Jamie Estrada, de Albuquerque, Nuevo México, recibió en dos ocasiones inyecciones de lidocaína en la parte superior de la columna vertebral para probar si una ablación permanente del nervio trataría su dolor crónico de cuello.
El dolor desapareció hasta que el anestésico dejó de hacer efecto unas seis horas después. Lo más impactante: a su aseguradora le facturaron $28.000 por cada procedimiento de 10 minutos.
A Mark McCullick, de Longmont, Colorado, lo mandaron a hacerse una tomografía por emisión de positrones (PET) de cuerpo completo para averiguar si su cáncer de próstata había regresado. El estudio, de dos horas, no mostró evidencia de cáncer, pero la factura de $77.000 enviada a la empresa que administra su seguro lo alarmó.
La inflación médica la inflación general durante años, y las facturas de muchos procedimientos breves y de rutina llegan a decenas de miles de dólares.
Estos casos destacan las preguntas que afectan al sistema de salud estadounidense y a los pacientes atrapados en él: ¿Cuál es un precio razonable para cualquier consulta o procedimiento médico y cómo se determina? ¿Qué tanto luchan las aseguradoras, supuestas administradoras del dinero de salud que los pacientes ganan con esfuerzo, para reducir los cargos y qué tan de cerca revisan las facturas para verificar su exactitud?
Los casos de Smith, Estrada y McCullick son facturas del “chargemaster”, calculadas a partir de la lista madre de precios que los proveedores de salud asignan a los servicios.
Los pacientes que tienen seguro generalmente no las pagan. Pero son importantes porque a menudo son el punto de partida para el precio negociado que la aseguradora acepta como razonable por los servicios.
Por lo general, los pacientes son responsables de entre el 10 % y el 20 % del precio negociado, su coseguro, y cuando los precios son tan altos, esa puede ser una cifra muy grande. Además, esas tarifas negociadas son difíciles de conocer para los pacientes (hasta que reciben la factura) y parecen arbitrarias.
Además, como las aseguradoras pueden compensar gastos altos en un año aumentando las primas y los deducibles al siguiente, tienen poco incentivo para negociar con firmeza buenos acuerdos para los pacientes que cubren. Así, de forma indirecta, todos los pacientes pagan sin saberlo.
En los casos de Smith y Estrada, sus aseguradoras pagaron la mayor parte sin cuestionamientos. El Centro Médico Hershey de Penn State, que trató a Smith, recibió $61.000, o el 62% de lo que facturó. New Mexico Surgery Center Orthopaedics, que trató a Estrada, recibió $46.000, o el 82%.
La aseguradora de McCullick, en cambio, dijo que pagaría a Intermountain Health solo el 28 % de su factura de $77.000. Luego hubo otro giro: el hospital, que dijo que había obtenido una preautorización, descubrió después que el estudio no estaba cubierto. Entonces le facturó a McCullick la tarifa completa del chargemaster de $77.000 o le ofreció que podía pagar la tarifa en efectivo de $14.259.
En un comunicado enviado por correo electrónico, Chris Bond, vocero de AHIP, el principal grupo comercial de las aseguradoras de salud, responsabilizó a los hospitales por el problema y dijo que los planes están “enfocados en hacer que los beneficios y la cobertura sean lo más asequibles posible para sus miembros”.
Agregó que: “como la categoría más grande por cada dólar de prima gastado, los aumentos en el costo de la atención hospitalaria tienen un impacto desproporcionado en las primas”.
En un sistema de salud en el que los precios pueden variar de manera exponencial con poca transparencia, ¿cómo pueden los pacientes permitirse enfermarse?
“No tiene sentido”
Los estadounidenses como una de las principales prioridades para el gobierno en 2026, según una encuesta de The Associated Press-NORC, y expresaron especial preocupación por el costo, el acceso y la cobertura.
La primera administración Trump exigió a aseguradoras y hospitales que publicaran archivos con precios en efectivo, brutos y negociados para diversos artículos y servicios. Estas listas de precios sin procesar —a menudo cientos de páginas llenas de códigos de facturación médica— para los pacientes.
Cinco años después, han sido recopiladas, analizadas y ampliadas por académicos y empresas emergentes, lo que ha arrojado luz sobre las disparidades en los precios y cómo han surgido.
“Cuando miramos los datos, ya sea del chargemaster o de lo que pagaron las aseguradoras, están por todos lados; no tienen sentido”, dijo Marcus Dorstel, vicepresidente senior de operaciones de Turquoise Health, una empresa emergente de transparencia de precios con pagadores y proveedores como clientes. “La variación es enorme, incluso en una zona específica”.
Cuando investigadores de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins analizaron los datos, descubrieron que el precio que distintas aseguradoras pagan por los mismos cargos facturados “puede ser tres o más veces diferente en el mismo hospital”, dijo Ge Bai, profesora de contabilidad en salud que participó en la investigación.
Los precios que pagan las aseguradoras se determinan por numerosos factores, incluidos los que establecen sus contratos con los sistemas de salud. Algunos planes, como el de Smith, pagan automáticamente un porcentaje de los cargos facturados por el hospital, lo que incentiva a los hospitales a aumentar sus tarifas.
El Centro Médico Hershey aumentó sus precios para 11 códigos comunes de facturación hospitalaria en un promedio de alrededor de 30% entre 2023 y 2025, calculó para este artículo Dan Snow, científico de datos de Turquoise Health. Pero esos precios no eran muy diferentes de los de otros hospitales en Pennsylvania.
En otros casos, una aseguradora puede acordar pagar a un sistema de salud una tarifa por caso, una tarifa estándar para un tipo de atención, como una colonoscopía o una hospitalización por neumonía.
Pero hay un elemento adicional lucrativo, llamado “carve-out”, que se refiere a un beneficio específico que se negocia y se paga por separado. Por ejemplo, si el hospital utilizó medicamentos o dispositivos costosos, pueden facturarse además de la tarifa global por caso, sin límites en los recargos del hospital.
Ese fue el caso de la tomografía PET de McCullick; alrededor del 80% del cargo no fue por el estudio en sí, sino por un nuevo tipo de medicamento inyectado antes del estudio para detectar el cáncer.
La mayoría de las veces, los precios finales dependen del poder de negociación relativo de la aseguradora y el sistema de salud: ¿Cuál de las partes tiene suficiente influencia en el mercado como para retirarse si la otra no cumple con sus exigencias?
Esos factores “pueden explicar las variaciones y patrones de precios que vemos”, dijo Dorstel. “En algunos mercados, las aseguradoras fijan los precios y, en otros, los aceptan”.
Para las aseguradoras, pagar más es rentable
Las aseguradoras no tienen incentivos para bajar los precios porque los precios altos significan que “reciben una parte del pastel más grande”, dijo Bai.
Por ley, las aseguradoras deben gastar el 80 % u 85% de las primas en la atención de los pacientes. Pero cuando los precios suben, pueden trasladar el aumento a los clientes en forma de primas más altas y aun así cumplir con su obligación legal.
Así, primas más altas significan menos dinero para el paciente y más ganancias para la aseguradora.
Por cada inyección espinal que recibió Estrada, la tarifa contratada por su compañía de seguros fue de $23.237,50. El coseguro de Estrada fue de $5.166,20. Con un plan con deducible alto, se le pidió que pagara la totalidad de esa factura de más de $5.000.
Cuando llamó para cuestionar la factura, dijo que el administrador del centro quirúrgico le explicó que los cargos eran resultado de un “contrato heredado” con la aseguradora que es “ventajoso” y “favorable” para el centro.
Los cargos de New Mexico Surgery Center Orthopaedics son muchas veces mayores que los del hospital donde los médicos del centro admiten pacientes; allí, la tarifa contratada por la aseguradora de Estrada para la misma inyección es de solo $2.058,67. Y en comparación con los cerca de $20.000 que la aseguradora pagó por cada inyección de Estrada, otras aseguradoras pagan al centro alrededor de $700 por el mismo procedimiento, encontró Snow.
El centro quirúrgico forma parte de un grupo nacional que tiene más de 535 instalaciones quirúrgicas, United Surgical Partners International, que a su vez es propiedad de Tenet Healthcare, un conglomerado de salud con fines de lucro. Ese tipo de dominio del mercado puede dar a las empresas el poder de negociación para cobrar —y recibir— lo que quieran, explicó Bai.
El centro quirúrgico, United Surgical Partners International y Tenet Healthcare no respondieron a múltiples solicitudes de comentarios de Â鶹ŮÓÅ Health News.
Con cargos prenegociados, las aseguradoras tienen pocos incentivos para revisar facturas cuestionables. Cuando Smith pidió una factura detallada de su cirugía, descubrió que le habían facturado dos intervenciones: una por la extracción del embarazo ectópico y otra porque el cirujano notó signos de endometriosis y realizó una biopsia. Ambas fueron facturadas a la tarifa contratada de $37.923.
Se indignó por los cargos, que a su juicio parecían un cobro duplicado. “Fue una sola cirugía”, dijo. “Hubo una sola incisión”.
Abogada formada en la Universidad de Yale, Smith consultó las pautas federales de codificación correcta de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), que señalan que los dos códigos de facturación utilizados para su cirugía por lo general no pueden “facturarse juntos para el mismo encuentro con el paciente” porque uno está incluido en el otro.
Smith dijo que se comunicó con el hospital de Penn State, la aseguradora e incluso con el fiscal general del estado sin lograr una resolución. Por eso espera que, a regañadientes, tendrá que pagar el coseguro de $5.250 que el hospital y la aseguradora dicen que debe.
En respuesta a preguntas de Â鶹ŮÓÅ Health News, Scott Gilbert, vocero del sistema de salud, no respondió a los detalles específicos de este caso, pero escribió: “Penn State Health reconoce que la facturación de la atención médica puede ser confusa y a menudo abrumadora para los pacientes. El proceso implica muchos factores, incluidos el tipo de atención brindada, dónde se presta y los detalles de la cobertura de seguro del paciente”.
