Adem谩s de los dolores ocasionales, envejecer puede traer sorpresas desagradables y enfermedades graves. Las relaciones de largo plazo con doctores de confianza suelen hacer que incluso las malas noticias sean m谩s llevaderas.
Perder ese respaldo 鈥攅specialmente en medio de una crisis de salud鈥 puede ser aterrador. Por eso, existen requisitos federales poco conocidos que, se supone, protegen a las personas con cobertura de Medicare Advantage, operada por aseguradoras privadas, cuando las disputas contractuales hacen que los proveedores de salud y las aseguradoras se separen.
Pero documentos gubernamentales obtenidos por 麻豆女优 Health News muestran que la agencia que supervisa Medicare Advantage no se esfuerza por hacer cumplir normas vigentes desde hace tiempo para garantizar que unos 35 millones de afiliados puedan, primero que nada, acceder a sus m茅dicos.
En respuesta a una solicitud de informaci贸n p煤blica (Freedom of Information Act) que cubre la 煤ltima d茅cada, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) entregaron cartas enviadas a solo cinco aseguradoras entre 2016 y 2022, despu茅s de que siete de sus planes no cumplieran . Estas fallas podr铆an, en algunos casos, afectar la atenci贸n de los pacientes.
Seg煤n las cartas, los funcionarios de la agencia se帽alaron que algunos planes no contaban con suficientes m茅dicos de atenci贸n primaria, especialistas u hospitales. Y advirtieron que el incumplimiento de esos requisitos podr铆a resultar en la suspensi贸n de la promoci贸n e inscripci贸n de nuevos afiliados, multas o incluso el cierre del plan.
Los CMS no explicaron por qu茅 encontraron tan pocos planes con infracciones en la red durante esos 10 a帽os. 鈥淓l n煤mero de infracciones identificadas refleja los resultados de revisiones espec铆ficas, no de una auditor铆a completa de todos los planes en todos los a帽os鈥, dijo Catherine Howden, vocera de los CMS.
Funcionarios en estados con infracciones de la red en planes Advantage afirman que los CMS no los notificaron, incluidos los directores del Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP), que ayuda a las personas a navegar Medicare y que cuenta con financiaci贸n gubernamental.
鈥淢e cuesta creer que solo siete planes de Medicare Advantage hayan violado las reglas de la red鈥, dijo David Lipschutz, codirector del Centro de Defensa de Medicare (Center for Medicare Advocacy), una organizaci贸n sin fines de lucro. 鈥淔recuentemente escuchamos de personas 鈥攕obre todo en zonas rurales鈥 que deben recorrer largas distancias para encontrar proveedores contratados鈥.
Medicare Advantage es una alternativa cada vez m谩s popular al programa de Medicare tradicional, administrado por el gobierno, que cubre a personas mayores de 65 a帽os y algunas personas con discapacidades. De los 63 millones de estadounidenses elegibles para unirse a planes Advantage en lugar de Medicare tradicional, el 54% lo hizo este a帽o.
Estos planes usualmente ofrecen costos m谩s bajos de bolsillo y beneficios adicionales, como cobertura para la vista, servicios dentales y auditivos, pero por lo general requieren que sus afiliados utilicen redes espec铆ficas de doctores, hospitales y otros proveedores. El a帽o pasado, el gobierno federal pag贸 unos $494.000 millones a los planes Advantage por la atenci贸n a sus afiliados.
En comparaci贸n, Medicare tradicional no tiene red y es aceptado por casi todos los doctores y hospitales del pa铆s.
Es habitual que haya conflictos entre planes de Medicare Advantage y los doctores, hospitales y otros proveedores que atienden a sus afiliados. Solo este a帽o, al menos 38 sistemas hospitalarios en 23 estados dejaron de trabajar con unos 11 planes Advantage, al no llegar a un acuerdo sobre pagos y otros temas, seg煤n una revisi贸n de comunicados de prensa y reportes period铆sticos. En los 煤ltimos tres a帽os, las rupturas entre planes Advantage y sistemas de salud aumentaron un 66%, seg煤n FTI Consulting, una consultora que monitorea estos conflictos.
Despu茅s de marzo, los afiliados de Medicare Advantage por lo general hasta el pr贸ximo per铆odo de inscripci贸n abierta, que est谩 en curso y se extiende hasta el 7 de diciembre, para cobertura que comienza a partir del 1 de enero. Pero los hospitales, doctores, farmacias y otros proveedores de salud pueden salir de los planes en cualquier momento.
