Sheldon Ekirch est谩 acostumbrada a sentirse decepcionada de su aseguradora de salud.
Por eso, la joven de 31 a帽os, de Henrico, Virginia, se qued贸 at贸nita cuando supo que Anthem finalmente tendr铆a que pagar un tratamiento m茅dico que le cambiar铆a la vida.
Durante dos a帽os hab铆a luchado con la compa帽铆a para que cubriera infusiones de plasma sangu铆neo llamadas inmunoglobulina intravenosa, o IVIG. En algunos casos, el tratamiento ha demostrado mejorar los s铆ntomas asociados con la neuropat铆a de fibras peque帽as, una afecci贸n que hace que las extremidades de Ekirch se sientan como si estuvieran en llamas.
Pero Anthem hab铆a negado repetidamente la cobertura de IVIG, que cuesta alrededor de $10.000 por infusi贸n. Luego, en febrero, una revisi贸n externa de su caso realizada para la Oficina de Seguros de Virginia (Virginia Bureau of Insurance) revoc贸 la negativa de Anthem.
Eso significaba que sus padres ya no tendr铆an que retirar dinero de los ahorros de jubilaci贸n de su padre para pagar el tratamiento de su propio bolsillo. Hasta entonces, ya hab铆an gastado unos $90.000.
鈥淢i mam谩 estaba sollozando. Mi pap谩 estaba de rodillas, llorando. No creo haberlo visto llorar as铆 nunca鈥, dijo Ekirch al describir la reacci贸n de sus padres ante la decisi贸n.
鈥淐reo que todav铆a estoy en shock por todo esto鈥, dijo.
En una declaraci贸n preparada, Stephanie DuBois, vocera de Anthem Blue Cross and Blue Shield, dijo que el tratamiento IVIG no 鈥渟e ajustaba a nuestros est谩ndares basados en evidencia鈥. Sin embargo, afirm贸 que la compa帽铆a respeta 鈥渓a decisi贸n del revisor externo鈥 de revocar la negativa.
Mientras tanto, cada a帽o millones de pacientes como Ekirch siguen enfrentando negativas a trav茅s del proceso de autorizaci贸n previa, que exige que muchos pacientes o sus doctores obtengan aprobaci贸n anticipada de las aseguradoras antes de continuar con la atenci贸n m茅dica.
Y a pesar de las promesas de reforma de las aseguradoras, las negativas siguen siendo una caracter铆stica frustrante del sistema de salud.
En junio pasado, funcionarios de la administraci贸n Trump anunciaron en una conferencia de prensa que l铆deres de las aseguradoras de salud se hab铆an comprometido a simplificar la autorizaci贸n previa tomando medidas como que requieren aprobaci贸n anticipada. Tambi茅n prometieron tiempos de respuesta m谩s r谩pidos y 鈥渆xplicaciones claras y f谩ciles de entender鈥 sobre sus decisiones.
Sin embargo, en febrero, cuando 麻豆女优 Health News contact贸 a m谩s de una docena de grandes aseguradoras que firmaron el compromiso, la mitad de ellas no proporcion贸 detalles espec铆ficos sobre los servicios de salud para los cuales ya no exigen autorizaci贸n previa.
Un indic贸 que la industria sigue comprometida con el esfuerzo. Pero doctores, consumidores y defensores de pacientes son pesimistas sobre la disposici贸n de las aseguradoras a cumplir con estos cambios voluntarios.
鈥淣o tienen ning煤n deseo de hacer lo que es mejor para el paciente si eso va a afectar sus bolsillos鈥, dijo Matt Toresco, director ejecutivo de Archo Advocacy, una empresa de defensa y consultor铆a para pacientes.
鈥淓n el mundo de los seguros, la responsabilidad fiduciaria no es con el paciente鈥, dijo. 鈥淓s con Wall Street鈥.
驴Un cambio significativo?
