Un fin de semana de fines de abril, Leah Kovitch estaba arrancando plantas invasoras en un prado cerca de su casa cuando una garrapata se le prendi贸 en la pierna.
No not贸 al diminuto insecto hasta el lunes, cuando empez贸 a sentir dolor en el m煤sculo de la pantorrilla. Esa misma ma帽ana, hizo una cita virtual con una doctora 鈥攔ecomendada por su plan de salud鈥, quien le recet贸 un tratamiento de 10 d铆as con doxiciclina para prevenir la enfermedad de Lyme, y le insisti贸 en que tambi茅n fuera a una consulta en persona. As铆 que, m谩s tarde ese mismo d铆a, fue, sin cita previa, a una cl铆nica cerca de su casa en Brunswick, Maine, donde la evaluaron y le recetaron una dosis m谩s alta, 煤nica, del mismo medicamento.
Fue una buena decisi贸n porque el personal de la cl铆nica encontr贸 otra garrapata en el cuerpo de Leah durante esa visita. Adem谩s, despu茅s de enviar uno de los insectos a un laboratorio para su an谩lisis, el resultado de la prueba fue positivo para Lyme.
鈥淧ude haberme enfermado seriamente鈥, dijo Kovitch.
Pero la aseguradora de Kovitch rechaz贸 cubrir la visita a la cl铆nica. 驴La raz贸n? No hab铆a obtenido una derivaci贸n de su m茅dico para ver un especialista ni autorizaci贸n previa. 鈥淪u plan no cubre este tipo de atenci贸n, por lo tanto, rechazamos este cargo鈥, explicaba un documento.
Las aseguradoras de salud han argumentado durante a帽os que la autorizaci贸n previa ayuda a reducir el fraude, los gastos innecesarios y a proteger a los pacientes. Y si bien estos rechazos suelen asociarse con tratamientos costosos, como los del c谩ncer, la diminuta picadura de una garrapata que sufri贸 Kovitch muestra c贸mo las compa帽铆as tambi茅n utilizan esta pol铆tica para evitar pagar por servicios de todo tipo, incluso cuando son considerados econ贸micos y m茅dicamente necesarios.
Promesas de cambio
El gobierno del presidente Donald Trump anunci贸 este verano que docenas de aseguradoras privadas de salud aceptaron realizar cambios significativos en el proceso de autorizaci贸n previa.
La promesa incluye eliminar por completo el requisito de autorizaci贸n para ciertos servicios m茅dicos. Tambi茅n se acord贸 otorgar un per铆odo de gracia a pacientes que cambian de plan m茅dico, para que no enfrenten nuevas reglas que interrumpan sus tratamientos en curso.
Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anunci贸 en una conferencia de prensa en junio que algunos de los cambios entrar铆an en vigencia en enero.
Pero, hasta ahora, el gobierno federal ha ofrecido pocos detalles sobre cu谩les de los c贸digos de diagn贸stico 鈥攗tilizados para fines de facturaci贸n m茅dica鈥 quedar谩n exentos de autorizaci贸n previa, o c贸mo har谩 que las aseguradoras privadas cumplan las nuevas reglas. No est谩 claro si casos como el de Kovitch, relacionados con la enfermedad de Lyme, estar铆an exentos.
Chris Bond, vocero de AHIP, el principal grupo comercial de la industria de seguros m茅dicos, confirm贸 que las aseguradoras se comprometieron a implementar algunos de los cambios para el 1 de enero. tomar谩n m谩s tiempo. Por ejemplo, las compa帽铆as acordaron responder al 80% de las solicitudes de autorizaci贸n en 鈥渢iempo real鈥, pero eso no ocurrir谩 sino hasta 2027.
Andrew Nixon, vocero del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS), explic贸 a 麻豆女优 Health News que los cambios prometidos por las aseguradoras buscan 鈥渞educir la burocracia, acelerar las decisiones de atenci贸n m茅dica y fomentar la transparencia鈥, aunque advirti贸 que requerir谩n tiempo para lograr un impacto completo.
Mientras tanto, algunos expertos en pol铆ticas de salud se muestran esc茅pticos sobre si las compa帽铆as realmente cumplir谩n con lo prometido. No es la primera vez que las grandes aseguradoras anuncian una reforma del proceso de autorizaci贸n previa.
, presidente de la American Medical Association (AMA), escribi贸 que las promesas hechas por las aseguradoras en junio son 鈥渃asi id茅nticas鈥 a las que la industria del seguro hizo .
