A principios de julio, mientras la pandemia de covid-19 azotaba la Am茅rica rural, el presidente de un peque帽o hospital de Kansas se sent贸, un viernes por la tarde, para escribirle al presidente de los Estados Unidos y pedirle ayuda.
“No pretendo aumentar su carga”, escribi贸 Brian Williams, teniente coronel retirado del ej茅rcito y veterano de combate en Tormenta del Desierto (Irak, 1991). Cont贸 que su hospital, Labette Health, era “como una zona de guerra”, abarrotado de pacientes no vacunados. Un jefe de departamento hab铆a amenazado con renunciar, diciendo que no pod铆a “ver c贸mo se llevaban un cuerpo m谩s”.
Pero Williams no buscaba ayuda para la pandemia.
En su lugar, le pidi贸 al presidente Joe Biden que se enfrentara a las farmac茅uticas Eli Lilly, Novo Nordisk y otras por negarse a cumplir un programa federal de descuentos en medicamentos para hospitales y cl铆nicas. El programa, explic贸 Williams, proporciona millones para pagar al personal, garantizar que las cl铆nicas m谩s alejadas permanezcan abiertas y proporcionar atenci贸n caritativa a los pacientes que no pueden pagar.
“Durante una pandemia global, creo que los trabajadores de salud merecen un poco m谩s de respeto y que no se les quiten recursos”, declar贸 Williams en una entrevista con KHN e InvestigateTV. “Cada una de esas compa帽铆as [farmac茅uticas], por lo que vi, no sufr铆an tremendas p茅rdidas [financieras], como los hospitales”.
El precio de las acciones de Eli Lilly aument贸 casi un 40% y el valor de la compa帽铆a se increment贸 en $59,000 millones en los primeros siete meses de 2021. En el mismo per铆odo, Labette Health perdi贸 $1,2 millones en ingresos solo por el ahorro perdido en las recetas, se帽al贸 Williams.
Lilly y otros fabricantes, sin embargo, se mantienen firmes. Se niegan a ofrecer descuentos a miles de farmacias contratadas por los hospitales, diciendo que el programa ha crecido m谩s all谩 de su uso previsto y que carece de controles y equilibrios federales contra los descuentos duplicados y otros abusos.
En las demandas, sostienen que los miles de millones en descuentos que ofrecen rara vez se trasladan a los pacientes y, en cambio, son absorbidos por intermediarios como las farmacias contratadas y los administradores de terceros.
El Congreso cre贸 el llamado programa 340B en 1992 para proporcionar financiaci贸n adicional a los hospitales y cl铆nicas, especialmente a los que atienden a personas sin recursos y a los mayores. El prop贸sito, escribieron los legisladores, es “estirar al m谩ximo los escasos recursos federales, llegando a m谩s pacientes elegibles y proporcionando servicios m谩s completos”.
Las empresas que quieren que sus medicamentos est茅n cubiertos por Medicaid o Medicare Parte B est谩n obligadas a ofrecer descuentos 340B, normalmente del 25% al 50% de lo que se podr铆a pagar. Los hospitales y las cl铆nicas compran los medicamentos con el descuento y luego la compa帽铆a de seguros, Medicare o Medicaid les reembolsa la tarifa negociada m谩s alta. El hospital o la cl铆nica se quedan con la diferencia para utilizarla como consideren oportuno.
La ley no exige que los pacientes se beneficien directamente, un matiz que ha alimentado un gran conflicto sobre el funcionamiento y la regulaci贸n del programa.
El alcance del programa 340B se dispar贸 despu茅s que los reguladores federales dictaminaran en 2010 que los hospitales y las cl铆nicas pod铆an contratar con un n煤mero ilimitado de farmacias minoristas como Walgreens y CVS, a las que se paga una tarifa por dispensar los medicamentos con descuento. Seg煤n los expertos del sector, el crecimiento, unido a las dudas que desde hace tiempo se plantean sobre la autoridad reguladora, sit煤a el programa en un punto de inflexi贸n, con los pacientes atrapados en el medio.
