Los ronquidos de Jos茅 Mendoza eran malos, pero para su esposa Nancy era peor cuando dejaba de respirar. El repentino silencio la despertaba, y si pasaban demasiados segundos, lo zarandeaba para que comenzara a respirar de nuevo. Esto suced铆a varias veces a la semana.
Diagnosticado con apnea del sue帽o severa hace 15 a帽os, a Mendoza le hab铆an recetado un dispositivo de presi贸n positiva continua en las v铆as respiratorias (CPAP) para ayudarlo a respirar mejor. Pero la m谩quina era ruidosa e inc贸moda. Despu茅s de un mes, dej贸 de usarla.
A fines de 2019, Mendoza, de 61 a帽os, fue a una emergencia cerca de su hogar en Miami con un dolor de cabeza insoportable. Pens贸 que era por su hipertensi贸n, una condici贸n a veces relacionada con la apnea obstructiva del sue帽o.
Pero despu茅s de una serie de pruebas, los m茅dicos concluyeron que era la apnea lo que probablemente le estaba causando dolor de cabeza y problemas card铆acos. Le dijeron que necesitaba una nueva m谩quina CPAP.
Para tener el dispositivo preciso, primero se hizo una prueba de sue帽o en casa. Pero el neumon贸logo de Mendoza orden贸 una visita a un laboratorio de sue帽o nocturno para obtener m谩s datos.
Mendoza lleg贸 al centro del sue帽o alrededor de las 8 pm una noche a principios de febrero y lo llevaron a una habitaci贸n espaciosa con un sof谩, un televisor y una cama. Despu茅s de ponerse el pijama, un t茅cnico le coloc贸 electrodos en la cabeza y el pecho para rastrear la actividad de su cerebro, coraz贸n, pulmones y m煤sculos mientras dorm铆a.
El t茅cnico le coloc贸 un CPAP con dos peque帽as c谩nulas para la nariz. A pesar del entorno desconocido y el equipo inc贸modo, esa noche Mendoza durmi贸.
Mendoza comenz贸 a usar el mismo modelo de CPAP, m谩s c贸modo, que hab铆a usado en el estudio.
“Ahora no ronco. Me siento con m谩s energ铆a. No estoy tan cansado como antes鈥, dijo.
El nuevo CPAP estaba ayudando a los Mendoza a dormir mejor por la noche鈥 hasta que lleg贸 la factura.
El paciente: Jos茅 Mendoza, de 61 a帽os, tiene un plan HMO de Humana a trav茅s de la empresa constructora donde trabaja como camionero. Tiene un deducible de $5,000 y un desembolso m谩ximo de $6,500 para la atenci贸n cubierta por proveedores dentro de la red. Una vez que alcanza su deducible, tiene que pagar un coseguro del 50% por otros cargos facturados. (Nancy Mendoza, que trabaja como trabajadora social, y sus dos hijos adolescentes, est谩n cubiertos por el plan de su empleador).
Servicio m茅dico: un estudio del sue帽o en el centro especializado de un hospital para determinar el tipo de m谩scara y los niveles adecuados de flujo de aire y ox铆geno necesarios en la CPAP de Mendoza para tratar su apnea obstructiva del sue帽o severa.
Factura total: $10,322, incluido un cargo ambulatorio de $9,853 por el estudio del sue帽o y un cargo de $469 para el especialista en sue帽o que analiz贸 los resultados. La tarifa negociada de Humana para el total fue de $5,419. Mendoza deb铆a la mayor parte de eso: $5,157, incluidos $262 en coseguro y $4,895 para satisfacer su deducible. Humana pag贸 $262.
Proveedor de servicios: el centro de medicina del sue帽o del Sistema de Salud de la Universidad de Miami en Bascom Palmer Eye Institute.
Qu茅 se le hizo: un estudio del sue帽o, que son algo controversiales y se han se帽alado en el pasado como sobreutilizados.
Seg煤n el doctor Vikas Saini, presidente del Instituto Lown, un grupo de expertos que analiza la atenci贸n m茅dica de bajo valor, los estudios del sue帽o est谩n en una zona gris.
“Son incre铆blemente 煤tiles y necesarios en determinadas circunstancias cl铆nicas”, dijo. “Pero se sabe que se pueden usar en exceso”.
