Desde que California ampli贸 la cobertura de salud bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), un gran n煤mero de personas se ha en Covered California, el programa estatal para quienes compran su propio seguro, o en el Medi-Cal, el plan estatal de Medicaid para residentes de bajos ingresos.
Es cierto que peque帽os cambios en los ingresos pueden hacer que la elegibilidad cambie, pero si se ingresa informaci贸n incorrecta en un sistema inform谩tico compartido por los dos programas, o se elimina informaci贸n precisa, eso les puede causar grandes dolores de cabeza a los afiliados.
La tensi贸n que existe desde hace mucho tiempo entre el estado, que supervisa Medi-Cal, y los funcionarios del condado que hacen el trabajo esencial de determinar la elegibilidad e inscribir a quienes califican, no ayuda. Y, a veces, quienes solicitan cobertura responden sin saberlo preguntas de una manera que hace que los funcionarios los cambien de un programa a otro.
Los abogados de asistencia legal, los defensores de los pacientes y los agentes de seguros dicen que las fallas en las computadoras no son tan comunes hoy como lo fueron en los al lanzamiento de la ampliaci贸n de la cobertura de ACA en California en 2013. Entonces, el mercado de seguros era completamente nuevo y fueron elegibles para Medi-Cal. Los funcionarios estatales correg铆an las fallas inform谩ticas y otros problemas a medida que aparec铆an.
Pero no es posible eliminar todos los errores humanos e inform谩ticos.
Si no, preg煤ntale a Andrea Veltman, quien recibi贸 un aviso en diciembre pasado de que hab铆an cancelado su plan de salud subsidiado de Covered California. La carta le indicaba a la residente de Oakland de 57 a帽os que solicitara Medi-Cal. Cuando llam贸 al programa, se enter贸 de que la cobertura de Medi-Cal para su hijo Merlin, de 25 a帽os, tambi茅n hab铆a sido cancelada. Ten铆a que aplicar de nuevo.
Veltman, due帽a de un negocio de jardiner铆a, estaba confundida. Hizo algunas llamadas y descubri贸 que un funcionario de Medi-Cal hab铆a iniciado una sesi贸n en ambas cuentas y, de alguna manera, ambas se fusionaron en una sola. Se elimin贸 toda la informaci贸n de su esposo; sacaron su negocio, redujeron los ingresos de su hijo a cero, y parte de los ingresos se los atribuyeron a ella.
Nadie la contact贸 para verificar la informaci贸n.
Veltman no sabe si el culpable de todo esto fue un error humano o inform谩tico. Sospecha que hicieron una revisi贸n de las cuentas despu茅s de que su hijo solicit贸 asistencia alimentaria y la incluy贸 como uno de sus contactos.
鈥淚ncluso si algo los impulsa a mirarlo, todav铆a tienen que verificar que sea informaci贸n precisa; fue totalmente incorrecto鈥, dijo. 鈥淵 eso simplemente no est谩 bien. 驴Por qu茅 no me preguntan a m铆?鈥.
El hijo de Veltman no recuper贸 su cobertura de Medi-Cal hasta mediados de mayo. Su cobertura de Covered California se restableci贸 r谩pidamente a finales de diciembre, pero luego sucedi贸 lo mismo a finales de abril.
Hace pocos d铆as se enter贸 que su cobertura de Covered California se restablecer谩 el 1 de junio, pero a煤n no sabe si tendr谩 cobertura retroactiva para los tratamientos de mayo.
Kevin Knauss, un agente de seguros en Granite Bay, dijo que, en los 煤ltimos meses, ha escuchado quejas similares de residentes en los condados de Alameda, Los 脕ngeles, Orange, San Diego y Santa B谩rbara.
鈥淪on llamadas sobre informaci贸n equivocada en la computadora que afecta su elegibilidad鈥, indic贸.
Quiz谩s el aspecto m谩s escandaloso del caso de Veltman es que la cancelaci贸n de Medi-Cal de su hijo viol贸 una regla que impide que las personas sean desafiliadas de Medicaid durante la que se declar贸 al comienzo de la pandemia de covid-19.
鈥淓sto no deber铆a estar pasando. Va en contra de las reglas establecidas durante la pandemia鈥, dijo Jack Dailey, abogado de . 鈥淟e decimos a la gente que presionen y se los reintegrar谩 de inmediato鈥.
El mandato, que suspende las revisiones anuales que normalmente se realizan para determinar la elegibilidad de los afiliados, ha permitido que muchos californianos mantengan su cobertura de Medi-Cal durante la pandemia. Esas revisiones se reanudar谩n despu茅s de que finalice la emergencia de salud p煤blica, y podr铆an perder la cobertura de Medi-Cal.
La emergencia de salud p煤blica est谩 programada para expirar el 15 de julio, pero es casi seguro que .
Medi-Cal tard贸 meses en implementar los procedimientos requeridos para cumplir con la regla. Durante varios meses en 2020, se elimin贸 por error la cobertura de 131,000, aunque finalmente se los reincorpor贸, seg煤n el departamento estatal de Servicios de Atenci贸n M茅dica, que administra Medi-Cal. Y esos incidentes se han reducido dr谩sticamente desde entonces.
鈥淐on toda seguridad ha sido un problema menor en el 煤ltimo a帽o m谩s o menos鈥, dijo Skyler Rosellini, abogado senior del Health Law Program. 鈥淧ero todav铆a suceden鈥.
En el improbable caso de que te ocurra este tipo de error, una llamada r谩pida a la oficina de elegibilidad de tu condado podr铆a solucionarlo. Puedes encontrar una de las oficinas del condado en el sitio web del Departamento de Servicios de Atenci贸n M茅dica ().
Si eso no funciona, o si tu paciencia se agota, puedes obtener asesoramiento y ayuda legal de (888-804-3536 o ). Los agentes de seguros tambi茅n pueden aportar su experiencia para ayudar a resolver el problema. Puedes encontrar agentes en California Agents and Health Insurance Professionals ().
Si a煤n no quedas satisfecho, puedes solicitar una 鈥渁udiencia imparcial鈥 ante un juez de derecho administrativo a trav茅s del del estado (llamar al 855-795-0634 o completar una ).
Tambi茅n puedes solicitar una audiencia imparcial para resolver una disputa sobre la elegibilidad para un plan de salud subsidiado de Covered California o para impugnar la cantidad de cr茅ditos fiscales que se otorgan para ayudar a pagar la prima.
Pero antes de hacerlo, llama a la l铆nea de servicio al cliente del programa (800-300-1506) para tratar de solucionar el problema. Covered California tambi茅n tiene un ombudsman (888-726-0840 o ombuds@covered.ca.gov).
Veltman tambi茅n tiene algunos consejos pr谩cticos: conserva la informaci贸n de los ingresos que env铆as o toma una captura de pantalla; de lo contrario, tendr谩s que calcular todo nuevamente si se borra.
鈥淎dem谩s, sigue llamando鈥, indic贸, 鈥減orque a veces te dicen: 鈥楾e devolveremos la llamada鈥, y eso casi nunca sucede鈥.
Esta historia fue producida por KHN, quien publica , un servicio editorialmente independiente de la .
