Una ma帽ana de verano en 2019, Debbie Cook estaba todav铆a en pijamas cuando recibi贸 una llamada de su hijo: “Algo malo le pasa a la abuela”.
Por el miedo en la voz de su hijo supo que se trataba de algo serio. Marc贸 el 911 de inmediato, sabiendo que una ambulancia podr铆a tardar un buen tiempo en recorrer las carreteras rurales del condado de Fentress, en Tennessee.
Se visti贸 y condujo a trav茅s de la granja familiar, dos puentes y un riachuelo, hasta la casa de su madre. Cook rez贸 para que una de las tres ambulancias que cubr铆an su condado de aproximadamente 500 millas cuadradas estuviera cerca.
Cuando lleg贸, encontr贸 a su madre, Lottie Crouch, en el ba帽o, incapaz de pararse o caminar. Cook, quien es enfermera licenciada, reconoci贸 r谩pidamente los signos: cara torcida, un lado de la boca ca铆do.
Su mam谩 estaba sufriendo un accidente cerebrovascular (ACV, tambi茅n llamado ataque cerebral).
鈥淢e qued茅 petrificada鈥, record贸 Cook, quien comenz贸 su carrera trabajando con pacientes en rehabilitaci贸n tras accidentes cerebrovasculares, y sab铆a que obtener la atenci贸n adecuada r谩pidamente podr铆a hacer la diferencia entre la vida o la muerte. O una gran diferencia en la calidad de vida de su madre. Crouch ten铆a 75 a帽os, todav铆a estaba en茅rgica y le encantaba hacer cosas como prepararse sopa. Para seguir viviendo la vida que Crouch conoc铆a, cada paso hacia la atenci贸n adecuada, en un 谩rea rural, ten铆a que salir bien.
Cuando llegaron los param茅dicos, la pregunta crucial fue: 驴A d贸nde llevar铆an a Crouch para que recibiera atenci贸n?
En todo el pa铆s, cerca de sufren accidentes cerebrovasculares cada a帽o. El problema es particularmente grave en las regiones de los Apalaches y el delta del Mississippi, donde m谩s del 80% de los condados tienen tasas de muerte por ACV superiores al promedio nacional. Muchos de estos condados tambi茅n enfrentan altos 铆ndices de pobreza y albergan a poblaciones de adultos mayores vulnerables. Tienen escasez de proveedores m茅dicos o han visto cerrar hospitales locales.
En Tennessee, 2 millones de personas, casi un tercio del estado, est谩n en la situaci贸n de Crouch: viven a m谩s de 45 minutos de un hospital certificado para el tratamiento de accidentes cerebrovasculares y capaz de brindar la atenci贸n m谩s avanzada, seg煤n un nuevo an谩lisis de KHN e InvestigateTV.
Y las tasas son a煤n m谩s altas en los estados del delta como Arkansas y Mississippi, donde m谩s de la mitad de los residentes deben conducir m谩s de 45 minutos hasta estos centros especializados.
El an谩lisis es parte de un proyecto de un a帽o llamado , durante el cual KHN y el equipo de investigaci贸n nacional de Gray Television, InvestigateTV, investigan los problemas de salud que hist贸ricamente han plagado a estas regiones. Y los accidentes cerebrovasculares son los principales. A pesar de los avances m茅dicos en la atenci贸n de estos ataques, enviar a los pacientes de las zonas rurales de los Apalaches y el delta del Mississippi a las instalaciones adecuadas es un intrincado rompecabezas.
"No existe una 煤nica respuesta correcta para todos los pacientes", dijo el doctor Raul Nogueira, neur贸logo intervencionista del Grady Memorial Hospital en Atlanta, Georgia. El lugar donde se debe cuidar a un paciente "realmente depende del tiempo de viaje", dijo. "Todo es cuesti贸n de tiempo".
Durante a帽os, el consejo para los pacientes con ACV ha sido llegar al hospital m谩s cercano lo antes posible. Esta emergencia interrumpe el flujo sangu铆neo a una parte del cerebro y, cuanto antes se lo pueda restaurar, mejor. Entonces, la idea ha sido llevar a los pacientes a un m茅dico, cualquier m茅dico, r谩pidamente.
Pero ahora, ese consejo est谩 evolucionando. Investigaciones muestran que algunos pacientes con ACV se benefician m谩s de los procedimientos avanzados que suelen realizar especialistas en grandes centros m茅dicos. Por eso, el nuevo objetivo es llevar a los pacientes al m茅dico adecuado en el hospital adecuado lo antes posible.