Pero, 驴cu谩nto deber铆a costar ser monitoreado en casa o en el laboratorio del sue帽o de un hospital? Esa es la pregunta. La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal ha identificado problemas de facturaci贸n para el tipo de estudio del sue帽o que Mendoza realiz贸, que gener贸 sobrepagos a Medicare.
El cargo total del Sistema de Salud de la Universidad de Miami fue alto en casi todos los aspectos, pero tambi茅n lo fue la cantidad que Humana acord贸 pagar al sistema de salud por el estudio. Y debido a que el limitado plan de salud de Mendoza tiene un deducible de $5,000, est谩 en riesgo de tener que pagar casi la totalidad de esa considerable factura.
Considere el cargo total de la instalaci贸n de $ 9,853. El cargo promedio en los Estados Unidos por un estudio del sue帽o del mismo tipo es un poco m谩s de la mitad de esa cantidad a $ 5,384, seg煤n Fair Health, una organizaci贸n nacional independiente sin fines de lucro que rastrea los cargos del seguro.
Los cargos en el 谩rea de Miami est谩n en el extremo superior del rango nacional. Los cargos promedio facturados por estudios similares del sue帽o en hospitales en Miami oscilan entre $2,646 y $19,334, dijo Weintraub. Entonces, la factura de Mendoza no es tan alta como la m谩s alta de la zona y est谩 un poco por debajo del promedio de Miami.
El plan de Humana de Mendoza acord贸 pagarle al hospital 5,419 por el estudio del sue帽o. Eso es casi seis veces lo que Medicare pagar铆a por el mismo servicio a nivel nacional, $920, seg煤n los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Las aseguradoras privadas generalmente pagan tarifas m谩s altas que Medicare por la atenci贸n, pero ese m煤ltiplo es “mucho m谩s alto de lo que pagar铆an otras aseguradoras”, dijo Jordan Weintraub, vicepresidente de reclamos de WellRithms, una compa帽铆a que analiza facturas m茅dicas para compa帽铆as autofinanciadas y otras. clientela.
鈥淟os cargos facturados son completamente ficticios鈥, dijo Weintraub. “Realmente no hay ning煤n motivo para cobrarlo aparte de que pueden hacerlo”.
Algo revelador: el costo de este tipo de estudio para el Sistema de Salud de la Universidad de Miami fue, promedio, de solo $1,154 en 2019, seg煤n el an谩lisis de WellRithms de los datos de informes de costos disponibles p煤blicamente presentados ante los CMS.
Mendoza no paga primas por su plan de salud, pero su cobertura “gratuita” tiene un costo. El deducible de $5,000 y el alto coseguro lo dejan expuesto financieramente si necesita atenci贸n m茅dica, como descubri贸 la familia. El plan de Nancy Mendoza tiene un deducible m谩s bajo, de $1,350, pero su empleador cobra m谩s para cubrir a los c贸nyuges que tienen cobertura disponible para ellos en sus propios trabajos.
La apnea obstructiva del sue帽o a menudo no se diagnostica, seg煤n coinciden los expertos en medicina del sue帽o, y los estudios del sue帽o pueden dar como resultado un diagn贸stico que lleve al tratamiento necesario para ayudar a prevenir problemas graves como ataques card铆acos y diabetes.
鈥淒esde esa perspectiva, las pruebas del sue帽o en realidad est谩n subprescritas鈥, dijo el doctor Douglas Kirsch, director m茅dico de medicina del sue帽o en Atrium Health en Charlotte, Carolina del Norte, quien fue presidente de la Academia Estadounidense de Medicina del Sue帽o.
Despu茅s de un fuerte crecimiento de los centros de sue帽o basados 鈥嬧媏n laboratorios independientes y afiliados a hospitales durante varios a帽os, recientemente ha habido un cambio hacia las pruebas de sue帽o en el hogar, dijo Charlie Whelan, vicepresidente de consultor铆a para atenci贸n m茅dica en Frost & Sullivan, una investigaci贸n y consultor铆a. firma.
鈥淭odo el campo de la medicina del sue帽o est谩 profundamente preocupado por un futuro en el que se realicen m谩s pruebas en el hogar, ya que significa menos dinero para los proveedores de pruebas en el centro鈥, dijo Whelan.