¿Un precio “razonable”?
Después de que un reportero envió múltiples consultas a Intermountain Health, McCullick dijo que un representante le preguntó cuál sería “una cantidad razonable para resolver la situación”.
Sara Quale, portavoz del Hospital Good Samaritan, afiliado de Intermountain donde se realizó la tomografía PET, escribió: “Lamentamos sinceramente la frustración que esta situación ha causado al señor McCullick”, y señaló que “hemos estado en contacto constante con él y continuaremos dando seguimiento según sea necesario”.
McCullick dijo que quiere pagar la parte que le corresponde, pero aún intenta determinar cuál es, sin duda menos que los distintos precios de pago directo que le han ofrecido, todos superiores a $10.000. “La naturaleza cambiante de estas cifras es sorprendente”, escribió en un correo electrónico.
En cuanto a Estrada, estaba tan molesto que decidió no seguir adelante con la ablación del nervio. Mientras lo preparaban para el procedimiento, recordó, el médico dijo que había “escuchado que podría demandar” y lo regañó por ser problemático. El hospital no respondió a una solicitud de comentarios sobre las acusaciones y Estrada dijo que nunca había amenazado con emprender acciones legales.
Estrada se bajó de la camilla y se volvió a poner la camisa. “No voy a dejar que esta persona me introduzca una aguja grande en la espalda”.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=2164530&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>MU Health Care, donde practican la mayoría de los médicos que utiliza su familia, estaba inmerso en una disputa contractual con Anthem, la aseguradora de salud de Wingler. El contrato vigente estaba a punto de expirar.
Entonces, el 31 de marzo, la mujer recibió un correo electrónico alertándola de que al día siguiente el hospital ya no estaría en la red de Anthem.
La noticia la dejó atónita.
“Sé que negocian contratos todo el tiempo… pero parecía un simple trámite burocrático que no nos afectaría. Nunca antes me habían excluido de la red de una aseguradora de esa manera”, comentó. El momento no pudo ser menos oportuno.
La consulta: Cuando la aseguradora de salud de una madre de Missouri no pudo llegar a un acuerdo con su hospital, la mayoría de sus médicos quedaron repentinamente fuera de la red. Se preguntaba cómo conseguiría que se cubriera la atención médica de sus hijos o cómo encontraría nuevos médicos. “Para una familia de cinco… ¿por dónde empezamos?” — Amber Wingler, 42 años, de Columbia, Missouri
La hija de Wingler, Cora, de 8 años, había estado teniendo problemas intestinales sin razón aparente. Las listas de espera para ver a varios especialistas pediátricos y tener un diagnóstico, desde gastroenterología hasta terapia ocupacional, eran largas: iban de semanas hasta más de un año.
(En un comunicado, el vocero de MU Health Care, Eric Maze, afirmó que el sistema de salud trabaja para garantizar que los niños con las necesidades más urgentes sean atendidos lo antes posible).
De repente, las consultas con los especialistas para Cora estaban fuera de la red de su seguro. A varios cientos de dólares cada una, el costo se habría disparado rápidamente. Los únicos otros especialistas pediátricos dentro de la red que Wingler encontró estaban en St. Louis y Kansas City, ambos a más de 120 millas de distancia.
Así que Wingler pospuso las citas médicas de su hija durante meses mientras intentaba decidir qué hacer.
En todo el país, las disputas contractuales son comunes, con más de 650 hospitales involucrados en conflictos públicos con aseguradoras desde 2021.
Y podrían volverse aún más frecuentes a medida que los hospitales se preparan para recortes de aproximadamente $1.000 millones en el gasto federal en salud, según lo estipulado por la ley insignia del presidente Donald Trump, promulgada en julio.
Los pacientes atrapados en una disputa contractual tienen pocas opciones viables.
“Existe un antiguo proverbio africano que dice: cuando dos elefantes pelean, la hierba se aplasta. Y, lamentablemente, en estas situaciones, a menudo los pacientes son la hierba”, afirmó Caitlin Donovan, directora de la Patient Advocate Foundation, una organización sin fines de lucro que ayuda a personas con dificultades para acceder a la atención médica.
Si te sientes aplastado bajo una disputa contractual entre un hospital y tu aseguradora, esto es lo que necesitas saber para protegerte financieramente:
1. “Fuera de la red” significa que probablemente pagarás más.
Las aseguradoras negocian contratos con hospitales y otros proveedores médicos para establecer las tarifas que pagarán por distintos servicios. Cuando llegan a un acuerdo, el hospital y la mayoría de los proveedores que trabajan allí pasan a formar parte de la red de la aseguradora.
La mayoría de los pacientes prefieren consultar con proveedores “dentro de la red” porque su seguro cubre parte, la mayor parte o incluso la totalidad de la factura, que podría ascender a cientos o miles de dólares. Si consultas con un proveedor fuera de la red, podrías tener que pagar la factura completa.
Si decides seguir con tus médicos habituales aunque estén fuera de la red, puedes consultar sobre la posibilidad de obtener un descuento por pago en efectivo y sobre el programa de asistencia financiera del hospital.
2. Las disputas entre hospitales y aseguradoras suelen resolverse.
, investigador de políticas de salud de la Universidad Brown, examinó 3.714 hospitales no federales en Estados Unidos y halló que, entre junio de 2021 y mayo de 2025, un 18% de ellos tuvo una disputa pública con una compañía de seguros de salud.
Cerca de la mitad de esos hospitales finalmente se retiraron de la red de la aseguradora, según los datos preliminares de Buxbaum. Sin embargo, la mayoría de estas rupturas se resuelven en uno o dos meses, agregó. Por lo tanto, es muy probable que tus médicos vuelvan a formar parte de la red, incluso después de una separación.
3. Podrías calificar para una extensión que te permita reducir costos.
Ciertos pacientes podrían calificar para una extensión de la cobertura dentro de la red, lo que se llama continuidad de la atención.
Puedes pedir esta extensión llamando a tu aseguradora, pero el proceso puede ser largo. Algunos hospitales han habilitado recursos para ayudar a los pacientes a solicitarla.
Wingler pasó por todo ese calvario por su hija: horas al teléfono, llenando formularios y enviando faxes.
Pero dijo que no tenía el tiempo ni la energía para hacerlo para todos los miembros de su familia.
“Mi hijo estaba en fisioterapia”, dijo. “Pero lo siento mucho, hijo, tú sigue con los ejercicios que tienes que hacer. No voy a pelearme para que tú también tengas cobertura, cuando ya estoy peleando por tu hermana”, se dijo.
También es importante tener en cuenta si se trata de una emergencia médica: en la mayoría de los servicios de urgencias, los hospitales de las tarifas de su red.
4. Puede que tengas que esperar para cambiar de aseguradora.
Quizás estés pensando en cambiarte a una aseguradora que cubra a tus médicos favoritos. Pero ten en cuenta que muchas personas que eligen sus planes de salud durante el período anual de inscripción abierta quedan atadas a su plan durante un año. Los contratos entre las aseguradoras y los hospitales no necesariamente coinciden con el año de tu plan.
Ciertos , como casarse, tener un hijo o perder el trabajo, pueden permitirte cambiar de seguro fuera del período anual de inscripción abierta, pero que tus médicos dejen de pertenecer a la red de tu seguro no se considera un acontecimiento de vida que te permita hacerlo.
5. Buscar un nuevo médico puede llevar mucho tiempo.
Si la ruptura entre tu aseguradora y el hospital parece definitiva, podrías considerar buscar una nueva lista de médicos y otros proveedores que estén dentro de la red de tu plan. ¿Por dónde empezar? Tu plan probablemente tenga una herramienta en línea para buscar proveedores dentro de la red cerca de donde vives.
Pero ten en cuenta que cambiar de médico podría significar esperar para establecerte como paciente de uno nuevo y, en algunos casos, tener que ir más lejos.
6. Vale la pena guardar los recibos.
Incluso si tu seguro y el hospital no llegan a un acuerdo antes de que expire su contrato, existe la probabilidad de que lleguen a un nuevo acuerdo.
Algunos pacientes deciden posponer sus citas mientras esperan. Otros mantienen sus citas y pagan de su propio bolsillo. Si es tu caso, guarda los recibos. Cuando las aseguradoras y los hospitales llegan a un acuerdo, este suele aplicarse retroactivamente, por lo que las citas que pagaste de tu bolsillo podrían estar cubiertas después de todo.
Fin de un suplicio
Tres meses después de que expirara el contrato entre la aseguradora de Wingler y el hospital, ambas partes anunciaron un nuevo acuerdo. Wingler se unió a la multitud de pacientes que programaron las citas que habían pospuesto durante la crisis.
En un comunicado, Jim Turner, vocero de Elevance Health, la empresa matriz de Anthem, escribió: “Abordamos las negociaciones enfocados en la equidad, la transparencia y el respeto por todos los afectados”.
Maze, de MU Health Care, dijo: “Comprendemos la importancia del acceso puntual a la atención pediátrica especializada para las familias y lamentamos profundamente la frustración que algunos padres han experimentado al intentar programar citas tras la resolución de las negociaciones de nuestro contrato con Anthem”.
Wingler se alegró de que su familia pudiera volver a ver a sus médicos, pero su alivio se vio atenuado por la determinación de no volver a encontrarse en la misma situación.
“Creo que seremos un poco más precavidos cuando llegue el período de inscripción abierta”, dijo Wingler. “Nunca nos habíamos preocupado por revisar nuestra cobertura de gastos de bolsillo porque no la necesitábamos”.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=2110776&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Muchas de sus llamadas no pasaron de la música en espera. Cuando lograba comunicarse, el hospital le decía que llamara a su aseguradora. La aseguradora, a su vez, le pedía que el hospital enviara por fax un formulario a un número específico. El hospital respondía que se le había indicado enviarlo a otro número distinto.