Cuando se produce una separaci贸n entre proveedores y aseguradoras, los afiliados pueden perder el acceso a sus doctores de confianza o a sus hospitales preferidos a mitad de a帽o. En respuesta, los CMS a veces ofrecen a los afiliados de Advantage una opci贸n poco conocida: un 鈥減er铆odo especial de inscripci贸n鈥 (SEP), para cambiar de plan o pasar a Medicare tradicional a mitad de a帽o.
C贸mo deciden los CMS qui茅n califica para un SEP es un misterio incluso para reguladores estatales experimentados y senadores que supervisan los programas federales de salud. El senador Ron Wyden, dem贸crata de Oregon y miembro del Comit茅 de Finanzas del Senado, y el senador Mark Warner, dem贸crata de Virginia, citaron reportes previos de 麻豆女优 Health News sobre Medicare Advantage en una carta del 30 de octubre donde solicitaron una explicaci贸n a Mehmet Oz, el administrador de los CMS.
鈥淎 pesar del impacto significativo de los SEP sobre los afiliados y el mercado, el proceso para determinar qui茅n califica es opaco, dejando a los afiliados y a los reguladores estatales en la oscuridad鈥, escribieron.
鈥淟os adultos mayores merecen saber que su plan de Medicare no los va a abandonar a mitad de a帽o鈥, dijo Wyden a 麻豆女优 Health News.
鈥淎测煤诲别苍苍辞蝉鈥
Oz habl贸 ante representantes de aseguradoras de Medicare Advantage el 15 de octubre en una conferencia organizada por Better Medicare Alliance, un grupo del sector privado, y las anim贸 a ayudar a los CMS a combatir el fraude en el programa.
鈥淪ean nuestro sistema de alerta temprana鈥, les dijo. 鈥淒铆gannos qu茅 problemas est谩n viendo. Ay煤dennos a encontrar mejores formas de abordarlos鈥.
Al terminar, se sent贸 junto a Mary Beth Donahue, presidenta y directora ejecutiva del grupo, y pos贸 para fotos.
En seis cartas obtenidas por 麻豆女优 Health News, funcionarios de CMS informaron a cinco aseguradoras que las violaciones en el desempe帽o de sus redes podr铆an afectar el acceso de los afiliados a la atenci贸n m茅dica. Cinco cartas enumeraban la cantidad o los tipos de especialistas o centros m茅dicos ausentes en sus redes. En tres casos, los CMS se帽alaron que los planes podr铆an haber solicitado excepciones a las normas, pero no lo hicieron. En una carta, los CMS solicitaron que se permitiera a los afiliados recibir atenci贸n fuera de la red sin costo adicional. Cuatro cartas exig铆an pasos concretos para resolver las deficiencias, como presentar evidencia de que se hab铆an agregado m谩s m茅dicos a las redes.
Tres cartas requer铆an un 鈥減lan de acci贸n correctiva鈥, establec铆an plazos para solucionar los problemas y advert铆an que no cumplir podr铆a resultar en la suspensi贸n de inscripciones y promoci贸n, multas o cierre del plan. Las otras tres cartas eran 鈥渁visos de incumplimiento鈥, que instaban a las aseguradoras a cumplir con los requisitos legales.
Aunque los CMS consideran estas cartas como el primer paso en su proceso de supervisi贸n, la agencia no ofreci贸 informaci贸n sobre si las infracciones se resolvieron ni si derivaron en sanciones.
La Comisi贸n Asesora de Pagos de Medicare (Medicare Payment Advisory Commission), un grupo creado por el Congreso para supervisar el programa, se帽al贸 en un que 鈥淐MS tiene la autoridad para imponer sanciones intermedias o multas por incumplimiento de los est谩ndares del desempe帽o adecuado de la red, pero nunca lo ha hecho鈥.
Una de las cartas sobre estas infracciones se envi贸 en noviembre de 2020 a Vitality Health Plan of California. Eso ocurri贸 despu茅s de que cinco hospitales y 13 residencias de adultos mayores en un condado y cuatro hospitales en otro condado salieran de su red, seg煤n la carta firmada por Timothy Roe, entonces director de la Divisi贸n de Cumplimiento, Supervisi贸n y Promoci贸n de los CMS. Dos meses antes de enviar esa carta, los CMS concedieron a los afiliados del plan Vitality un per铆odo especial de inscripci贸n.
Los beneficiarios agradecieron esa oportunidad, seg煤n Marcelo Espiritu, director del Programa de Asesor铆a y Defensa del Seguro de Salud en el condado de Santa Clara, California. Pero Espiritu no sab铆a en ese momento que la escasa red de Vitality violaba los requisitos de CMS, que, seg煤n Roe, 鈥減on铆a en riesgo la salud de los beneficiarios de Vitality鈥.
鈥淎l no tener suficientes proveedores en la red, es muy probable que los beneficiarios no reciban los servicios necesarios de forma oportuna, o que no los reciban en absoluto鈥, escribi贸 Roe.