鈥淐reo que esto es una estafa鈥, opin贸 Neal Shah, autor del libro (鈥淎segurados hasta la muerte: c贸mo el seguro de salud perjudica a los estadounidenses y c贸mo podemos recuperarlo鈥).
Seg煤n Shah, las aseguradoras firmaron el acuerdo impulsadas por la presi贸n p煤blica. La indignaci贸n colectiva contra las compa帽铆as aseguradoras aument贸 tras la muerte del director ejecutivo de United Healthcare, Brian Thompson, en diciembre. Oz indic贸 que el compromiso de las aseguradoras fue una respuesta a la 鈥渧iolencia en las calles鈥.
鈥淐ada vez rechazan m谩s reclamos鈥, dijo Shah, que es uno de los fundadores de , una compa帽铆a que usa inteligencia artificial para ayudar a los pacientes a apelar las negativas del seguro. 鈥淣adie se hace responsable.鈥
Resolver el caso
La factura que Kovitch recibi贸 por su cita en la cl铆nica fue de $238 y tuvo que pagarla de su bolsillo luego de enterarse de que su aseguradora, Anthem, no cubrir铆a ni un centavo. Primero intent贸 apelar la decisi贸n. Incluso consigui贸 una remisi贸n retroactiva de su doctora de atenci贸n primaria, que respaldaba la necesidad de la visita.
No funcion贸. Anthem volvi贸 a negar la cobertura. Kovitch dijo que cuando llam贸 para averiguar la raz贸n, la representante con la que habl贸 no supo explicarle.
鈥淓ra como si no lo entendieran鈥, explic贸 Kovitch. 鈥淭odo lo que repet铆an, una y otra vez, era que no ten铆a autorizaci贸n previa鈥.
Despu茅s, Jim Turner, vocero de Anthem, atribuy贸 el rechazo de la aseguradora a un 鈥渆rror de facturaci贸n鈥 cometido por Maine Health, el sistema de salud que opera la cl铆nica donde Kovitch fue atendida. Seg煤n Turner, el error provoc贸 que el reclamo se procesara como si fuera una visita a un especialista, en lugar de una visita de atenci贸n sin cita previa o de urgencia.
Turner no proporcion贸 documentaci贸n que mostrara c贸mo ocurri贸 el error. Los registros m茅dicos que Kovitch entreg贸 muestran que Maine Health codific贸 su visita como 鈥渕ordida de garrapata en la parte inferior izquierda de la pierna, primer encuentro鈥, y no queda claro por qu茅 Anthem la interpret贸 como una visita a un especialista.
Despu茅s de que 麻豆女优 Health News contactara a Anthem para preguntar sobre la factura de Kovitch, Turner dijo que la compa帽铆a 鈥渄ebi贸 haber identificado el error de facturaci贸n antes, en el proceso, y pedimos disculpas por los inconvenientes que esto le caus贸 a la se帽ora Kovitch鈥.
Caroline Cornish, vocera de Maine Health, dijo que no es la primera vez que Anthem niega cobertura a pacientes que llegan sin cita previa. Se帽al贸 que las reglas de procesamiento de Anthem a veces se aplican de forma incorrecta a este tipo de visitas, lo que lleva a 鈥渞echazos inapropiados鈥.
Afirm贸 que estas visitas no deber铆an requerir autorizaci贸n previa y que el caso de Kovitch ilustra c贸mo las aseguradoras suelen utilizar los rechazos administrativos como respuesta inicial.
鈥淢aine Health considera que las aseguradoras deber铆an enfocarse en pagar la atenci贸n que sus afiliados necesitan, en lugar de crear obst谩culos que retrasan la cobertura y pueden desalentar a los pacientes a buscar atenci贸n鈥, dijo. 鈥淓l sistema, con demasiada frecuencia, est谩 en contra de las personas a las que se supone que debe servir鈥, agreg贸.
Finalmente, en octubre, Anthem le envi贸 a Kovitch una actualizaci贸n de su resumen de beneficios, en la que se indicaba que una combinaci贸n de pagos de la aseguradora y descuentos cubrir铆a el costo total de la consulta. Kovitch cont贸 que una representante de la empresa la llam贸 para disculparse. A principios de noviembre, recibi贸 el reembolso de los $238.
Pero hace poco se enter贸 de que, seg煤n nuevas reglas establecidas por Anthem, su cita anual con el oftalm贸logo ahora requiere una derivaci贸n de su doctora de atenci贸n primaria.
鈥淓sto sigue igual鈥, dijo. 鈥淧ero ahora conozco mejor c贸mo act煤an鈥.