“Era un gran vacío legal en el que quedamos atrapados, dando vueltas sin parar”, dijo Frank.
Ella y su esposo, Allen, enfrentaron esa maraña de frustración porque estaban entre los 90.000 pacientes del centro de Missouri atrapados en una disputa contractual entre University of Missouri Health Care (MU Health Care), un sistema de salud con sede en Columbia, Missouri, y Anthem, la aseguradora de la pareja.
Las empresas dejaron vencer su contrato en abril al no lograr un acuerdo para mantener al sistema hospitalario y sus clínicas dentro de la red del seguro.
Cada vez más personas en Estados Unidos se ven en aprietos similares.
En la ciudad de Nueva York, las negociaciones entre UnitedHealthcare y Memorial Sloan Kettering Cancer Center antes del 30 de junio, lo que dejó brevemente a algunos pacientes en el limbo hasta que se concretó un acuerdo al día siguiente.
En Carolina del Norte, Duke Health anunció recientemente que podría dejar de formar parte de la a menos que la aseguradora aceptara pagar tarifas más altas. Y los Frank casi quedaron fuera de la red el año anterior, cuando entre Anthem y un grupo de atención primaria en Jefferson City, Missouri, los obligó a cambiar algunos de sus proveedores a MU Health Care.
De hecho, el 18% de los hospitales no federales experimentaron al menos un caso documentado de enfrentamiento público con una aseguradora entre junio de 2021 y mayo de 2025, según hallazgos preliminares de Jason Buxbaum, investigador en políticas de salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Brown. En el mismo período, el 8% de los hospitales dejaron de estar dentro de la red de alguna aseguradora, al menos en forma temporal.
Según expertos de la industria, tendencias como la consolidación hospitalaria y el aumento de los costos médicos contribuyen a estas disputas, y políticas impulsadas durante la presidencia de Donald Trump podrían hacer que sean más frecuentes, ya que los hospitales se preparan para enfrentar recortes de aproximadamente $1.000 billones en el gasto federal en salud, como parte de una ley presupuestaria de gran alcance del presidente.
“Van a ser más duros en las negociaciones con las aseguradoras porque van a estar en un estatus de supervivencia”, dijo , ejecutivo de seguros jubilado y ex integrante de la junta de America’s Health Insurance Plans, el grupo gremial nacional que representa a la industria aseguradora.
Durante los tres meses de estancamiento entre la aseguradora y el sistema hospitalario en Missouri, los pacientes con planes de Anthem perdieron el acceso a cobertura dentro de la red con el proveedor médico más grande de la región, y, en algunas especialidades, el único.
La mayoría de las personas no podían cambiar de aseguradora a mitad de año y enfrentaban la opción de pagar precios más altos, posponer la atención, buscar nuevos proveedores o atravesar una pesadilla burocrática con la esperanza de que su condición médica calificara para una extensión de cobertura de 90 días.
La disputa ocurrió en un momento especialmente complicado para los Frank. Allen Frank se recuperaba de complicaciones luego de caerse del techo mientras limpiaba el revestimiento exterior de su casa en Rich Fountain en octubre. Amy lo llevó en auto 24 millas hasta la sala de emergencias más cercana. Hacía poco que MU Health Care había adquirido ese centro, en Jefferson City, y Allen fue trasladado en ambulancia terrestre 30 millas más hasta el hospital principal del sistema en Columbia, donde se le practicó una cirugía para colocarle dos placas metálicas y varios tornillos en la clavícula.
La consolidación del sistema de salud ha venido aumentando en todo el país durante las últimas tres décadas: desde 1998 se han anunciado más de , incluidas 428 entre 2018 y 2023. Las fusiones pueden generar eficiencias y algunos beneficios para los pacientes, pero también reducen la competencia en el mercado y fortalecen la posición de los hospitales en sus negociaciones con las aseguradoras.
“Los mercados de aseguradoras llevan tiempo estando consolidados”, dijo Buxbaum, de Brown. “Lo que ha cambiado es el nivel de consolidación de los hospitales”.
Ahora, si un sistema hospitalario deja de formar parte de una red, explicó, “no se trata solo de un hospital importante. Es mucho más probable que se trate de todos los centros clave o de una masa crítica de proveedores en el área”.
Para los pacientes, esto representa un escenario alarmante. Y por eso, la amenaza pública de romper relaciones se ha convertido en una herramienta poderosa en las negociaciones entre hospitales y aseguradoras. Esa táctica suele favorecer a los hospitales, comentó Baackes, “porque la suposición general es que la aseguradora es avara y el hospital está haciendo el trabajo de Dios”.
En un comunicado, Buddy Castellano, vocero de Elevance Health, empresa matriz de Anthem, escribió: “Abordamos las negociaciones con un enfoque en la equidad, la transparencia y el respeto para todos los afectados. Las discusiones sobre tarifas de los planes de salud son complejas y requieren una colaboración cuidadosa para garantizar la sostenibilidad a largo plazo. Nuestro compromiso es claro: asegurar el acceso a la atención médica mientras mantenemos la cobertura accesible para las familias, los empleadores y las comunidades a las que servimos”.
Allen Frank necesitó atención médica de seguimiento en los meses posteriores a la cirugía, incluida una segunda operación en julio.
Una ley federal conocida como Ley de No Sorpresas (No Surprises Act), que entró en vigencia en 2022, cuyos proveedores salen de la red por una disputa contractual. Las personas que están en tratamiento por condiciones graves pueden mantener las tarifas dentro de la red hasta por 90 días con sus proveedores actuales, lo que retrasa la necesidad de cambiar de proveedor o pagar más. Así que Amy Frank pasó horas al teléfono para lograr que su esposo pudiera continuar con la atención médica.
“Ya habíamos alcanzado el deducible. Si salimos de la red, tendríamos que empezar desde cero con el deducible”, explicó.
Finalmente, Anthem aceptó que Allen Frank continuara su tratamiento con MU Health Care. Pero cuando se presentó a una cita para una inyección en el hombro lesionado, le dijeron que el sistema de salud no tenía constancia de la autorización. Allen se negó a irse sin ser atendido y, finalmente, una enfermera logró comunicarse con Anthem para obtener el número de confirmación y la aprobación para la cita.
“Es muy frustrante”, dijo Amy Frank a principios de julio, antes de que las partes llegaran a un acuerdo. “Yo también tengo problemas médicos, pero no siento que sean lo suficientemente graves como para tener que pelear por la continuidad de mi atención”.
En un correo electrónico, el vocero de MU Health Care, Eric Maze, escribió: “Aunque nuestro objetivo era llegar a un acuerdo antes de que venciera el contrato y evitar interrupciones en la atención, establecimos procesos y recursos con anticipación para facilitar la continuidad de la atención y reducir la carga para nuestros pacientes. Entendemos y lamentamos el estrés y la preocupación que generó estar fuera de la red para muchos, y estamos profundamente agradecidos por la paciencia y la confianza que depositaron en nosotros durante este tiempo”.
El aumento de los costos médicos está impulsando las disputas contractuales. Los gastos hospitalarios aumentaron un 5,1% en 2024, según de la Asociación Estadounidense de Hospitales (American Hospital Association), superando la tasa de inflación, que fue de 2,9%. Los costos laborales son el principal factor: los salarios ofrecidos a enfermeros aumentaron un 26,6% más rápido que la inflación entre 2020 y 2024, según el informe.
Los hospitales buscan recuperar esos costos presionando a las aseguradoras para que paguen más por sus servicios.
El economista en salud de la Universidad de Washington en St. Louis, Tim McBride, dijo que esta dinámica podría empeorar aún más por la ley masiva de impuestos y gastos. Esta medida contempla recortes significativos al gasto federal en salud para la próxima década, incluyendo una reducción de 911.000 millones de dólares en Medicaid, y se prevé que provoque la pérdida de cobertura médica para 10 millones de personas.
Durante el colapso de las negociaciones entre MU Health Care y Anthem, la aseguradora afirmó que el hospital pedía un aumento del 39% en las tarifas durante tres años, mientras que el hospital aseguró que la aseguradora no se movía del 1%-2%.
El 30 de junio, tres meses después del inicio del conflicto, el Comité del Senado de Missouri sobre Seguros y Banca convocó a ambas partes a una audiencia que rompió el estancamiento de meses y provocó nuevas propuestas de Anthem.
“Anthem duplicó su oferta de aumento en las tarifas”, escribió en la presidenta del Senado de Missouri, Cindy O’Laughlin, republicana cuyo distrito abarca partes del centro de Missouri, en una publicación del 8 de julio, alentando un acuerdo.
“Sí, sé que no estoy involucrada directamente ni soy la directora general de ninguna de las dos partes, pero por lo que me han dicho, esto parece una oferta razonable”.
Una semana después, las partes con efecto retroactivo al 1 de abril, fecha en que venció el contrato anterior.
Amy Frank recibió varios mensajes de texto de amigos y familiares sobre el acuerdo. Ella había sido muy vocal con sus frustraciones, y querían asegurarse de que estuviera al tanto. Pero su alivio fue moderado.
“¿Y todo esto fue para nada?”, dijo al día siguiente del anuncio.
Ya había invertido horas al teléfono para asegurarse de que la cirugía de Allen del 31 de julio para reparar las placas en su clavícula estuviera cubierta. No tenía prisa por llamar a sus médicos para reprogramar las citas que había cancelado, imaginando que las líneas seguirían ocupadas. La experiencia la hizo preguntarse si ambas partes buscaban enfadar a la gente como táctica de negociación.
“Todo ese dinero por el que pelean… ¿realmente vale la pena todo este estrés?”, dijo.