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (HHS) no respondi贸 a las preguntas para este art铆culo. Las pocas actualizaciones que el gobierno federal ha emitido desde junio sobre la reforma de la autorizaci贸n previa incluyen un sobre garantizar que los m茅dicos puedan enviar solicitudes de forma electr贸nica.
AHIP, el grupo comercial de aseguradoras de salud que public贸 el comunicado de enero, no proporcion贸 informaci贸n sobre tratamientos, c贸digos, medicamentos o procedimientos espec铆ficos que sus miembros hayan eliminado del requisito de autorizaci贸n previa desde que firmaron el compromiso.
鈥淭endremos actualizaciones adicionales sobre el progreso m谩s adelante esta primavera鈥, dijo Kelly Parsons, vocera de la Asociaci贸n Blue Cross Blue Shield, que representa a 33 compa帽铆as independientes de Blue Cross y Blue Shield. Tampoco ofreci贸 detalles espec铆ficos.
Las compa帽铆as de Blue Cross y Blue Shield que cubren pacientes en Alabama, Arkansas, Iowa, Michigan, Pennsylvania, Carolina del Sur, Dakota del Sur y Tennessee no respondieron a las preguntas para este art铆culo o remitieron las consultas a la Asociaci贸n Blue Cross Blue Shield.
En contraste, otras aseguradoras s铆 citaron ejemplos espec铆ficos de cambios.
Aetna CVS Health comenz贸 a agrupar autorizaciones previas para procedimientos musculoesquel茅ticos, as铆 como para pacientes con c谩ncer de pulm贸n, mama y pr贸stata, dijo el vocero Phil Blando.
Esta pr谩ctica permite que los proveedores presenten una sola solicitud de autorizaci贸n para el tratamiento de un paciente en lugar de varias.
Y Humana elimin贸 los requisitos de autorizaci贸n previa para servicios de diagn贸stico relacionados con colonoscop铆as, entre otros cambios, dijo el portavoz Mark Taylor.
UnitedHealthcare, que fue objeto de intenso escrutinio por su uso de la autorizaci贸n previa tras de uno de sus ejecutivos a finales de 2024, elimin贸 el requisito de autorizaci贸n previa el 1 de enero para ciertos estudios de im谩genes nucleares, ultrasonidos obst茅tricos y procedimientos de ecocardiograma, entre otros cambios, dijo el vocero Matthew Rodriguez.
Aun as铆, algunos expertos del sistema de salud dudan que estos cambios tengan mucho impacto.
鈥淟as aseguradoras han hecho promesas similares antes y no han cumplido con cambios significativos鈥, dijo Bobby Mukkamala, presidente de la Asociaci贸n M茅dica Estadounidense, que representa a doctores y estudiantes de medicina.
En 2018, , incluidos AHIP y la Asociaci贸n Blue Cross Blue Shield, anunciaron una alianza 鈥減ara identificar oportunidades de mejorar el proceso de autorizaci贸n previa鈥. Sin embargo, en respuesta al compromiso de junio que el proceso sigue siendo 鈥渃ostoso, ineficiente, poco transparente y, con demasiada frecuencia, peligroso para los pacientes鈥.
鈥淟a transparencia es esencial para que todos puedan ver si realmente se est谩n produciendo reformas鈥, dijo a 麻豆女优 Health News.
Entusiasmo moderado
La autorizaci贸n previa puede estar recibiendo m谩s atenci贸n pol铆tica, pero los datos muestran que los pacientes 鈥攅specialmente quienes tienen afecciones cr贸nicas que requieren tratamiento continuo鈥 siguen enfrentando obst谩culos para recibir la atenci贸n recomendada por sus doctores.
Entre los pacientes de ese grupo, el 39 % dijo que la autorizaci贸n previa es 鈥渓a mayor carga鈥 para recibir atenci贸n, seg煤n , una organizaci贸n sin fines de lucro de informaci贸n sobre salud que incluye a 麻豆女优 Health News.