El n煤mero de farmacias contratadas para trabajar con los hospitales 340B para dispensar los medicamentos con descuento se ha disparado. Este a帽o ha llegado a m谩s de 31,000 en todo el pa铆s, frente a las poco m谩s de 1,700 de 2010, seg煤n un an谩lisis de datos federales realizado por InvestigateTV y KHN.
Un dato llamativo: los medicamentos comprados bajo el programa 340B aumentaron a $38,000 millones en 2020, frente a los $5,300 millones de 2010, seg煤n la Administraci贸n de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) que supervisa el programa.
Los interesados a ambos lados del programa 鈥攈ospitales y farmac茅uticas鈥 dicen que est谩n a merced de un programa dise帽ado con las mejores intenciones, ahora desbocado, secuestrado por empresas con fines de lucro y hospitales ricos que tratan de sacar provecho de su generosidad.
Adam J. Fein, director ejecutivo de la organizaci贸n de investigaci贸n de la industria Drug Channels Institute, estima que casi la mitad de las farmacias minoristas, por correo y especializadas del pa铆s se benefician ahora del 340B: el programa, dijo, est谩 “ de la industria farmac茅utica”.
Las luchas legales sobre el programa han llegado al Tribunal Supremo de Estados Unidos, que escuchar谩 los argumentos este mes de noviembre en . La industria hospitalaria ha desafiado una normativa de 2018 de la administraci贸n Trump para recortar el reembolso de ciertos medicamentos 340B en un 28,5%. Como secretario del HHS de Biden, Xavier Becerra ha mantenido la normativa.
Lo m谩s importante, dice la administraci贸n, es asegurarse de que los proveedores utilicen los ahorros para beneficiar a los pacientes. En una entrevista con KHN e InvestigateTV, la contralmirante Krista Pedley, directora de la Oficina de Iniciativas de Salud Especiales, que supervisa el programa dentro de la agencia de Becerra, dijo: “Necesitamos cambios legislativos para ayudar a que eso ocurra y lo exija”.
鈥淧rofundamente preocupante鈥
Cuando el senador Joe Manchin (dem贸crata de West Virginia) pregunt贸 durante una sobre las farmac茅uticas que niegan los descuentos, Becerra respondi贸 que los fabricantes estaban incumpliendo la ley.
“Espero que ustedes nos den m谩s autoridad” para regular el programa, dijo Becerra.
Manchin respondi贸: “Realmente creo que podr铆amos hacerlo de manera bipartidista, porque le dir茅 que nos afecta a todos”.
Como fiscal general de California, Becerra lider贸 una coalici贸n de legisladores nacionales que responsabilizara a los fabricantes por sus acciones “profundamente preocupantes” para socavar el programa. Al llegar al HHS, Becerra puso a las empresas sobre aviso.
Los fabricantes de medicamentos 鈥擫illy, AstraZeneca, Novo Nordisk, Sanofi, Novartis y United Therapeutics鈥 llevaron el asunto a los tribunales y presentaron varias demandas. Este mes, un juez federal 诲颈肠迟补尘颈苍贸 que las empresas no est谩n obligadas a realizar los descuentos. El juez del caso de Lilly critic贸 la acci贸n “unilateral” de las farmac茅uticas, pero que el esfuerzo del gobierno estadounidense para obligarles a respetar los descuentos no era v谩lido.
En particular, la jueza del Tribunal de Distrito de Estados Unidos en Indian谩polis, Sarah Evans Barker, escribi贸 que los fabricantes creen que est谩n “a merced de un sistema desbocado” y que el programa “ya no puede mantenerse unido y aplicarse de forma justa” bas谩ndose 煤nicamente en las orientaciones de la agencia y los mensajes inconsistentes.
Becerra solicit贸 $17 millones anuales para la supervisi贸n del programa 340B, un aumento de $7 millones. El dinero establecer铆a un panel de revisi贸n de disputas y aumentar铆a las auditor铆as que la agencia realiza a los fabricantes, as铆 como a los proveedores.
