Samantha Smith, de Harrisburg, Pennsylvania, entr贸 al quir贸fano para la extracci贸n de emergencia de un embarazo ect贸pico. 鈥淓stoy agradecida de no haber muerto鈥, dijo, pero se sorprendi贸 al ver que la cirug铆a ambulatoria fue facturada a su aseguradora por unos $100.000.
Jamie Estrada, de Albuquerque, Nuevo M茅xico, recibi贸 en dos ocasiones inyecciones de lidoca铆na en la parte superior de la columna vertebral para probar si una ablaci贸n permanente del nervio tratar铆a su dolor cr贸nico de cuello.
El dolor desapareci贸 hasta que el anest茅sico dej贸 de hacer efecto unas seis horas despu茅s. Lo m谩s impactante: a su aseguradora le facturaron $28.000 por cada procedimiento de 10 minutos.
A Mark McCullick, de Longmont, Colorado, lo mandaron a hacerse una tomograf铆a por emisi贸n de positrones (PET) de cuerpo completo para averiguar si su c谩ncer de pr贸stata hab铆a regresado. El estudio, de dos horas, no mostr贸 evidencia de c谩ncer, pero la factura de $77.000 enviada a la empresa que administra su seguro lo alarm贸.
La inflaci贸n m茅dica la inflaci贸n general durante a帽os, y las facturas de muchos procedimientos breves y de rutina llegan a decenas de miles de d贸lares.
Estos casos destacan las preguntas que afectan al sistema de salud estadounidense y a los pacientes atrapados en 茅l: 驴Cu谩l es un precio razonable para cualquier consulta o procedimiento m茅dico y c贸mo se determina? 驴Qu茅 tanto luchan las aseguradoras, supuestas administradoras del dinero de salud que los pacientes ganan con esfuerzo, para reducir los cargos y qu茅 tan de cerca revisan las facturas para verificar su exactitud?
Los casos de Smith, Estrada y McCullick son facturas del 鈥渃hargemaster鈥, calculadas a partir de la lista madre de precios que los proveedores de salud asignan a los servicios.
Los pacientes que tienen seguro generalmente no las pagan. Pero son importantes porque a menudo son el punto de partida para el precio negociado que la aseguradora acepta como razonable por los servicios.
Por lo general, los pacientes son responsables de entre el 10 % y el 20 % del precio negociado, su coseguro, y cuando los precios son tan altos, esa puede ser una cifra muy grande. Adem谩s, esas tarifas negociadas son dif铆ciles de conocer para los pacientes (hasta que reciben la factura) y parecen arbitrarias.
Adem谩s, como las aseguradoras pueden compensar gastos altos en un a帽o aumentando las primas y los deducibles al siguiente, tienen poco incentivo para negociar con firmeza buenos acuerdos para los pacientes que cubren. As铆, de forma indirecta, todos los pacientes pagan sin saberlo.
En los casos de Smith y Estrada, sus aseguradoras pagaron la mayor parte sin cuestionamientos. El Centro M茅dico Hershey de Penn State, que trat贸 a Smith, recibi贸 $61.000, o el 62% de lo que factur贸. New Mexico Surgery Center Orthopaedics, que trat贸 a Estrada, recibi贸 $46.000, o el 82%.
La aseguradora de McCullick, en cambio, dijo que pagar铆a a Intermountain Health solo el 28 % de su factura de $77.000. Luego hubo otro giro: el hospital, que dijo que hab铆a obtenido una preautorizaci贸n, descubri贸 despu茅s que el estudio no estaba cubierto. Entonces le factur贸 a McCullick la tarifa completa del chargemaster de $77.000 o le ofreci贸 que pod铆a pagar la tarifa en efectivo de $14.259.
En un comunicado enviado por correo electr贸nico, Chris Bond, vocero de AHIP, el principal grupo comercial de las aseguradoras de salud, responsabiliz贸 a los hospitales por el problema y dijo que los planes est谩n 鈥渆nfocados en hacer que los beneficios y la cobertura sean lo m谩s asequibles posible para sus miembros鈥.
Agreg贸 que: 鈥渃omo la categor铆a m谩s grande por cada d贸lar de prima gastado, los aumentos en el costo de la atenci贸n hospitalaria tienen un impacto desproporcionado en las primas鈥.
En un sistema de salud en el que los precios pueden variar de manera exponencial con poca transparencia, 驴c贸mo pueden los pacientes permitirse enfermarse?
鈥淣o tiene sentido鈥
Los estadounidenses como una de las principales prioridades para el gobierno en 2026, seg煤n una encuesta de The Associated Press-NORC, y expresaron especial preocupaci贸n por el costo, el acceso y la cobertura.