Y después de haber vivido dos disputas en tres años, no puede evitar preguntarse: ¿cuánto tiempo pasará hasta la próxima?
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=2081904&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>“Estamos trabajando de buena fe con Oxford para alcanzar un nuevo acuerdo justo”, decía la carta, continuando con la frase tranquilizadora: “Sus médicos seguirán siendo parte de la red y debería mantener sus citas con sus proveedores”.
En los meses siguientes, llegaron una avalancha de comunicaciones sobre la disputa tanto del hospital como de la aseguradora. Pasaban de “tienes que preocuparte” a “no tienes que preocuparte'”, contó Feldman.
A fines de febrero, finalmente cayó la bomba: desde el 1 de marzo, el Mount Sinai ya no estaría en la red de la aseguradora de Feldman.
“De repente tuve que cambiar todos mis médicos, gran estrés”, dijo Feldman. Eso incluía no solo a un querido médico de atención primaria, sino también a un ginecólogo, un ortopedista y un fisioterapeuta.
Uno de los aspectos más injustos del seguro médico, en un sistema que a menudo parece diseñado para la frustración, es este: los pacientes solo pueden cambiar de seguro durante los períodos de inscripción abierta al final del año o cuando experimentan “eventos de vida” que califican para una inscripción especial, como un divorcio o un cambio de trabajo.
Pero los contratos de las aseguradoras con médicos, hospitales y farmacéuticas (o sus intermediarios, los llamados administradores de beneficios farmacéuticos) pueden cambiar abruptamente de la noche a la mañana.
Esto es particularmente irritante para los pacientes porque, ya sea que tengan cobertura a través de un empleador o compren un seguro en el mercado, generalmente eligen un plan en función de si cubre a sus médicos y hospitales preferidos, o a un medicamento costoso que necesitan.
Resulta que esa cobertura particular podría desaparecer en cualquier momento durante el término de la póliza.
Los , según un informe reciente de la Robert Wood Johnson Foundation, en la creciente entre grandes sistemas hospitalarios y mega aseguradoras en un mercado despiadado.
Estas disputas de contratos están aumentando rápidamente, el sitio web Becker’s Hospital Review cita 21 enfrentamientos entre aseguradoras y proveedores en el tercer trimestre de 2023, un aumento del 91% comparado con el mismo período el año anterior.
Por ejemplo, en septiembre pasado, los la relación con los pacientes inscritos en los planes de Medicare Advantage de Humana, y los médicos de Vanderbilt Health en Tennessee lo hicieron con varios planes de Humana, en abril.
En ambos casos los pacientes desesperados tuvieron que buscar frenéticamente nuevos médicos dentro de la red en otros sistemas hospitalarios.
Y expertos predicen más cancelaciones de contratos en un mercado cruel. (las cancelaciones que ocurren dentro del período de inscripción, generalmente entre noviembre y enero por lo menos permite que los pacientes abandonados busquen un nuevo plan que cubra sus médicos y medicamentos).
“La respuesta humana correcta es que esto es horrible”, dijo Allison Hoffman, profesora de derecho de la Universidad de Pennsylvania, incluso si la práctica, por ahora, es “probablemente legal”.
Hoffman dijo que encontró una cláusula “enterrada” en la página 32 de su propio plan médico, de 60 páginas, que sugería que los contratos entre proveedores y aseguradoras pueden cambiar en cualquier momento.
Los reguladores estatales y federales tienen la autoridad para regular las redes de aseguradoras y podrían poner fin a la práctica, dijo Hoffman. Pero hasta ahora “no ha habido regulación federal sobre la continuidad de la cobertura”, especialmente sobre cómo definirla. Sospecha que el aparente aumento en disputas de contratos entre aseguradoras y proveedores se deriva de las regulaciones sobre la transparencia de los precios hospitalarios, que entraron en vigencia en 2022 y han permitido a los hospitales comparar tasas de reembolso entre sí.
De hecho, el Mount Sinai dijo que exigía un mejor reembolso de UnitedHealthcare porque descubrió que estaba recibiendo pagos considerablemente más bajos que otras “instituciones similares”.
Muchas aseguradoras dicen que continuarán pagando por un período después de que termine un contrato —en general de entre 60 a 90 días— o para completar un “episodio de atención” particular, como un embarazo.
Pero, por ejemplo, con el cáncer, ¿eso significaría una ronda de quimioterapia o el curso completo de un tratamiento, que podría durar muchos años? ¿Es continuidad de cobertura si un paciente debe cambiar de oncólogo en medio de una terapia, o si tiene que dejar a un terapeuta eficaz?
Erin Moses, que trabaja para una pequeña organización sin fines de lucro, encontró a un nuevo terapeuta que le gustó después que ella y su esposo se mudaron a la Costa Central de California en febrero del año pasado. En septiembre, recibió una factura de la práctica que decía que había terminado su contrato con Anthem porque la aseguradora era lenta con sus reembolsos. Esto la dejó con una factura de $814.
“No es que no pudiéramos pagarlo, pero mi esposo y yo estamos tratando de ahorrar para una casa, y eso es mucho dinero”, dijo.
A menudo, a los pacientes los toma desprevenidos, sin saber qué hacer. Cuando Laura Alley se cayó de una escalera en septiembre de 2020 y necesitó cirugía para reparar su pelvis quebrada, el hospital y el cirujano estaban en la red.
Alley escribió al proyecto de Â鶹ŮÓÅ Health News y NPR y dijo: “Lo que no podía saber de ninguna manera era que el grupo que proporcionaba la anestesia estaba en disputa con el proveedor de seguros de nuestra firma, y que desde el 30 de julio de 2020, ya no estaban en la red”.
Se sintió “como un títere”, dijo. “Mientras trabajo para recuperarme de una lesión traumática, estoy atrapada en medio de una disputa entre una enorme compañía de seguros y un gran grupo de médicos”.
Alley es dueña de una pequeña firma de arquitectura con su esposo, y terminaron pagando “casi $10,000” por servicios de anestesia fuera de la red. (Este tipo de factura fuera de la red para el paciente ahora estaría prohibido por el No Surprises Act, vigente desde 2022).
Nada de esto será noticia para Feldman, la paciente del Mount Sinai que fue una inocente espectadora en la disputa del sistema hospitalario con Oxford Health Plans. Los padres de Feldman la llamaron recientemente, diciendo que recibieron una carta de su aseguradora, Anthem, diciendo que el 1 de mayo podría terminar su contrato con el Hospital NewYork-Presbyterian, en donde la madrastra de Feldman recibe tratamiento por un cáncer de mama.
Es malo para la salud —y para la cordura— de los pacientes que las promesas percibidas de atención en sus planes de seguro puedan desaparecer repentinamente a mitad de año. Y los reguladores pueden hacer algo al respecto: obligar a los proveedores y aseguradoras a mantener sus contratos entre sí durante todo el término de las pólizas de los pacientes, para que ninguno quedé atrapado en una guerra con la que no tienen nada que ver.
Â鶹ŮÓÅ Health News is a national newsroom that produces in-depth journalism about health issues and is one of the core operating programs at Â鶹ŮÓÅ—an independent source of health policy research, polling, and journalism. Learn more about .This <a target="_blank" href="/es/health-care-costs/cuando-tu-cobertura-de-salud-dentro-de-la-red-simplemente-se-esfuma/">article</a> first appeared on <a target="_blank" href="">Â鶹ŮÓÅ Health News</a> and is republished here under a <a target="_blank" href=" Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License</a>.<img src="/wp-content/uploads/sites/8/2023/04/kffhealthnews-icon.png?w=150" style="width:1em;height:1em;margin-left:10px;">
<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1828452&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Layla pasó más de un mes en terapia intensiva neonatal en tres hospitales mientras los médicos buscaban la causa de su enfermedad.
Sus padres la inscribieron en un ensayo clínico para buscar una condición genética. A diferencia de las pruebas genéticas centradas en algunas variantes causantes de enfermedades, que pueden tardar meses en producir resultados, el estudio en el Hospital de Niños de Seattle secuenciaría todo el genoma de Layla, buscando una amplia gama de anomalías, con la posibilidad de ofrecer respuestas en menos de una semana.
La prueba reveló que Layla tenía un trastorno genético raro que causaba defectos gastrointestinales y comprometía su sistema inmunológico. Su padre, Dmitry Babayev contó que, por este hallazgo, sus médicos la aislaron, comenzaron administrarle infusiones semanales de antibióticos, y se pusieron en contacto con otros hospitales que habían tratado la misma condición.
Hoy en día, Babayev atribuye a la prueba, conocida como secuenciación rápida de todo el genoma, la vida de su hija. “Es por eso que creemos que Layla todavía está con nosotros hoy”, dijo.
Sin embargo, la experiencia de Layla con su trastorno es rara. Pocos bebés hospitalizados con una enfermedad sin diagnosticar se someten a la secuenciación rápida de todo el genoma, una herramienta de diagnóstico que permite a los científicos identificar rápidamente trastornos genéticos y guiar las decisiones de tratamiento de los médicos al analizar todo el ADN del paciente.
Esto se debe en gran parte a que muchos seguros de salud, públicos y privados, no cubren el costo que oscila entre $4,000 y $8,000.
Pero una alianza de empresas de pruebas genéticas, farmacéuticas, hospitales infantiles y médicos ha presionado a los estados para aumentar la cobertura bajo Medicaid, y estos esfuerzos han comenzado a dar resultados.
Desde 2021, programas de Medicaid en ocho estados han agregado la secuenciación rápida de todo el genoma a su cobertura o la cubrirán pronto, según , un proveedor de la prueba. Esto incluye a Florida, donde la legislatura controlada por los republicanos ha resistido la expansión de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).
Georgia, Massachusetts, Nueva York y Carolina del Norte también están considerando cubrirla, según el , otro importante proveedor de la prueba.