搁别蝉辞濒耻肠颈贸苍: Cuando lleg贸 la factura, Nancy Mendoza pens贸 que deb铆a ser un error. La prueba de sue帽o en casa de Jos茅 no les hab铆a costado ni un centavo, y nadie hab铆a mencionado su responsabilidad financiera por la prueba nocturna en el laboratorio.
Llam贸 a la oficina de facturaci贸n y pidi贸 una factura detallada. No hubo complicaciones, ni anestesia, ni siquiera un m茅dico presente. 驴Por qu茅 era tan caro? Nadie pudo responderle.
Tuvo la clara impresi贸n de que si no pagaban, ser铆an enviados a cobranza. Para evitar arruinar su cr茅dito, acordaron un plan de pago de dos a帽os y recibieron su primera factura a plazos, por $214.87, en abril.
Lisa Worley, vicepresidenta asociada de relaciones con los medios del Sistema de Salud de la Universidad de Miami, dijo en un comunicado que Mendoza “no califica para recibir asistencia financiera porque tiene seguro m茅dico”.
Pero la pol铆tica de asistencia financiera publicada del sistema de salud establece claramente que la asistencia financiera est谩 disponible para “personas con seguro insuficiente con un saldo restante despu茅s de la responsabilidad de terceros de $1000 o m谩s, cuyo ingreso familiar durante los 12 meses anteriores sea igual o inferior al 300% de las pautas federales de pobreza鈥.
Seg煤n una versi贸n menos detallada de la pol铆tica del hospital incluida en una de sus facturas, los Mendoza cumplen con el umbral de ingresos para la “asistencia proporcionada en una escala m贸vil”.
En su declaraci贸n, Worley se refiri贸 a la prueba del sue帽o de Mendoza como un “servicio electivo”. El sitio web del sistema de salud dice que “brinda asistencia financiera para emergencias y otros cuidados m茅dicamente necesarios (no electivos)”.
El estudio del sue帽o de Mendoza era m茅dicamente necesario. El personal del departamento de emergencias lo evalu贸 y determin贸 que necesitaba un nuevo CPAP para tratar los problemas m茅dicos graves causados 鈥嬧媝or su apnea obstructiva del sue帽o. Su neum贸logo estuvo de acuerdo, al igual que su aseguradora, que preautoriz贸 el estudio del sue帽o.
En un comunicado, Humana escribi贸: “Con los estudios del sue帽o, puede haber una amplia gama de costos, seg煤n la complejidad del caso y el entorno”.
La aseguradora se neg贸 a comentar sobre el caso de Mendoza espec铆ficamente, a pesar de que los Mendoza hab铆an dado permiso para discutirlo.
颁辞苍肠濒耻蝉颈贸苍: Los Mendoza siguieron las reglas, utilizaron un proveedor dentro de la red y obtuvieron la autorizaci贸n previa de su compa帽铆a de seguros para la prueba.
Desafortunadamente, quedaron atascados entre dos trampas financieras del sistema de atenci贸n m茅dica: planes de salud con deducibles altos, que son cada vez m谩s comunes, y facturaci贸n alt铆sima.
Con un plan de deducible alto, es fundamental tratar de saber cu谩nto se debe pagar antes de recibir atenci贸n m茅dica que no sea de emergencia. Solicita un presupuesto por escrito; si no puedes obtener uno, intenta buscar un proveedor diferente que te dar谩 un presupuesto.
Y si est谩s atrapado en una cuenta alta, recuerda que a煤n puedes negociar con el hospital. Averigua cu谩l ser铆a un cargo m谩s razonable y solicita que se ajuste tu factura. Tambi茅n pregunta sobre la asistencia de pago del hospital; la mayor铆a de los hospitales deben ofrecer esta opci贸n por ley (aunque a menudo no facilitan la solicitud).
Si un m茅dico sugiere un estudio del sue帽o, preg煤ntale si puedes hacerlo en casa y si realmente es necesario. Y recuerda: no todos los ronquidos son apnea del sue帽o.
Dan Weissmann, conductor del podcast , colabor贸 con la versi贸n de audio de esta historia.