En algunos casos, eso no significa la instalaci贸n m谩s cercana. Para los pacientes con accidentes cerebrovasculares graves, en los que un co谩gulo est谩 bloqueando a una de las arterias principales del cerebro, las asociaciones m茅dicas viajar hasta en 谩reas urbanas y en 谩reas rurales para llegar a un hospital con capacidad de tratar un ataque cerebral con t茅cnicas avanzadas.
Si bien eso es bastante f谩cil en una ciudad donde hay muchos hospitales, en 谩reas rurales como el condado de Fentress, la cuesti贸n de d贸nde llevar a un paciente se ha vuelto cada vez m谩s complicada.
Grandes decisiones, poco tiempo
Cuando Lottie Crouch tuvo su accidente cerebrovascular, el que habr铆a sido el hospital m谩s cercano, a menos de 20 minutos, . Es uno de los 136 hospitales rurales en todo el pa铆s que , incluidos casi tres docenas en Appalachia y el delta.
Eso significaba que, para Crouch, el hospital estatal m谩s cercano estaba a casi 45 minutos en auto, y los centros m茅dicos con la atenci贸n m谩s avanzada estaban a m谩s de una hora. Eso hizo que los servicios de emergencias m茅dicas se esforzaran por transportar a los pacientes m谩s lejos.
Cada paso en el proceso para conseguir que alguien que hab铆a sufrido un derrame cerebral recibiera la atenci贸n adecuada en el tiempo adecuado se hab铆a vuelto m谩s complejo.
Las decisiones del momento rara vez son claras, dijo Nogueira. Si un paciente tiene un accidente cerebrovascular severo, podr铆a beneficiarse de ir a un centro m茅dico grande donde pueda someterse a una cirug铆a de inmediato, agreg贸. Detenerse en un hospital m谩s peque帽o que no puede realizar ese procedimiento podr铆a retrasar innecesariamente la atenci贸n.
Pero si el ataque es menos grave, podr铆a ser mejor ir primero a un centro m谩s cercano en donde el paciente podr铆a recibir medicamentos para disolver el co谩gulo antes, dijo Nogueira. As铆, evitar铆a facturas m茅dicas innecesarias por un viaje largo, desde $500 por un viaje en la parte trasera de una ambulancia regular hasta $50,000 por un helic贸ptero. Y la familia podr铆a ahorrar el tiempo y el dinero que implica visitar al paciente en un hospital lejano.
El problema es que los socorristas no necesariamente pueden saber qu茅 tan grave es un derrame cerebral con solo mirar a alguien. Por lo tanto, se basan en una evaluaci贸n de los s铆ntomas del paciente para tomar la mejor decisi贸n.
A Jamey Beaty, un param茅dico en el condado de Fentress que respondi贸 a la casa de Lottie Crouch, le pesan la gravedad de estas decisiones.
"Cuando est谩s solo en la parte trasera de una ambulancia y tienes un paciente que se est谩 muriendo, lo 煤nico en lo que puedes pensar es: 驴C贸mo puedo mantener vivo a este paciente hasta que pueda llevarlo a alguna parte?", dijo Beaty. "Eso es todo lo que se te pasa por la cabeza".
Cada vez que Beaty recibe una llamada por un ataque cerebral, su primera respuesta es mirar al cielo.
Desde que cerr贸 el hospital local, una ambulancia a茅rea es la forma m谩s r谩pida para que el paciente llegue al lugar del tratamiento. Afortunadamente, el d铆a que Lottie Crouch tuvo su ataque, el cielo de Tennessee estaba azul claro. Crouch fue trasladada casi 100 millas a un hospital en Knoxville con servicios avanzados para accidentes cerebrovasculares.
Viajes largos hacia la atenci贸n avanzada
Durante las 煤ltimas dos d茅cadas, dos tratamientos principales han hecho que avanzara la atenci贸n de los accidentes cerebrovasculares causados 鈥嬧媝or un bloqueo, el tipo de ataque m谩s com煤n en Estados Unidos.
El primero es un medicamento administrado por v铆a intravenosa para de los pacientes. El medicamento debe administrarse dentro de las al inicio de los s铆ntomas. El segundo es un procedimiento que utiliza un cat茅ter para remover f铆sicamente el co谩gulo de los vasos de un paciente. Este tratamiento se puede realizar hasta 24 horas despu茅s del comienzo de los s铆ntomas, pero generalmente se usa solo para accidentes cerebrovasculares graves.
En todo el pa铆s, los hospitales est谩n , en gran parte en funci贸n de su capacidad para proporcionar estos tratamientos con regularidad. Algunos hospitales no tienen certificaci贸n. Entre los hospitales certificados para accidentes cerebrovasculares, el primer nivel son los que est谩n preparados para accidentes cerebrovasculares agudos, que pueden evaluar a los pacientes con accidente cerebrovascular, mantenerlos estables y proporcionar medicamentos anticoagulantes.