La primera administraci贸n Trump exigi贸 a aseguradoras y hospitales que publicaran archivos con precios en efectivo, brutos y negociados para diversos art铆culos y servicios. Estas listas de precios sin procesar 鈥攁 menudo cientos de p谩ginas llenas de c贸digos de facturaci贸n m茅dica鈥 para los pacientes.
Cinco a帽os despu茅s, han sido recopiladas, analizadas y ampliadas por acad茅micos y empresas emergentes, lo que ha arrojado luz sobre las disparidades en los precios y c贸mo han surgido.
鈥淐uando miramos los datos, ya sea del chargemaster o de lo que pagaron las aseguradoras, est谩n por todos lados; no tienen sentido鈥, dijo Marcus Dorstel, vicepresidente senior de operaciones de Turquoise Health, una empresa emergente de transparencia de precios con pagadores y proveedores como clientes. 鈥淟a variaci贸n es enorme, incluso en una zona espec铆fica鈥.
Cuando investigadores de la Escuela de Salud P煤blica Bloomberg de Johns Hopkins analizaron los datos, descubrieron que el precio que distintas aseguradoras pagan por los mismos cargos facturados 鈥減uede ser tres o m谩s veces diferente en el mismo hospital鈥, dijo Ge Bai, profesora de contabilidad en salud que particip贸 en la investigaci贸n.
Los precios que pagan las aseguradoras se determinan por numerosos factores, incluidos los que establecen sus contratos con los sistemas de salud. Algunos planes, como el de Smith, pagan autom谩ticamente un porcentaje de los cargos facturados por el hospital, lo que incentiva a los hospitales a aumentar sus tarifas.
El Centro M茅dico Hershey aument贸 sus precios para 11 c贸digos comunes de facturaci贸n hospitalaria en un promedio de alrededor de 30% entre 2023 y 2025, calcul贸 para este art铆culo Dan Snow, cient铆fico de datos de Turquoise Health. Pero esos precios no eran muy diferentes de los de otros hospitales en Pennsylvania.
En otros casos, una aseguradora puede acordar pagar a un sistema de salud una tarifa por caso, una tarifa est谩ndar para un tipo de atenci贸n, como una colonoscop铆a o una hospitalizaci贸n por neumon铆a.
Pero hay un elemento adicional lucrativo, llamado 鈥渃arve-out鈥, que se refiere a un beneficio espec铆fico que se negocia y se paga por separado. Por ejemplo, si el hospital utiliz贸 medicamentos o dispositivos costosos, pueden facturarse adem谩s de la tarifa global por caso, sin l铆mites en los recargos del hospital.
Ese fue el caso de la tomograf铆a PET de McCullick; alrededor del 80% del cargo no fue por el estudio en s铆, sino por un nuevo tipo de medicamento inyectado antes del estudio para detectar el c谩ncer.
La mayor铆a de las veces, los precios finales dependen del poder de negociaci贸n relativo de la aseguradora y el sistema de salud: 驴Cu谩l de las partes tiene suficiente influencia en el mercado como para retirarse si la otra no cumple con sus exigencias?
Esos factores 鈥減ueden explicar las variaciones y patrones de precios que vemos鈥, dijo Dorstel. 鈥淓n algunos mercados, las aseguradoras fijan los precios y, en otros, los aceptan鈥.
Para las aseguradoras, pagar m谩s es rentable
Las aseguradoras no tienen incentivos para bajar los precios porque los precios altos significan que 鈥渞eciben una parte del pastel m谩s grande鈥, dijo Bai.
Por ley, las aseguradoras deben gastar el 80 % u 85% de las primas en la atenci贸n de los pacientes. Pero cuando los precios suben, pueden trasladar el aumento a los clientes en forma de primas m谩s altas y aun as铆 cumplir con su obligaci贸n legal.
As铆, primas m谩s altas significan menos dinero para el paciente y m谩s ganancias para la aseguradora.
Por cada inyecci贸n espinal que recibi贸 Estrada, la tarifa contratada por su compa帽铆a de seguros fue de $23.237,50. El coseguro de Estrada fue de $5.166,20. Con un plan con deducible alto, se le pidi贸 que pagara la totalidad de esa factura de m谩s de $5.000.
Cuando llam贸 para cuestionar la factura, dijo que el administrador del centro quir煤rgico le explic贸 que los cargos eran resultado de un 鈥渃ontrato heredado鈥 con la aseguradora que es 鈥渧entajoso鈥 y 鈥渇avorable鈥 para el centro.
