Jester y la corresponsal de Montana Katheryn Houghton colaboraron con este informe.

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Como administradora de salud pública, ha luchado cada día de la pandemia para mantener a salvo a su condado rural, ubicado a lo largo de la frontera con Missouri. A cambio, ha sido acosada, demandada, vilipendiada y le han gritado “cumple-órdenes”.

Los meses de peleas por máscaras y cuarentenas ya la estaban desgastando. Luego contrajo COVID-19, probablemente de su esposo, quien se ha negado a exigir el uso de máscaras en la ferretería familiar. Su madre también lo contrajo y murió el domingo 13 de diciembre.

En todo Estados Unidos, funcionarios de salud pública estatales y locales se han encontrado en el centro de una tormenta política.

Algunos han sido el blanco de activistas de extrema derecha, grupos conservadores y extremistas antivacunas, que se han unido en torno a objetivos comunes: luchar contra los mandatos de uso de máscaras, las cuarentenas y el rastreo de contactos, con protestas, amenazas y ataques personales.

El poder de la salud pública también se está socavando en los tribunales. Legisladores, en al menos 24 estados, han diseñado leyes para debilitar poderes que la salud pública ha mantenido por mucho tiempo.

En medio de este retroceso, desde el 1 de abril, al menos 181 líderes de salud pública estatales y locales, en 38 estados, han renunciado, se han jubilado o han sido despedidos, según una investigación en curso de The Associated Press y KHN. Expertos dicen que se trata del éxodo más grande de líderes de salud pública en la historia de los Estados Unidos.

Uno de cada 8 estadounidenses, 40 millones de personas, vive en una comunidad que perdió a su líder de salud pública local durante la pandemia. En 20 estados, los principales funcionarios de salud pública han dejado sus puestos, y también se ha ido un número incalculable de empleados de niveles inferiores.

Muchos de los líderes se retiraron debido al retroceso político o la presión de la pandemia. Algunos se fueron para ocupar puestos de más alto perfil o por problemas de salud. Otros fueron despedidos por mal desempeño. Docenas se jubilaron.

“No tenemos gente haciendo fila afuera para cubrir estos puestos”, dijo el doctor Gianfranco Pezzino, oficial de salud en el condado de Shawnee, Kansas, quien había decidido jubilarse a fines de año, porque, dijo, ha llegado a su límite. “Es una gran pérdida que es probable que impacte en las  generaciones futuras”.

Pero Pezzino no llegó al 31 de diciembre. El lunes 14, luego que los comisionados del condado , .

Estas partidas son una erosión adicional a la ya frágil infraestructura de salud pública del país, antes de la campaña de vacunación más grande en la historia de los Estados Unidos.

AP y KHN que, desde 2010, el gasto per cápita de los departamentos de salud pública estatales se había reducido en un 16%, y en los departamentos de salud locales, un 18%. Al menos 38,000 empleos de salud pública estatales y locales han desaparecido desde la recesión de 2008.

Desde que comenzó la pandemia, la fuerza laboral de salud pública en Kansas se ha visto muy afectada: 17 de los 100 departamentos de salud del estado han estado perdiendo a sus líderes desde finales de marzo.

La gobernadora demócrata Laura Kelly emitió en julio, pero la legislatura estatal permitió que los condados optaran por no participar. Un informe reciente de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) mostró que los 24 condados de Kansas que habían cumplido con este mandato registraron una disminución del 6% en los casos de COVID-19, mientras que los 81 condados que optaron por no participar por completo vieron un aumento del 100%.

Coleman presionó para que el condado de Linn mantuviera la regla, pero los comisionados escribieron que las máscaras “no son necesarias para proteger la salud pública y la seguridad del condado”.

Coleman se sintió decepcionada, pero no sorprendida. “Al menos sé que he hecho todo lo posible para intentar proteger a la gente”, dijo.

En Boise, Idaho, el 8 de diciembre, , algunos armados, invadieron las oficinas de salud del distrito y las casas de los miembros de la junta de salud, gritando y haciendo sonar las bocinas. Entre ellos había miembros del grupo anti-vacunas Health Freedom Idaho.

Según expertos, el movimiento contra las vacunas se ha vinculado con extremistas políticos de derecha, y ha asumido un papel más amplio en contra de la ciencia, rechazando otras medidas de salud pública.

Ahora, los opositores están recurriendo a las legislaturas estatales, e incluso a la Corte Suprema, para despojar a los funcionarios públicos del poder legal que han tenido durante décadas para detener las enfermedades transmitidas por alimentos y las enfermedades infecciosas mediante el cierre de negocios y las cuarentenas, entre otras medidas.

Legisladores de Missouri, Louisiana, Ohio, Virginia y al menos otros 20 estados han elaborado proyectos de ley para limitar los poderes de la salud pública. En algunos estados, estos esfuerzos han fracasado; en otros, los han acogido con entusiasmo.

Mientras tanto, los gobernadores de varios estados, incluidos Wisconsin, Kansas y Michigan, han sido demandados por sus propios legisladores, u otros, por utilizar sus poderes ejecutivos para restringir las operaciones comerciales y exigir máscaras.

En Ohio, un grupo de legisladores busca procesar al gobernador republicano Mike DeWine por sus reglas sobre la pandemia.

Un fallo de 5-4 el mes pasado indicó que la Corte Suprema también está dispuesta a imponer nuevas restricciones a los poderes de la salud pública. Lawrence Gostin, experto en derecho de salud pública de la Universidad Georgetown, en Washington, DC, dijo que la decisión podría animar a legisladores estatales y a gobernadores a buscar limitaciones adicionales.

Junto con la reacción política, muchos funcionarios de salud se han enfrentado a amenazas violentas. En California, un hombre con vínculos con el movimiento de derecha Boogaloo, que está asociado con múltiples asesinatos, fue acusado de acechar y amenazar al funcionario de salud de Santa Clara. Fue arrestado y se declaró inocente.

Linda Vail, funcionaria de salud del condado de Ingham, en Michigan, recibió correos electrónicos y cartas en su casa diciendo que sería “derrocada como la gobernadora”, lo que interpretó como una referencia al intento frustrado de secuestrar a la gobernadora demócrata Gretchen Whitmer.

“Puedo entender completamente por qué algunas personas simplemente se fueron”, dijo. “Hay otros lugares para ir a trabajar”.

A medida que los funcionarios de salud pública a lo largo del país parten, la cuestión de quién ocupa sus lugares preocupa a la doctora Oxiris Barbot, quien dejó su trabajo como comisionada del departamento de salud de la ciudad de Nueva York en agosto en medio de un enfrentamiento con el alcalde demócrata Bill de Blasio.

“Me preocupa si tendrán la fortaleza necesaria para decirles a los funcionarios electos lo que necesitan escuchar en lugar de lo que quieren escuchar”, dijo Barbot.

En el condado de Linn, los casos están aumentando. Hasta el 14 de diciembre, 1 de cada 24 residentes había dado positivo para COVID.

“Por supuesto, podría rendirme y colgar la toalla, pero todavía no he llegado a ese punto”, dijo Coleman.

Ha notado que más personas usan máscaras en estos días.

Pero en la ferretería familiar, todavía no son mandatorias.

Michelle R. Smith es reportera de AP, y Anna Maria Barry-Jester, Hannah Recht y Lauren Weber son reporteras de KHN.

Esta historia es una colaboración entre The Associated Press y KHN (Kaiser Health News), un servicio de noticias sin fines de lucro que cubre temas de salud. Es un programa editorialmente independiente de (Kaiser Family Foundation) que no tiene relación con Kaiser Permanente.

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