Que Medicaid cubra la prueba puede expandir significativamente el acceso para los bebés; el programa de salud federal gerenciado por los estados que asegura a las familias de bajos ingresos y que cubre a más del 40% de los niños en su primer año de vida.
“Esta es una prueba extraordinaria y poderosa que puede cambiar el curso de las enfermedades de estos niños y nuestra propia comprensión”, dijo Jill Maron, jefa de pediatría en el Women & Infants Hospital en Providence, Rhode Island, quien ha investigado sobre este test.
“Lo único que está interfiriendo con un uso más generalizado es el pago del seguro”, agregó.
Los defensores de la secuenciación de todo el genoma, que ha estado comercialmente disponible por alrededor de seis años, dicen que puede ayudar a los bebés enfermos con enfermedades potencialmente raras a evitar una odisea de pruebas y hospitalizaciones de meses o años sin un diagnóstico claro, y aumentar la supervivencia.
También señalan estudios que muestran que las pruebas rápidas de todo el genoma pueden reducir los costos generales de salud al disminuir las hospitalizaciones, pruebas y atención innecesarias.
Pero la prueba puede tener sus limitaciones. Aunque es mejor para identificar trastornos raros que las pruebas genéticas antiguas, la secuenciación de todo el genoma detecta una mutación , ya sea porque la prueba no detecta algo o porque el paciente no tiene un trastorno genético en absoluto.
Además, plantea preguntas éticas porque también puede revelar que los bebés, y sus padres, tienen genes que los colocan en mayor riesgo de condiciones que se desarrollan en la adultez, como el cáncer de mama y ovario.
Aun así, algunos médicos dicen que la secuenciación ofrece la mejor oportunidad para hacer un diagnóstico cuando las pruebas de rutina no ofrecen respuestas. Pankaj Agrawal, jefe de neonatología en la Escuela de Medicina Miller de la Universidad de Miami, dijo que solo alrededor del 10% de los bebés que podrían beneficiarse de la secuenciación de todo el genoma la están recibiendo.
“Es súper frustrante tener bebés enfermos y no tener una explicación de qué está causando sus síntomas”, dijo.
Ahora, algunos seguros privados con ciertas limitaciones, incluidos y , pero otros no. Incluso en los estados que han adoptado la prueba, la cobertura varía. Florida agregará el beneficio a Medicaid más adelante este año para pacientes de hasta 20 años que estén en terapias intensivas.
Adam Anderson, representante estatal de Florida, un republicano cuyo hijo de 4 años murió en 2019 después de ser diagnosticado con la enfermedad de Tay-Sachs, un trastorno genético raro, lideró la campaña para que Medicaid cubriera la secuenciación. El nuevo beneficio de Medicaid estatal lleva el nombre de su hijo, Andrew.
Anderson dijo que persuadir a sus colegas republicanos fue un desafío, dado que generalmente se oponen a cualquier aumento en el gasto de Medicaid.
“Tan pronto como escucharon el término ‘mandato de Medicaid’, se cerraron”, dijo. “Como estado, somos fiscalmente conservadores, y nuestro programa de Medicaid ya es enorme, y queremos ver Medicaid más pequeño”.
Anderson dijo que a los médicos les llevó más de un año diagnosticar a su hijo, un momento emocionalmente difícil para la familia mientras Andrew soportaba numerosas pruebas y viajes para ver a distintos especialistas en varios estados.
“Sé lo que es no obtener esas respuestas mientras los médicos intentan descubrir qué está mal, y sin pruebas genéticas, es casi imposible”, dijo.
Un de la Cámara de Representantes de Florida estimó que si el 5% de los bebés en las terapias intensivas neonatales del estado se sometieran a la prueba cada año, costaría al programa de Medicaid alrededor de $3.3 millones anuales.
Los líderes legislativos de Florida se persuadieron en parte por un estudio de 2020 llamado Proyecto Baby Manatee, en el cual el Hospital de Niños Nicklaus en Miami secuenció los genomas de 50 pacientes. Como resultado, 20 pacientes, aproximadamente el 40%, recibieron un diagnóstico, lo que llevó a cambios en el cuidado de 19 de ellos.
El ahorro estimado superó los $3.7 millones, con un retorno de inversión de casi $2.9 millones, después del costo de las pruebas, según el .
“Hemos demostrado que podemos justificar esto como una buena inversión”, dijo Parul Jayakar, directora de la División de Genética Clínica y Metabolismo del hospital, quien trabajó en el estudio.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1764759&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>La decisión del Tribunal de Distrito de Estados Unidos para el Distrito Norte de Texas podría abrir la puerta para que las aseguradoras o los empleadores restablezcan los copagos para algunos de esos servicios preventivos, aunque muchos pueden mostrarse reacios o no podrían hacerlo, al menos de inmediato.
El fallo del se basa en otro previo, de septiembre, en el que también dijo que el requisito de ACA de que los empleadores cubran el tratamiento PrEP (profilaxis previa a la exposición) para prevenir el VIH viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa (Religious Freedom Restoration Act).
Su fallo es la última de muchas batallas legales por ACA. “Casos anteriores amenazaron la existencia misma de la ley y las protecciones fundamentales. Esta decisión no hace eso”, dijo Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de políticas de salud de Â鶹ŮÓÅ. Pero “anula una parte de la ley, aunque muy popular, que utiliza mucha gente”.
Es casi seguro que este fallo será apelado, posiblemente por ambas partes: los grupos conservadores que presentaron el caso y esperaban que la decisión fuera más amplia, y la administración Biden, que apoya ACA.
“Hay mucho en juego”, porque la decisión final podría afectar a millones de estadounidenses, dijo , director asociado de política de salud e iniciativa legal en el Instituto O’Neill de la Universidad de Georgetown.
“Los estadounidenses deben tener la tranquilidad de que no habrá una interrupción inmediata en la cobertura de atención”, dijo , presidente y director ejecutivo de AHIP, el principal grupo de cabildeo de la industria de seguros de salud.
Ahora, el Departamento de Justicia debe decidir si busca una orden de emergencia que suspenda el fallo durante el proceso de apelación.
La decisión podría afectar los exámenes de detección sin copago y servicios preventivos similares que la mayoría de los estadounidenses con seguro tienen como parte de sus planes de salud. Pero al principio, los consumidores pueden sentir poco impacto.
“La palabra prevención aparece un par de cientos de veces en ACA”, dijo , profesor de derecho emérito de la Facultad de Derecho de la Universidad Washington and Lee, quien sigue de cerca a ACA. “Parte de la idea de ACA fue que pensamos en tratar de prevenir la enfermedad, o al menos identificarla antes, cuando es más curable”.
Hacer que esta atención sea gratuita para los afiliados fue una forma de fomentar la detección de enfermedades.
Pero el fallo de O’Connor dijo que una de las formas en que se seleccionan esos servicios sin costo, tarea que realiza el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU., un grupo asesor no gubernamental, es inconstitucional.
En su opinión de septiembre, O’Connor escribió que los miembros del grupo de trabajo, que es convocado por una agencia federal de salud, son en realidad “funcionarios de los Estados Unidos” y, por lo tanto, deben ser designados por el presidente y confirmados por el Senado.
El juez agregó que su decisión no se aplica específicamente a los anticonceptivos o vacunas sin copago, que son seleccionados por otras agencias, aunque los grupos conservadores que presentaron el caso también habían buscado su inclusión.
Las mamografías se encuentran entre esos servicios preventivos que pueden estar en una categoría especial porque también son recomendadas por una de esas otras agencias, por lo que los expertos de Â鶹ŮÓÅ dicen que probablemente seguirán cubiertas sin costo compartido para el paciente, incluso con esta decisión.
O’Connor emitió en el caso en septiembre. En ese momento, la decisión se aplicaba únicamente a los empleadores que presentaron el caso.
El fallo del jueves amplía eso a todos los empleadores y aseguradoras en todo el país.
Por ahora, es probable que los consumidores, especialmente aquellos que compran su propia cobertura a través del mercado de seguros establecido por ACA, continúen recibiendo atención preventiva sin costo en muchos planes, dijeron expertos.
Eso se debe a que la mayoría de estos planes se ejecutan en el año calendario y los afiliados esencialmente han firmado contratos “que cubrirán esos servicios hasta fin de año”, explicó Jost.
Aún así, dependiendo del resultado de las apelaciones, con el tiempo cada aseguradora probablemente sopesará los pros y los contras de restablecer los copagos para el paciente.
Comenzarán a tomar “decisiones comerciales para continuar cubriendo sin costo o imponer costos compartidos”, dijo Twinamatsiko.
En los planes basados en el trabajo, a través de los cuales la mayoría de los estadounidenses asegurados obtienen su cobertura, el impacto inicial también puede no sentirse.
El 80% de los directores de recursos humanos dijeron que no restaurarían los costos compartidos para la atención preventiva, según una encuesta no científica reciente de 25 directores de recursos humanos en empresas con un total de alrededor de 600,000 trabajadores.
Hacerlo podría molestar a los empleados, señaló , director de investigación de beneficios de salud en el Employee Benefit Research Institute, que realizó la encuesta. Y cubrir completamente la atención preventiva de los afiliados, sin requerir copagos, es relativamente económico.
En , descubrió que incluso uno de los tratamientos de atención preventiva más costosos, la PrEP, de casi $14,000 al año, para prevenir el VIH, agrega solo un 0.4% al gasto anual del empleador en atención médica. Incluso si un empleador agregara un copago del 20% para el trabajador, reduciría el gasto general en menos de una décima parte del 1%, según el estudio.
Aparte de unos pocos empleadores que podrían querer restringir la cobertura sin costo por motivos religiosos para tratamientos como PrEP, dijo que dudaba que muchas compañías fueran a restablecer los copagos. Gelfand es presidente del , que representa a grandes empleadores autoasegurados.