Eso es cierto para Payton Herres, 25 a帽os, de Dayton, Ohio, quien en 2012 tuvo un trasplante de coraz贸n, lo que requiere que tome un medicamento recetado contra el rechazo por el resto de su vida.
Pero el a帽o pasado, dijo, Anthem neg贸 la cobertura del costoso medicamento. Lo hab铆a estado tomando durante m谩s de 10 a帽os.
鈥淗e estado con Anthem toda mi vida y, de repente 鈥攏o s茅 qu茅 pas贸鈥 empezaron a neg谩rmelo una y otra vez鈥, dijo. 鈥淐asi me quedo sin medicamento鈥.
DuBois, la vocera de Anthem, confirm贸 que la compa帽铆a ha aprobado el medicamento. Cuando neg贸 la cobertura, la empresa no hab铆a tomado en cuenta el historial de tratamiento de Herres, dijo DuBois.
Pero Herres dijo que la compa帽铆a le exigir谩 obtener una nueva autorizaci贸n para el medicamento en septiembre.
鈥溌縑an a negar otras cosas tambi茅n?鈥, pregunt贸. 鈥淓spero no tener que seguir luchando as铆 por el resto de mi vida鈥.
Anna Hocum, de 25 a帽os, se prepara para una lucha similar. En 2024 y 2025, su aseguradora neg贸 repetidamente la cobertura de un tratamiento costoso utilizado para ralentizar la progresi贸n de una afecci贸n gen茅tica rara que destruye la funci贸n de sus pulmones.
鈥淪implemente pens茅 que iba a morir鈥, dijo Hocum, de Milwaukee. 鈥淓staba luchando por sobrevivir y luego estaba luchando para convencer a alguien de que merec铆a sobrevivir鈥.
Al igual que con Ekirch, los padres de Hocum pagaron el tratamiento mientras esperaban que la compa帽铆a de seguros revocara las negativas iniciales. Amigos y familiares donaron m谩s de $30.000 a trav茅s de una campa帽a en GoFundMe para ayudar a cubrir los costos.
Luego, la primavera pasada, Hocum dijo que su aseguradora revoc贸 la negativa sin una explicaci贸n aparente. Pero la aprobaci贸n es v谩lida solo por 12 meses, por lo que necesitar谩 otra autorizaci贸n previa este a帽o.
鈥淒a miedo鈥, dijo. 鈥淣o est谩 garantizado que lo acepten鈥.
Aunque ahora es 鈥渦n enorme alivio鈥 que Anthem est茅 obligada a cubrir el tratamiento de Ekirch, su madre no sabe si o c贸mo la familia recuperar谩 el dinero que ya ha pagado.
En una carta a Ekirch confirmando la decisi贸n del revisor externo, Anthem explic贸 que la autorizaci贸n ser谩 v谩lida por un a帽o a partir del 25 de septiembre de 2025. 鈥淣os complace poder ofrecer una respuesta favorable en este caso鈥, escribi贸 un analista de quejas y apelaciones de Anthem.
Ekirch dijo que la carta resalt贸 la hipocres铆a de la compa帽铆a.
鈥淎ct煤an como si fueran una organizaci贸n benevolente que me est谩 haciendo un favor鈥. En realidad, dijo, 鈥減elearon conmigo con u帽as y dientes en cada paso del camino, hasta el punto de que hicieron de mi vida un infierno鈥.
Ahora, el acceso de Ekirch a la IVIG podr铆a volver a estar en peligro. Su cobertura COBRA a trav茅s de Anthem vence a finales de marzo. En abril tendr谩 que cambiar a un nuevo plan m茅dico, y se est谩 preparando para otra ronda de autorizaciones previas.
鈥淪implemente tengo mucho miedo de no tener la fuerza para pasar por todo lo que se necesita鈥, dijo Ekirch, 鈥減ara luchar esta batalla otra vez鈥.