Williams, desde su peque帽o hospital en el rural de Parsons, Kansas, se帽al贸 que los casi $4,3 millones que el hospital obtiene cada a帽o del 340B le han permitido a帽adir un puesto a tiempo completo para la gesti贸n de casos, aumentar las horas de trabajo, desarrollar programas extraescolares y abrir cl铆nicas en pueblos empobrecidos que carec铆an de atenci贸n sanitaria.
El hospital cuenta con unas 20 farmacias con contratos activos, seg煤n la base de datos federal. Williams dijo que incluye establecimientos de propiedad local como Bowen Pharmacy, y tambi茅n gigantes corporativos como Walgreens y Walmart, lugares de f谩cil acceso para los pacientes. Una farmacia a帽adida en 2019 est谩 en Frisco, Texas. Se trata de una tienda de pedidos por correo que env铆a medicamentos especializados directamente a los hogares de los pacientes.
Los pacientes, argument贸 Williams, se benefician directamente del programa federal: “Me encantar铆a que el CEO de Eli Lilly viniera aqu铆, le llevar铆a a conocer un pueblo de 1,200 habitantes donde el 40% de la poblaci贸n vive por debajo del nivel de pobreza”.
“Algunos de nuestros pacientes llegan en bicicleta o en silla de ruedas”, cont贸 Williams. “Puedo viajar 30 minutos en cualquier direcci贸n y encontrar personas fuertes que viven en circunstancias bastante… bastante austeras”.
Un hospital, 300 farmacias
El Centro M茅dico de la Universidad de Vanderbilt (VUMC), con sede en Nashville, ha a帽adido tres hospitales, cl铆nicas y proveedores regionales en los 煤ltimos a帽os, un crecimiento que ha impulsado el aumento de sus farmacias contratadas, que han pasado de cero en 2010 a 300 este a帽o. Las farmacias, que se extienden por todo Tennessee y hasta California, “en cada caso sirven a los pacientes de VUMC”, dijo el portavoz de Vanderbilt, John Howser.
La documentaci贸n financiera no revela cu谩nto gana Vanderbilt anualmente del programa 340B, y Howser se neg贸 a proporcionar la cantidad. Los ingresos operativos del sistema m茅dico crecieron $649 millones, o un 13%, hasta los $5,500 millones en el a帽o fiscal 2021 en comparaci贸n con 2020, seg煤n su 煤ltimo reporte p煤blico. Su beneficio operativo aument贸 un 25%, hasta $177 millones en 2021 en comparaci贸n con 2020.
Seg煤n un informe 鈥渁micus curiae鈥 (escrito realizado por terceros ajenos al caso), presentado en marzo para el caso de la American Hospital Association v. Becerra, Vanderbilt gasta m谩s de $500 millones anuales en beneficios comunitarios, como la atenci贸n caritativa. Los ingresos del programa 340B apoyan los programas de bajos ingresos, incluyendo la asistencia de medicamentos, la medicaci贸n a domicilio y un programa de farmacia en una cl铆nica de salud dirigida por estudiantes.
En el escrito, Vanderbilt afirma que el recorte del gobierno en el reembolso de Medicare ha costado al sistema $12,4 millones en ahorros de 340B y “afectar谩 a la capacidad de VUMC para seguir financiando los programas de beneficios comunitarios a niveles hist贸ricos”.
Los grandes sistemas de salud regionales han sido especialmente activos en la ampliaci贸n de sus redes de farmacias contratadas. Los tres principales 鈥擧ospitales y Centros de Salud de la Universidad de Michigan, la Comisi贸n de Salud P煤blica de Cambridge en Massachusetts y el Hospital Henry Ford en Detroit鈥 no ten铆an ning煤n contrato con farmacias externas en 2010, y ahora cada uno tiene m谩s de 500.
InvestigateTV y KHN se pusieron en contacto con los 10 proveedores con m谩s farmacias contratadas y les preguntaron por la causa de tal crecimiento, cu谩ntos ingresos genera el programa 340B y c贸mo se utiliza el dinero.