Los servicios respaldados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. fueron seleccionados porque funcionan y “pueden prevenir condiciones más agudas más adelante”, que son mucho más costosas, dijo Gelfand.
Si bien la mayoría de las recomendaciones del grupo de trabajo no son controversiales, algunas han provocado la protesta de algunos empleadores, incluidas las partes en la demanda, quienes argumentan que no deberían verse obligados a pagar por servicios o tratamientos con los que no están de acuerdo, como medicamentos para la prevención del VIH. .
El fallo de O’Connor confirmó la afirmación del demandante Braidwood Management, una corporación cristiana con fines de lucro propiedad de , que se opone a proporcionar la PrEP gratuita a sus 70 empleados, diciendo que, al hacerlo, entra en conflicto con sus creencias religiosas.
El juez estuvo de acuerdo y dijo que obligar a Braidwood a brindar tal atención gratuita en su plan autoasegurado viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa.
El fallo que elimina la cobertura preventiva sin costos compartidos para la PrEP por motivos religiosos muestra un “claro sesgo”, dijo Carl Schmid, director ejecutivo del .
Algunos estados han aprobado leyes que seguirán exigiendo la cobertura de los servicios preventivos exigidos por ACA incluso si se eliminan las protecciones federales.
tienen leyes que exigen que las aseguradoras que venden planes individuales cubran los servicios preventivos que requiere ACA, según un análisis realizado por investigadores del Centro de Reformas de Seguros Médicos de Georgetown.
Al igual que ACA, esas leyes estatales exigen la cobertura sin costo para los consumidores.
En algunos de los estados, los trabajadores en planes de seguro grupales regulados por el estado, llamados planes “totalmente asegurados”, también reciben esas protecciones, encontró el análisis.
Esas leyes estatales cubiertos en todo el país cuyos empleadores pagan sus reclamos de atención médica directamente, en lugar de comprar un seguro para ese fin.
En general, los servicios preventivos pueden conducir a mejores resultados, dijo Lisa Lacasse, presidenta de la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Americana del Cáncer.
Agregó que millones de personas se someten a pruebas de detección de cáncer de mama, colorrectal, de pulmón o de cuello uterino cada año, y que hay evidencia que muestra que cualquier tipo de copago o deducible disuade a las personas de realizarse las pruebas.
Lacasse dijo que espera que las aseguradoras continúen sin cobrar copagos porque un cambio tan drástico a mitad de año sería destructivo, y que los afiliados deberían seguir recibiendo atención preventiva.
“Si tiene una evaluación, debe seguir adelante con eso”, dijo.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1652072&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>También generaron ganancias inesperadas para los planes de salud, que los estados pagan para supervisar la atención de la mayoría de los beneficiarios de Medicaid.
Estos planes, muchos administrados por titanes de los seguros, incluidos UnitedHealthcare, Centene y Aetna, han visto aumentar sus ingresos en miles de millones a medida que su membresía aumentaba en millones.
Con los estados listos para comenzar a cancelar la inscripción de los afiliados que ya no califiquen a Medicaid en abril, la fecha final de los beneficios por la pandemia, las aseguradoras esperan retener a aquellos que aún sean elegibles. Y “capturar” a los que pierdan la cobertura con los planes de los mercados establecidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).
A excepción de los propios afiliados, para quienes perder la cobertura podría restringir el acceso a la atención y dejarlos vulnerables a grandes facturas médicas, nadie tiene más en juego que estas aseguradoras. Los planes tienen un fuerte incentivo financiero para mantener a sus miembros inscritos porque los estados les pagan por miembro, por mes: cuántas más personas cubren, más dinero obtienen.
La administración Biden estima que 15 millones, de los más de 91 millones de inscritos en Medicaid, perderán esta cobertura, casi la mitad porque sus ingresos superan los límites del programa y el resto porque no completan el papeleo de reinscripción.
De las personas que pierdan la elegibilidad, alrededor de dos tercios se inscribirán en un plan de salud a través de sus trabajos, predicen las aseguradoras de salud, y el otro tercio se dividirá equitativamente entre los que adquieran un plan de ACA y los que se queden sin seguro.
Las ramificaciones financieras para los planes de salud del llamado “desmantelamiento” de Medicaid son enormes, dijo Gary Taylor, analista de valores de Cowen and Co. “Son miles de millones de dólares”, dijo sobre los cinco planes de salud de Medicaid más grandes: Centene, UnitedHealthcare, Aetna, Elevance Health (ex Anthem) y Molina Healthcare.
Las empresas propiedad de inversionistas obtienen márgenes de ganancias antes de impuestos de alrededor del 3% en promedio de la atención administrada de Medicaid, ligeramente por debajo de lo que obtienen en los negocios del mercado de ACA, dijo Taylor.
Por lo tanto, pasar a los miembros a un plan de ACA podría aumentar las ganancias de estas empresas.
Funcionarios estatales de Medicaid dicen que necesitan la ayuda de los planes de salud durante este proceso para evitar un gran salto en el número de residentes sin seguro. Las aseguradoras de salud podrían ayudar a quienes pierden la cobertura de Medicaid a encontrar alternativas, como los planes subsidiados por el gobierno que se ofrecen en los mercados de ACA.
“En Nevada, nuestros planes de atención administrada están motivados para mantener a los miembros inscritos”, dijo Sandie Ruybalid, administradora adjunta de la división del departamento de salud del estado de Nevada que supervisa Medicaid, a una junta asesora del Congreso en enero. “Nuestros planes de atención administrada son innovadores y nos apoyamos en ellos para que nos ayuden a superar esto”.
Ruybalid dijo que su estado no tiene un gran presupuesto de marketing, como los tienen las aseguradoras gigantes, para educar a los afiliados sobre cómo permanecer inscritos.
Una forma en que algunas empresas esperan compensar la pérdida de ingresos de Medicaid será agregando clientes a sus planes de ACA.
Centene, la aseguradora de salud de Medicaid más grande del país, con 16 millones de miembros, pronostica que perderá más de 2 millones de beneficiarios durante la reversión. Pero espera que entre 200,000 y 300,000 personas que se queden sin cobertura de Medicaid se inscriban en un plan de ACA de Centene, dijo la directora ejecutiva Sarah London a analistas de inversiones en febrero.
En 15 de los 25 estados donde Centene ofrece planes de Medicaid y del mercado, la compañía se comunicará con los miembros sobre sus opciones de cobertura de ACA.
Aunque los programas estatales de Medicaid han utilizado durante años a aseguradoras privadas para controlar sus costos y mejorar la salud, reclutarlas para que asistan en la elegibilidad de sus beneficiarios es algo nuevo.
Los planes de salud a menudo están en una mejor posición que las agencias estatales de Medicaid para conectarse con los beneficiarios porque es más probable que tengan su información de contacto actualizada, dijeron funcionarios estatales.
“No tenemos contacto directo con nuestros miembros todo el tiempo, y los planes de salud interactúan más con ellos”, dijo Chris Underwood, director administrativo del Departamento de Políticas y Financiamiento de Atención Médica de Colorado, la agencia estatal de Medicaid.
Como el estado tiene contratos con planes de salud para ayudar a los afiliados a encontrar médicos o ayudar con otras necesidades de atención, no es un gran paso que los planes ayuden con la elegibilidad, agregó.
Funcionarios de salud de Colorado se comunicarán inicialmente con los beneficiarios de Medicaid y contarán con los planes de salud para hacer un seguimiento con correos electrónicos, llamadas y mensajes de texto, dijo Underwood.
Los planes de salud también guiarán a los afiliados que ya no sean elegibles para Medicaid al mercado de ACA del estado, que los ayudará a inscribirse.
AmeriHealth Caritas, que tiene alrededor de 2,8 millones de afiliados de Medicaid en todo el país, trabajará con organizaciones comunitarias como iglesias, refugios para personas sin hogar y bancos de alimentos para transmitir el mensaje sobre la necesidad de volver a inscribirse.
También enviará correos electrónicos, mensajes de texto y llamará a los afiliados para recordarles, dijo Courtnay Thompson, presidenta de mercado de Select Health, el plan de Carolina del Sur de AmeriHealth Caritas.
Thompson dijo que las estrategias para llegar a los beneficiarios variarán según el estado. Algunos intentarán reevaluar la elegibilidad de todos los miembros en seis meses, mientras que otros tardarán más de un año. Algunos estados compartirán con los planes el estatus de inscripción de sus beneficiarios antes de que pierdan la cobertura.
UnitedHealthcare, que tiene alrededor de 8 millones de afiliados en Medicaid, dijo que los representantes de su centro de llamadas recordarán a los miembros que se vuelvan a inscribir en el programa.
La compañía también pondrá información sobre la necesidad de reinscribirse en las farmacias de su red y utilizará publicidad en línea, en Facebook y Google. Y trabajará con sus proveedores médicos para asegurarse de que los miembros comprendan los cambios.
“Somos muy conscientes de los desafíos históricos que enfrentan las personas cuando se reinscriben”, dijo Tim Spilker, director ejecutivo de la unidad de Comunidad y Estado de UnitedHealthcare. “Somos optimistas con la magnitud del alcance que ayudará a aumentar la conciencia entre las personas sobre lo que deben hacer”.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1635685&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>También arroja luz sobre los métodos de especulación de los mediadores de precios de la industria farmacéutica —los administradores de beneficios farmacéuticos, o PBM— en un momento en que su enfoque hacia ellos.
La insulina representa lo perverso del sistema sanitario estadounidense, ya que los precios de venta de este medicamento centenario, del que dependen 8,4 millones de estadounidenses para sobrevivir, se hasta superar los $300 por un solo vial. El hecho de que Lilly —que vende alrededor de un tercio de la insulina en Estados Unidos— baje su precio no significa que todos los pacientes vayan a pagar menos, ni siquiera a largo plazo.