Esa es informaci贸n que los pacientes necesitan saber, dijo Espiritu.
鈥淟a gente no recibir铆a los beneficios prometidos, habr铆a demoras en la atenci贸n y mucha frustraci贸n al tratar de encontrar un nuevo plan鈥, se帽al贸. 鈥淪in duda que alertar铆amos a las personas sobre ese plan y lo eliminar铆amos de nuestro material鈥.
Representantes de Commonwealth Care Alliance, que adquiri贸 Vitality en 2022, no respondieron a solicitudes de comentarios.
M铆nimos de la red
La ley federal exige que los planes de Medicare Advantage incluyan en sus redes un m铆nimo de 29 tipos de proveedores de salud y 14 tipos de centros m茅dicos, que los beneficiarios puedan visitar dentro de ciertas distancias y tiempos de traslado. Las normas, que var铆an seg煤n la poblaci贸n y densidad de cada condado, tambi茅n establecen cu谩nto tiempo debe esperar un paciente para una cita m茅dica. La agencia revisa el cumplimiento cada tres a帽os, o m谩s seguido si recibe quejas.
Las redes pueden variar considerablemente incluso dentro de un mismo condado, porque los requisitos m铆nimos se aplican a la aseguradora, no a cada plan que ofrece, seg煤n un . Una aseguradora puede ofrecer la misma red a afiliados de varios planes en uno o m谩s condados, o crear una red distinta para cada plan.
En el condado de Maricopa, Arizona, investigadores de 麻豆女优 encontraron que, en 2022, UnitedHealthcare ofrec铆a 12 planes con 12 redes diferentes. Seg煤n el plan, los clientes de la aseguradora ten铆an acceso a entre el 37% y el 61% de los m茅dicos disponibles para los afiliados de Medicare tradicional en esa zona.
A principios de 2016, los CMS permitieron que 900 personas afiliadas a un plan Advantage en Illinois, operado por Harmony 鈥攗na subsidiaria de WellCare en ese momento鈥 se salieran del plan despu茅s de que Christie Clinic, un gran centro m茅dico, dejara la red. El plan de WellCare sigui贸 funcionando sin la cl铆nica. Pero en junio de 2016, los CMS informaron al plan, en una de las cartas obtenidas por 麻豆女优 Health News, que la p茅rdida de Christie Clinic implicaba que la red restante ya no cumpl铆a con los requisitos federales.
Fue 鈥渦n cambio significativo en la red con un impacto considerable para los beneficiarios鈥, dec铆a la carta.
Claudia Lennhoff dijo que su grupo no supo de la carta en ese momento. Lennhoff es directora ejecutiva de , un servicio gubernamental de asesor铆a sobre Medicare que ayud贸 a los afiliados de WellCare.
鈥淣o divulgar esa informaci贸n es una traici贸n a la confianza鈥, dijo Lennhoff. 鈥淧odr铆a llevar a alguien a tomar una decisi贸n que le perjudique o de la que luego se arrepienta profundamente鈥.
Centene Corp. compr贸 WellCare en 2020, y representantes de la empresa, con sede en St. Louis, declinaron comentar sobre hechos ocurridos antes de esa adquisici贸n.
Los CMS enviaron dos cartas por infracciones a Provider Partners Health Plan de Ohio, en 2019 y 2022. El Departamento de Seguros de Ohio no estaba al tanto, seg煤n su vocero Todd Walker quien dijo que tampoco se notific贸 al Programa de Informaci贸n sobre Seguros de Salud para Personas Mayores del estado, un servicio gratuito de asesor铆a.
En 2021, los CMS tambi茅n enviaron una carta de infracci贸n a Liberty Advantage, de Carolina del Norte. Pero no inform贸 sobre esta carta al del estado, dijo su directora, Melinda Munden.
Representantes de Liberty no respondieron a solicitudes de comentarios.
Los CMS enviaron una carta en 2016 a CareSource sobre deficiencias en la red de algunos de sus planes Advantage vendidos en Kentucky e Indiana. La agencia pidi贸 a la empresa corregir los problemas, incluyendo reembolsar a cualquier afiliado que hubiera recibido facturas por servicios de doctores fuera de la red.
鈥淓n respuesta a las infracciones de 2016, implementamos de inmediato un Plan de Acci贸n Correctiva, que incluy贸 una revisi贸n exhaustiva de nuestra red de proveedores para asegurar que se cumplieran los est谩ndares de desempe帽o adecuado鈥, dijo Vicki McDonald, vocera de CareSource. 鈥淟os CMS aprobaron nuestro plan y no fue necesaria ninguna otra acci贸n鈥.