En el otro extremo del espectro est谩n los centros integrales de accidentes cerebrovasculares, que cuentan con equipos especializados de neur贸logos y neurocirujanos. Adem谩s de administrar los medicamentos anticoagulantes, estos centros pueden remover los co谩gulos con cirug铆a.
La gran pregunta es 驴a qu茅 centro se puede y se debe llevar primero a los pacientes con ACV para que reciban la atenci贸n adecuada en un tiempo adecuado?
En Appalachia, aproximadamente el 11% de los residentes deben conducir m谩s de 45 minutos para llegar a cualquier tipo de centro de accidentes cerebrovasculares, seg煤n el an谩lisis de KHN e InvestigateTV. Esa proporci贸n es a煤n mayor en el delta, donde casi un tercio de los residentes tienen que conducir m谩s de 45 minutos para llegar a uno de estos centros. Otro tercio solo tiene centros de atenci贸n b谩sica para accidentes cerebrovasculares dentro de esa distancia y necesitar铆a conducir m谩s lejos para cirug铆as avanzadas.
Y en las partes rurales m谩s remotas de estas dos regiones, es menos probable que las personas est茅n cerca de un centro de atenci贸n avanzada para accidentes cerebrovasculares.
Rural y mayoritariamente afroamericano
Si bien para muchos estadounidenses rurales como Crouch, que es blanca no hispana, es dif铆cil llegar a tiempo al lugar adecuado para recibir la atenci贸n, las preocupaciones se agravan en los lugares con una gran poblaci贸n de raza negra.
Los afroamericanos tienen y a edades m谩s tempranas que sus contrapartes cauc谩sicas. Tambi茅n es menos probable que reciban porque generalmente llegan al hospital fuera de la ventana del tratamiento.
En el condado de Sumter, Alabama, varias personas entrevistadas, desde el due帽o de un negocio local hasta un profesor universitario y el juez de distrito, pudieron nombrar a alguien que hab铆a tenido un ataque cerebral. de la poblaci贸n del condado es de raza negra, y es una de las 谩reas m谩s pobres del estado.
El 煤nico hospital dentro de las fronteras del condado no tiene certificaci贸n para ACV. Loretta Wilson, directora ejecutiva del Hospital Hill del condado de Sumter, quisiera que su centro pudiera hacer m谩s por los pacientes con ACV. Pero los medicamentos anticoagulantes pueden costar $8,000 por dosis y el hospital no siempre puede permitirse el lujo de tenerlos a mano, dijo.
A la mayor铆a de los pacientes con accidente cerebrovascular se los traslada a hospitales m谩s grandes, al menos a 30 o 40 minutos de distancia. Ese puede ser un viaje largo y costoso para muchos residentes, agreg贸 Wilson.
Se帽ales de un accidente cerebrovascular
F 鈥 Rostro (face): P铆dele a la persona que sonr铆a. 驴La cara se inclina para un lado?
A 鈥 Brazos (arm): P铆dele a la persona que levante ambos brazos. 驴uno de los brazos tiende a caer?
S 鈥 Habla (speech): P铆dele a la persona que repita una frase simple. 驴Habla de manera confusa o extra帽a?
T 鈥 Hora (time): si ves algunas de estas se帽ales, llama al 911 de inmediato.
Fuente:
Por eso, Wilson se centra principalmente en los esfuerzos de prevenci贸n. Dirige que aborda problemas como la presi贸n arterial alta, la obesidad y la diabetes, que aumentan el riesgo de una persona de sufrir un ACV. Su organizaci贸n tiene alianzas con iglesias para educar a las personas sobre alimentaci贸n saludable y ejercicio, y distribuye monitores de presi贸n arterial para que los feligreses puedan tomarse la presi贸n ellos mismos.
"Tenemos una alta poblaci贸n afroamericana", dijo Wilson, quien tambi茅n es afroamericana, "y esos son los que realmente necesitan los servicios".
Otras organizaciones en el condado tambi茅n trabajan para educar a las personas sobre la y cu谩ndo llamar al 911. El programa de enfermer铆a de la universidad local tiene una beca destinada a atraer a m谩s proveedores m茅dicos al 谩rea.
Usando telestroke para impulsar la atenci贸n rural
En los hospitales rurales, incluso si los m茅dicos tienen acceso a medicamentos anticoagulantes, pueden dudar en administrarlos por temor a da帽ar al paciente. En raras ocasiones, alrededor de los casos, los medicamentos pueden causar sangrado cerebral.