Lilly limitó a $35 los precios de sus insulinas más populares, con efecto inmediato, y dijo que a finales de este año el precio de venta de su “genérico autorizado” Lispro, que es , su insulina de marca más vendida-, bajaría a $25 el vial. Esto se produjo tras el discurso del presidente Joe Biden sobre el Estado de la Unión, y otros posteriores, en los que ha culpado a las “grandes farmacéuticas” y a sus “beneficios récord” del increíble gasto en insulina.
David Ricks, CEO de Lilly, pidió en una entrevista el 1 de marzo que otras a su empresa para “acabar con los problemas de asequibilidad” de la diabetes.
Aunque Lilly promueve su altruismo, esta medida podría ahorrarle dinero, según Sean Dickson, . Una que entrará en vigor el año que viene penaliza a las empresas que cobran precios elevados a Medicaid, especialmente por los medicamentos de marca más antiguos. Bajar el precio de venta de Humalog permitiría a Lilly pagar mucho menos en reembolsos a los programas gubernamentales de Medicaid que compran el fármaco.
Hace tiempo que las farmacéuticas dejaron de ser las únicas, o incluso las principales, responsables del escándalo de los precios de la insulina. Las tres empresas que producen casi toda la insulina del país -Lilly, Sanofi y Novo Nordisk- han registrado en los últimos años un estancamiento o descenso de los ingresos procedentes de sus , a pesar del . Incluso han advertido a los inversores de que ya no consideran que la venta de insulina sea un área de gran rentabilidad.
Pero mientras Lilly recorta el “precio de adquisición al por mayor”, o precio de catálogo, de sus medicamentos de insulina más vendidos, “¿habrá otras ‘partes en juego’ que hagan que este precio aumente antes de que llegue al mostrador de mi farmacia?”, se preguntó Rebecca Kelly, de Richmond, Kentucky, que padece diabetes de tipo 1 y es activista en favor de la reducción de los precios de los medicamentos.
Entre esas partes se encuentran los gigantescos administradores de farmacias —propiedad de CVS Health y de las principales aseguradoras UnitedHealthcare y Cigna—, que han enfrentado agresivamente a los fabricantes de insulina de tal forma que han engrosado sobre todo sus propias cuentas, como reveló un mordaz informe de 2021 de la .
En teoría, cuando los administradores de farmacias negocian contratos con los fabricantes de medicamentos en nombre de las aseguradoras, repercuten el ahorro en los pacientes. En la práctica, aunque la negociación dura puede beneficiar a los que tienen un buen seguro, puede y a otros con menos capacidad para pagar su insulina.
Para competir por el acceso a los pacientes asegurados, según el informe, los tres fabricantes de insulina en la década de 2010 aumentaron constantemente los reembolsos y las tasas pagadas a los poderosos PBM, que son propiedad de las principales aseguradoras o están aliados con ellas.
Esto impulsó a las farmacéuticas a seguir aumentando sus precios de venta, porque cuanto más pagaban en reembolsos (calculados como un porcentaje del precio de lista) mejor era su colocación en los formularios de seguros, las complejas listas de medicamentos que las aseguradoras cubren para los pacientes.
En otras palabras, cuanto más compitan los fabricantes de insulina, más pagarán los consumidores, los menos afortunados.
“La insulina es una mercancía, por lo que la posición en el formulario lo es todo”, afirmó David Kliff, editor del sitio web . “Es como la ubicación en el sector inmobiliario”.
En 2018, Novo Nordisk, en medio del rencor público por el aumento de los precios de la insulina, consideró un recorte del 50%, según el informe. Pero la junta directiva de la compañía decidió no hacerlo, al señalar que “muchos en la cadena de suministro se verán afectados negativamente y podrían tomar represalias”.
La empresa también temía que las aseguradoras enfurecidas pudieran tomar represalias contra los medicamentos más vendidos de Novo para la diabetes y la pérdida de peso, como Ozempic, que compite con Mounjaro de Lilly.
Sanofi y Novo Nordisk no respondieron directamente a la rebaja de precios de Lilly, pero señalaron, en declaraciones, que sus programas de descuento ya proporcionan insulina barata a quienes la necesitan. Millones de estadounidenses han utilizado estos cupones, pero pacientes como Kelly afirman que conllevan trámites burocráticos y pueden ser poco fiables.
Lilly declinó responder a una pregunta sobre cómo su recorte en el precio de venta podría afectar a las negociaciones con las aseguradoras, que han llegado a esperar grandes descuentos en medicamentos con precios competitivos altos.
Por ejemplo, Sanofi pagó reembolsos por valor del 2% al 4% del precio de lista de su insulina en 2013, pero del 56% en 2018, según el informe del Senado. Durante ese período, Sanofi triplicó el precio de su insulina Lantus a alrededor de $275 por vial. Un estimó que cuesta aproximadamente entre 2 y 4 dólares producir un vial de insulina analógica, el tipo utilizado por la mayoría de los pacientes.
La mayor parte de los aumentos del precio de venta de la insulina han ido a parar a los PBM, las empresas intermediarias. Por ejemplo, Lilly ganó alrededor de $25 por cada pluma inyectable de Humalog de 2013 a 2018, mientras que el precio de venta aumentó de 57 a 106 dólares. Los precios netos se han mantenido estables en los últimos años y los ingresos de insulina en realidad disminuyeron el año pasado, según informes financieros recientes de y .
El secreto comercial hace difícil saber qué parte de las comisiones ilegales acaba en beneficio o ahorro de los administradores de beneficios farmacéuticos, las aseguradoras, las farmacias o los pacientes. Sin embargo, los pacientes sin seguro, con seguro insuficiente o que pagan deducibles altos pueden acabar pagando facturas astronómicas por la insulina, porque sus al precio de catálogo del medicamento.
“El sistema transfiere recursos financieros de pacientes enfermos a beneficiarios sanos que pagan primas, lo contrario de lo que se supone que deben hacer los seguros”, declaró Erin Trish, codirectora del Centro Schaeffer de Política y Economía Sanitarias de la Universidad del Sur de California, en una audiencia del celebrada el 16 de febrero.
Los beneficiarios de Medicare, por ejemplo, pagaron en conjunto $1,000 millones de su bolsillo por su insulina en 2020, más de cuatro veces lo que pagaron en 2007, . Lo mismo hicieron muchos otros.
Kelly, entrenadora personal de 48 años, recibía insulina a través del seguro de su esposo, pero tenía que pagar de su bolsillo hasta alcanzar un deducible de $5,000 cada año. Así que en 2019, los Kellys abandonaron la póliza y decidieron arriesgarse en el mercado abierto. Terminaron conduciendo hasta Canadá, donde Kelly le dijo a KHN que gastó $256 en ocho viales de insulina que habrían costado $2,616 en su farmacia local. Durante la pandemia, usó cupones de Lilly que le permitieron comprar Humalog por $35 por vial, suficiente para unas dos semanas.
A pesar de los programas de cupones, las desde 2017 mostraron que de los pacientes estadounidenses informaron escatimar insulina debido a su costo. al intentar racionar el medicamento.
El contraste con otros países desarrollados es marcado. Los alemanes con diabetes pagan unos $5 por un mes de insulina. En el Reino Unido, .
El año pasado se promulgó una ley federal que limita a $35 mensuales los gastos de bolsillo de los beneficiarios de Medicare en insulina. Al menos 22 estados y el Distrito de Columbia también han establecido topes en los planes privados.
Los tres grandes fabricantes de insulina han luchado contra una competencia que podría bajar los precios de forma generalizada. Lo han hecho, por ejemplo, introduciendo sus propios “genéricos autorizados”, ligeramente menos caros, que disuaden a otras empresas de entrar en el mercado de la insulina. Hasta 2021, un competidor no introdujo en el mercado una insulina “biosimilar” de acción prolongada, básicamente una versión genérica de Lantus, que .
La empresa, Viatris, que desde entonces ha vendido su producto a Biocon Biologics, consiguió entrar en un formulario creando un producto esencialmente idéntico, triplicando su precio de venta y ofreciendo a los PBM un gran descuento.
Este tipo de comportamientos ha llamado cada vez más la atención del Congreso y de .
“Imagínese un mundo en el que un producto más barato, pero igual de eficaz, tiene más dificultades para venderse”, dijo el senador Chuck Grassley, republicano por Iowa, en la audiencia del Comité de Comercio celebrada el 16 de febrero. “Eso es la industria de los medicamentos con receta”.
Aún así, el anuncio de Lilly puede ser un presagio de mejores noticias para los diabéticos más vulnerables económicamente.
California para fabricar y distribuir su propia insulina. Por su parte, Civica, una farmacéutica sin fines de lucro, espera vender insulina producida en India y Virginia a finales de 2024. Civica prescindirá de los gestores de prestaciones y suministrará el medicamento a cualquier farmacia que se comprometa a venderlo a un precio no superior a $30 por vial, explicó Allan Coukell, su vicepresidente senior de políticas públicas.
Civica tiene previsto producir insulina suficiente para un tercio de los pacientes estadounidenses, agregó.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1704498&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Es cierto que pequeños cambios en los ingresos pueden hacer que la elegibilidad cambie, pero si se ingresa información incorrecta en un sistema informático compartido por los dos programas, o se elimina información precisa, eso les puede causar grandes dolores de cabeza a los afiliados.
La tensión que existe desde hace mucho tiempo entre el estado, que supervisa Medi-Cal, y los funcionarios del condado que hacen el trabajo esencial de determinar la elegibilidad e inscribir a quienes califican, no ayuda. Y, a veces, quienes solicitan cobertura responden sin saberlo preguntas de una manera que hace que los funcionarios los cambien de un programa a otro.
Los abogados de asistencia legal, los defensores de los pacientes y los agentes de seguros dicen que las fallas en las computadoras no son tan comunes hoy como lo fueron en los al lanzamiento de la ampliación de la cobertura de ACA en California en 2013. Entonces, el mercado de seguros era completamente nuevo y fueron elegibles para Medi-Cal. Los funcionarios estatales corregían las fallas informáticas y otros problemas a medida que aparecían.