Mientras que algunos dijeron que el dinero se destinaba a la atenci贸n caritativa y a programas comunitarios, otros no respondieron.
驴Por qu茅 no exigir a los hospitales que informen con precisi贸n de c贸mo utilizan el ahorro en beneficio de los pacientes?
Ser铆a “oneroso”, dijo Maureen Testoni, directora ejecutiva de 340B Health, que representa a los sistemas de salud.
Testoni se帽al贸 que su organizaci贸n no apoya la obligaci贸n de presentar nuevos informes para los hospitales sin fines de lucro, que ya est谩n obligados a presentar informes anuales de costos y declaraciones de impuestos. 340B Health ha financiado investigaciones que demuestran que el ahorro de los descuentos beneficia a los pacientes. Los hospitales inscritos en el programa son mucho m谩s propensos a proporcionar atenci贸n gratuita y servicios especializados, como el transporte, que “no es lo que se har铆a para llenarte los bolsillos”, dijo.
Tambi茅n asegur贸 que el crecimiento del programa es bueno porque significa que se puede proporcionar m谩s atenci贸n en ambulatorios y por proveedores de la red de seguridad para las poblaciones de bajos ingresos. El aumento de las ventas podr铆a deberse a un mayor n煤mero de recetas o a la subida de los precios de los medicamentos. La informaci贸n detallada sobre cualquiera de las dos m茅tricas no es p煤blica.
“驴Nos preocupa que de alguna manera las farmac茅uticas se vean perjudicadas por esto?” se pregunt贸 Testoni. “Pues nunca he visto ninguna prueba de ello en t茅rminos de que sus ingresos bajen o que tengan problemas para mantener sus puertas abiertas”.
Sin informaci贸n sobre los m谩s necesitados
Los hospitales no est谩n obligados a demostrar que las grandes redes de farmacias atienden a pacientes sin seguro o a los m谩s necesitados. Las redes m谩s grandes enriquecen a los hospitales y a las farmacias, indic贸 Fein de Drug Channels.
Un de la Oficina de Rendici贸n de Cuentas del Gobierno (GAO) de 2018 encontr贸 que un hospital o cl铆nica generalmente paga una tarifa plana de dispensaci贸n 鈥攖铆picamente de $6 a $15鈥 por cada receta elegible tramitada por una farmacia. Y las farmacias pueden contratar a m煤ltiples proveedores de atenci贸n m茅dica: Un centro de suministro de Walmart en Spring, Texas, contrat贸 a 1,842 hospitales y cl铆nicas 340B, seg煤n el an谩lisis de InvestigateTV y KHN.
Las recientes declaraciones de valores de Walmart, Walgreens y CVS Health 鈥攍os mayores actores del mercado de las farmacias por contrato鈥 no proporcionan detalles sobre cu谩ntas recetas 340B se procesan o los ingresos que generan esas transacciones. Walmart no respondi贸 a las solicitudes de comentarios. CVS declin贸 hacer comentarios.
CVS en una presentaci贸n financiera de agosto que los ingresos operativos aumentaron un tercio, entre marzo y junio, en comparaci贸n con el a帽o anterior y se帽al贸 que el negocio 340B contribuy贸 a ese aumento, pero no proporcion贸 m谩s detalles. La compa帽铆a adquiri贸 el administrador de farmacias por contrato 340B, Wellpartner, en 2017.
Walgreens mencion贸 el programa en su presentaci贸n financiera anual de 2020, se帽alando que los cambios en los precios y las regulaciones del gobierno “tambi茅n podr铆an reducir significativamente nuestra rentabilidad.” La portavoz de Walgreens, Rebekah Pajak, afirm贸 que muchas de las tiendas de la compa帽铆a est谩n en 谩reas desatendidas y que est谩 orgullosa de ayudar a cumplir los objetivos del programa. Se neg贸 a revelar las tarifas de dispensaci贸n o los t茅rminos de sus contratos con hospitales y cl铆nicas.