Pero no usar las drogas tambi茅n puede tener consecuencias. Un encontr贸 que los pacientes con accidente cerebrovascular ten铆an menos probabilidades de recibir esos medicamentos en hospitales rurales que en los urbanos, y los pacientes con estos ataques ten铆an m谩s probabilidades de morir en hospitales rurales.
Los programas de telestroke pueden ayudar a cerrar esa brecha, explic贸 la doctora Amelia Adcock, neur贸loga de WVU Medicine en West Virginia y jefa de la red de telestroke del sistema.
Al conectar a m茅dicos de hospitales m谩s peque帽os, a menudo rurales, con un especialista de guardia en un gran centro m茅dico, los programas permiten que las personas 鈥渃ompartan la carga de la toma de decisiones鈥, dijo Adcock. Y la responsabilidad.
El doctor Michael Gould es m茅dico de medicina de emergencia en el Hospital Potomac Valley de 25 camas en la zona rural del norte de West Virginia. Su hospital no est谩 certificado para accidentes cerebrovasculares y no cuenta con un neur贸logo de planta. Dijo que administrar medicamentos anticoagulantes es "una de las decisiones de la medicina que me pone m谩s nervioso".
Pero consultar con neur贸logos en el centro de Medicina de WVU a unas 80 millas de distancia en Morgantown le ha dado m谩s confianza, dijo. Gould estim贸 que ahora administra los medicamentos una o dos veces al mes.
Un estudio de la red de telestroke de WVU Medicine hall贸 que el n煤mero de pacientes con accidente cerebrovascular que recibieron medicamentos anticoagulantes durante los primeros tres a帽os del programa.
El oto帽o pasado, Christopher Green estaba haciendo las compras cuando de repente sinti贸 un fuerte dolor de cabeza y perdi贸 la visi贸n perif茅rica. Green, un veterano param茅dico, reconoci贸 de inmediato lo que estaba sucediendo. "Oh, Dios m铆o, estoy sufriendo un ataque cerebral", recuerda haber pensado. Lo llevaron al hospital de Gould y el personal de emergencias inmediatamente puso en marcha el programa de telestroke.
En 30 minutos, Green consigui贸 medicamentos para disolver el co谩gulo en sus vasos. "Un resultado de libro de texto", dijo Green, quien ha respondido a muchas llamadas al 911 por accidentes cerebrovasculares.
Rememorando, Green dijo que probablemente habr铆a llevado a un paciente en su situaci贸n a un hospital m谩s lejano que estuviera certificado para accidentes cerebrovasculares. Pero experimentar el programa de telestroke en carne propia cambi贸 su perspectiva.
"Ahora veo que retrasar el tratamiento de 20 a 30 minutos marca la diferencia entre tener una soluci贸n completa o alg煤n tipo de efecto residual", dijo.
鈥溌縌u茅 pudo haber sido?鈥
De vuelta en Tennessee, Debbie Cook estaba agradecida de que a su madre la hubieran llevado al centro de atenci贸n avanzada para accidentes cerebrovasculares en Knoxville. Le permiti贸 a Lottie Crouch recibir el tratamiento que necesitaba para poder llevar una vida mayormente independiente.
Pero la distancia le pas贸 factura a la familia. Cook, su hermana y su hija se turnaron para conducir casi dos horas de ida y dos de vuelta para pasar la noche con Crouch en el hospital.
Despu茅s de 10 d铆as, cuando Crouch fue trasladada a un centro de rehabilitaci贸n m谩s cercano a su casa, la familia sinti贸 una sensaci贸n de alivio. Podr铆an llevarle pastel de carne y dumplings de moras silvestres para la cena. Y "un mont贸n de caramelos de menta", recuerda Crouch, su favorito.
Aunque Crouch ahora est谩 sana, y en casa, su nieta de 27 a帽os, Haelee Stockton, todav铆a est谩 obsesionada de solo pensar lo que podr铆a haber sucedido ese d铆a. Si los param茅dicos no hubieran llegado a tiempo o si el mal tiempo hubiera impedido que el helic贸ptero volara, es posible que su abuela no estuviera viva.
"驴Qu茅 pudo haber sido?", se pregunt贸 Stockton. 鈥溌縌u茅 tanta suerte tuvo? 驴Y cu谩ntas personas van a tener esa suerte en el futuro?".
Aneri Pattani lider贸 las entrevistas y la redacci贸n de esta historia. Hannah Recht lider贸 el an谩lisis de datos y los gr谩ficos. Daniela Molina de InvestigateTV colaboraron con la historia.