Pero no es posible eliminar todos los errores humanos e informáticos.
Si no, pregúntale a Andrea Veltman, quien recibió un aviso en diciembre pasado de que habían cancelado su plan de salud subsidiado de Covered California. La carta le indicaba a la residente de Oakland de 57 años que solicitara Medi-Cal. Cuando llamó al programa, se enteró de que la cobertura de Medi-Cal para su hijo Merlin, de 25 años, también había sido cancelada. Tenía que aplicar de nuevo.
Veltman, dueña de un negocio de jardinería, estaba confundida. Hizo algunas llamadas y descubrió que un funcionario de Medi-Cal había iniciado una sesión en ambas cuentas y, de alguna manera, ambas se fusionaron en una sola. Se eliminó toda la información de su esposo; sacaron su negocio, redujeron los ingresos de su hijo a cero, y parte de los ingresos se los atribuyeron a ella.
Nadie la contactó para verificar la información.
Veltman no sabe si el culpable de todo esto fue un error humano o informático. Sospecha que hicieron una revisión de las cuentas después de que su hijo solicitó asistencia alimentaria y la incluyó como uno de sus contactos.
“Incluso si algo los impulsa a mirarlo, todavía tienen que verificar que sea información precisa; fue totalmente incorrecto”, dijo. “Y eso simplemente no está bien. ¿Por qué no me preguntan a mí?”.
El hijo de Veltman no recuperó su cobertura de Medi-Cal hasta mediados de mayo. Su cobertura de Covered California se restableció rápidamente a finales de diciembre, pero luego sucedió lo mismo a finales de abril.
Hace pocos días se enteró que su cobertura de Covered California se restablecerá el 1 de junio, pero aún no sabe si tendrá cobertura retroactiva para los tratamientos de mayo.
Kevin Knauss, un agente de seguros en Granite Bay, dijo que, en los últimos meses, ha escuchado quejas similares de residentes en los condados de Alameda, Los Ángeles, Orange, San Diego y Santa Bárbara.
“Son llamadas sobre información equivocada en la computadora que afecta su elegibilidad”, indicó.
Quizás el aspecto más escandaloso del caso de Veltman es que la cancelación de Medi-Cal de su hijo violó una regla que impide que las personas sean desafiliadas de Medicaid durante la que se declaró al comienzo de la pandemia de covid-19.
“Esto no debería estar pasando. Va en contra de las reglas establecidas durante la pandemia”, dijo Jack Dailey, abogado de . “Le decimos a la gente que presionen y se los reintegrará de inmediato”.
El mandato, que suspende las revisiones anuales que normalmente se realizan para determinar la elegibilidad de los afiliados, ha permitido que muchos californianos mantengan su cobertura de Medi-Cal durante la pandemia. Esas revisiones se reanudarán después de que finalice la emergencia de salud pública, y podrían perder la cobertura de Medi-Cal.
La emergencia de salud pública está programada para expirar el 15 de julio, pero es casi seguro que .
Medi-Cal tardó meses en implementar los procedimientos requeridos para cumplir con la regla. Durante varios meses en 2020, se eliminó por error la cobertura de 131,000, aunque finalmente se los reincorporó, según el departamento estatal de Servicios de Atención Médica, que administra Medi-Cal. Y esos incidentes se han reducido drásticamente desde entonces.
“Con toda seguridad ha sido un problema menor en el último año más o menos”, dijo Skyler Rosellini, abogado senior del Health Law Program. “Pero todavía suceden”.
En el improbable caso de que te ocurra este tipo de error, una llamada rápida a la oficina de elegibilidad de tu condado podría solucionarlo. Puedes encontrar una de las oficinas del condado en el sitio web del Departamento de Servicios de Atención Médica ().
Si eso no funciona, o si tu paciencia se agota, puedes obtener asesoramiento y ayuda legal de (888-804-3536 o ). Los agentes de seguros también pueden aportar su experiencia para ayudar a resolver el problema. Puedes encontrar agentes en California Agents and Health Insurance Professionals ().
Si aún no quedas satisfecho, puedes solicitar una “audiencia imparcial” ante un juez de derecho administrativo a través del del estado (llamar al 855-795-0634 o completar una ).
También puedes solicitar una audiencia imparcial para resolver una disputa sobre la elegibilidad para un plan de salud subsidiado de Covered California o para impugnar la cantidad de créditos fiscales que se otorgan para ayudar a pagar la prima.
Pero antes de hacerlo, llama a la línea de servicio al cliente del programa (800-300-1506) para tratar de solucionar el problema. Covered California también tiene un ombudsman (888-726-0840 o ombuds@covered.ca.gov).
Veltman también tiene algunos consejos prácticos: conserva la información de los ingresos que envías o toma una captura de pantalla; de lo contrario, tendrás que calcular todo nuevamente si se borra.
“Además, sigue llamando”, indicó, “porque a veces te dicen: ‘Te devolveremos la llamada’, y eso casi nunca sucede”.
Esta historia fue producida por KHN, quien publica , un servicio editorialmente independiente de la .
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1506982&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Ese mes, a Jesús Fierro Sr. lo internaron con una cuadro grave de covid-19. Pasó 18 días en el Yuma Regional Medical Center, en donde perdió 60 libras. Volvió a su casa débil y cargando un tanque de oxígeno para poder respirar.
Luego, en junio de 2021, su esposa, Claudia, se desmayó mientras la familia esperaba una mesa en el restaurant Olive Garden. Un segundo se sintió mareada, y al siguiente estaba en una ambulancia camino al mismo centro de salud en donde había estado su esposo. Le dijeron que sus niveles de magnesio estaban bajos y la enviaron a casa en menos de 24 horas.
La familia tiene seguro de salud a través del trabajo de Jesús Sr. Pero la cobertura no los protegió de acumular una deuda de miles de dólares. Entonces, cuando su hijo Jesús Fierro Jr. se dislocó un hombro, el matrimonio —que todavía está pagando sus propias cuentas médicas — optó por no buscar atención en los Estados Unidos, y se dirigió al sur, a la frontera con México.
Así, evitaron que llegara otra cuenta, al menos para uno de los miembros de la familia.
Los pacientes: Jesús Fierro Sr., de 48 años; Claudia Fierro, de 51; y Jesús Fierro Jr., de 17. La familia tiene seguro de salud de a través del empleo de Jesús Sr. en NOV Inc., ex National Oilwell Varco, una compañía petrolera internacional.
Servicios médicos: para Jesús Sr., 18 días de hospitalización por una infección grave por covid. Para Claudia, menos de 24 horas de atención de emergencia luego de un desmayo. Para Jesús Jr., la atención en un consultorio por un hombro dislocado, sin cita previa.
Cuentas: a Jesús Sr. se le cobró $3,894.86. La factura total fue de $107,905.80 por el tratamiento de covid. A Claudia se le cobró $3,252,74, incluidos $202,36 por el tratamiento de un médico fuera de la red. La factura total fue de $13,429.50 por menos de un día de atención. A Jesús Jr. se le cobró $5 (unos 100 pesos mexicanos) por una visita ambulatoria que la familia pagó en efectivo.
Proveedores de servicios: , un hospital sin fines de lucro de 406 camas en Yuma, Arizona. Está en la red del plan de los Fierro. Y un doctor que tiene un consultorio privado en Mexicali, México, que obviamente no está en la red.
Análisis de situación: los Fierro quedaron atrapados en una situación en la que se encuentran cada vez más estadounidenses: son lo que algunos expertos definen como “funcionalmente no asegurados”. Tienen seguro, en este caso a través del trabajo de Jesús Sr., quien gana $72,000 anuales. Pero su plan de salud es costoso, y —el efectivo o dinero en el banco— para pagar su “parte” de la factura. El plan médico de los Fierro dice que su máximo de gasto de bolsillo es $8,500 al año para la familia. Y en un país donde incluso un paso rápido por una sala de emergencias se factura a una suma asombrosa, eso significa que un contacto mínimo con el sistema de salud pueden consumir prácticamente todos los ahorros disponibles de la familia, año tras año. Por eso los Fierros optaron por salir del sistema.
De acuerdo con los términos de su plan, que tiene un deducible familiar de $2,000 y 20% de coseguro, Jesús Sr. debía $3,894.86 de una cuenta total cercana a los $110,000 por la atención médica cuando tuvo covid a fines de 2020.
Los Fierro están pagando la factura en cuotas —$140 al mes— y todavía deben más de $2,500. El hospital envió la cuenta de Claudia a una agencia de cobros (collection agency), algo que afecta seriamente su historial de crédito.
En 2020, la mayoría de las aseguradoras acordaron no cobrar los para el tratamiento de covid-19 después de la aprobación de los de covid que proporcionaron fondos de emergencia a los hospitales.
Pero, según la ley, dejar de lado los costos del tratamiento era opcional. Y aunque Blue Cross Blue Shield of Texas tiene en un sitio de internet que dice que renunciaría a cobrar los costos compartidos hasta fines de 2020, la aseguradora no hizo eso con la factura de Jesús Sr. Carrie Kraft, vocera de la aseguradora, no explicó por qué.
(A más de dos años de pandemia y con las vacunas ahora ampliamente disponibles para reducir el riesgo de hospitalización y muerte, la mayoría de las aseguradoras han vuelto a cobrar a los pacientes los costos compartidos).
El 1 de enero de 2021, el deducible y el gasto máximo de bolsillo de los Fierro se resetearon. Entonces, cuando Claudia se desmayó —algo bastante común y que rara vez indica un problema grave — y fue trasladada en ambulancia a la sala de emergencias, los Fierro se toparon con otra factura de más de $3,000.
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