Karyn Schwartz, vicepresidenta de pol铆tica e investigaci贸n de PhRMA, calific贸 el programa 340B de “caja negra” y dijo que a las farmac茅uticas les gustar铆a que hubiera m谩s transparencia porque “realmente no tienen forma de saber” c贸mo los hospitales y las farmacias utilizan sus descuentos.
Los fabricantes de medicamentos afirmaron que siguen participando en el programa enviando descuentos directos a los hospitales, pero que han eliminado algunos o todos los descuentos que pasan por las farmacias contratadas porque no confiaban en las transacciones, seg煤n los correos electr贸nicos que las empresas enviaron a KHN e InvestigateTV. Novartis, que anunci贸 el a帽o pasado que vender铆a medicamentos con descuento solo a las farmacias situadas en un radio de 40 millas de un hospital, dijo que hay una “ausencia total de transparencia” en los contratos entre hospitales y farmacias.
“Los acuerdos de farmacia por contrato benefician a las farmacias con fines de lucro, a los administradores de terceros, a otros intermediarios y a los hospitales”, escribi贸 en un correo electr贸nico la portavoz de Novartis, Caryn Marshall.
“Lilly da la bienvenida a las reformas en las que los pacientes son identificados como elegibles para el programa 340B en el punto de venta y comparten los descuentos del programa”, dijo Tarsis L贸pez, portavoz de Eli Lilly.
Salir adelante con “media dosis鈥
Mientras las empresas libran su guerra por los beneficios, los pacientes est谩n atrapados. Andrew Kosowski, un polic铆a jubilado de 75 a帽os con diabetes, se vio sorprendido el a帽o pasado cuando perdi贸 el acceso a los medicamentos con descuento del 340B.
Kosowski es paciente de UnityPoint Health en Peoria, Illinois, que utiliza los fondos del programa para complementar los precios de las recetas para pacientes de bajos ingresos y de Medicare. Con el programa 340B, muchas de sus recetas costaban $15 cada una.
Sin el descuento, la insulina y otros medicamentos de Kosowski le costaban cada mes m谩s de lo que le daba su cheque de la Seguridad Social. “No iba a gastar esa cantidad de dinero”, dijo. Tomaba “media dosis para salir del paso”.
Record贸 c贸mo le dol铆an los pies y c贸mo se ve铆a afectada su mente al no poder tomar las dosis que deb铆a.
Schwartz, de PhRMA, declin贸 hablar sobre la crisis de Kosowski, pero dijo que la industria participa en el 340B y que le gustar铆a ver un beneficio directo para el paciente. “Esperamos que los responsables pol铆ticos intervengan y aclaren realmente el papel que se supone que desempe帽an las farmacias con 谩nimo de lucro en este programa y se aseguren de que los pacientes se benefician”, expres贸 Schwartz.
Kosowski tuvo la suerte de contar con una aliada en Anne Webster, una enfermera de UnityPoint que le ayud贸 durante meses con los formularios para poder recibir la ayuda financiera directamente de Novo Nordisk.
La ayuda, sin embargo, no cubre los medicamentos de otras empresas que hab铆a conseguido a precio de descuento 340B, medicamentos que le hab铆an ayudado a controlar mejor su diabetes.
Webster dijo que el enfrentamiento de las farmac茅uticas lleg贸 en el peor momento posible: “Una persona que vive con diabetes de tipo 2 tiene un riesgo muy alto de mortalidad por coronavirus. Y necesitan m谩s insulina si est谩n enfermos por el virus”.
Kosowski no es el 煤nico paciente al que le faltan recetas.
“Creo que he enviado m谩s de 2,000 recetas en un a帽o al programa 340B para mis pacientes con un seguro m茅dico insuficiente, para los que no est谩n asegurados y para los que tienen dificultades econ贸micas”, concluy贸 Webster.
La editora de datos de KHN, Holly Hacker, colabor贸 con este informe.
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