Los cargos de New Mexico Surgery Center Orthopaedics son muchas veces mayores que los del hospital donde los m茅dicos del centro admiten pacientes; all铆, la tarifa contratada por la aseguradora de Estrada para la misma inyecci贸n es de solo $2.058,67. Y en comparaci贸n con los cerca de $20.000 que la aseguradora pag贸 por cada inyecci贸n de Estrada, otras aseguradoras pagan al centro alrededor de $700 por el mismo procedimiento, encontr贸 Snow.
El centro quir煤rgico forma parte de un grupo nacional que tiene m谩s de 535 instalaciones quir煤rgicas, United Surgical Partners International, que a su vez es propiedad de Tenet Healthcare, un conglomerado de salud con fines de lucro. Ese tipo de dominio del mercado puede dar a las empresas el poder de negociaci贸n para cobrar 鈥攜 recibir鈥 lo que quieran, explic贸 Bai.
El centro quir煤rgico, United Surgical Partners International y Tenet Healthcare no respondieron a m煤ltiples solicitudes de comentarios de 麻豆女优 Health News.
Con cargos prenegociados, las aseguradoras tienen pocos incentivos para revisar facturas cuestionables. Cuando Smith pidi贸 una factura detallada de su cirug铆a, descubri贸 que le hab铆an facturado dos intervenciones: una por la extracci贸n del embarazo ect贸pico y otra porque el cirujano not贸 signos de endometriosis y realiz贸 una biopsia. Ambas fueron facturadas a la tarifa contratada de $37.923.
Se indign贸 por los cargos, que a su juicio parec铆an un cobro duplicado. 鈥淔ue una sola cirug铆a鈥, dijo. 鈥淗ubo una sola incisi贸n鈥.
Abogada formada en la Universidad de Yale, Smith consult贸 las pautas federales de codificaci贸n correcta de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingl茅s), que se帽alan que los dos c贸digos de facturaci贸n utilizados para su cirug铆a por lo general no pueden 鈥渇acturarse juntos para el mismo encuentro con el paciente鈥 porque uno est谩 incluido en el otro.
Smith dijo que se comunic贸 con el hospital de Penn State, la aseguradora e incluso con el fiscal general del estado sin lograr una resoluci贸n. Por eso espera que, a rega帽adientes, tendr谩 que pagar el coseguro de $5.250 que el hospital y la aseguradora dicen que debe.
En respuesta a preguntas de 麻豆女优 Health News, Scott Gilbert, vocero del sistema de salud, no respondi贸 a los detalles espec铆ficos de este caso, pero escribi贸: 鈥淧enn State Health reconoce que la facturaci贸n de la atenci贸n m茅dica puede ser confusa y a menudo abrumadora para los pacientes. El proceso implica muchos factores, incluidos el tipo de atenci贸n brindada, d贸nde se presta y los detalles de la cobertura de seguro del paciente鈥.
驴Un precio 鈥渞azonable鈥?
Despu茅s de que un reportero envi贸 m煤ltiples consultas a Intermountain Health, McCullick dijo que un representante le pregunt贸 cu谩l ser铆a 鈥渦na cantidad razonable para resolver la situaci贸n鈥.
Sara Quale, portavoz del Hospital Good Samaritan, afiliado de Intermountain donde se realiz贸 la tomograf铆a PET, escribi贸: 鈥淟amentamos sinceramente la frustraci贸n que esta situaci贸n ha causado al se帽or McCullick鈥, y se帽al贸 que 鈥渉emos estado en contacto constante con 茅l y continuaremos dando seguimiento seg煤n sea necesario鈥.
McCullick dijo que quiere pagar la parte que le corresponde, pero a煤n intenta determinar cu谩l es, sin duda menos que los distintos precios de pago directo que le han ofrecido, todos superiores a $10.000. 鈥淟a naturaleza cambiante de estas cifras es sorprendente鈥, escribi贸 en un correo electr贸nico.
En cuanto a Estrada, estaba tan molesto que decidi贸 no seguir adelante con la ablaci贸n del nervio. Mientras lo preparaban para el procedimiento, record贸, el m茅dico dijo que hab铆a 鈥渆scuchado que podr铆a demandar鈥 y lo rega帽贸 por ser problem谩tico. El hospital no respondi贸 a una solicitud de comentarios sobre las acusaciones y Estrada dijo que nunca hab铆a amenazado con emprender acciones legales.
Estrada se baj贸 de la camilla y se volvi贸 a poner la camisa. 鈥淣o voy a dejar que esta persona me introduzca una aguja grande en la espalda鈥.
