El senador estatal Ed Hernandez y su esposa Diane son optometristas. Diane se ocupa de algunos asuntos de seguros para su pr谩ctica, y recientemente le dijo a 茅l que un plan de salud hab铆a enviado un correo electr贸nico para pedir m谩s informaci贸n: quer铆an la confirmaci贸n de que ambos eran proveedores participantes, cuenta 茅l.鈥淣o dije nada porque ten铆a miedo que ella se enojara conmigo鈥, dice Hernandez, dem贸crata de West Covina.
Eso por el papeleo adicional que probablemente tendr铆a que hacer.
Hernandez, que preside el Comit茅 de Salud del Senado, es autor de una nueva ley estatal promulgada recientemente que tiene como objetivo mejorar los directorios de proveedores plagados de informaci贸n inexacta y vencida.
Bajo la ley, las compa帽铆as de seguros 鈥攜 proveedores de atenci贸n m茅dica como los Hernandez鈥 deben cumplir con las nuevas exigencias de mantener los directorios actualizados y precisos.
La ley, que entr贸 en vigencia el 1 de julio, tambi茅n le da a usted poder para pelear facturas m茅dicas sorpresivas como resultados de errores en el directorio. El alcance de la ley es amplio: aplica a Covered California y a planes del mercado de seguros privado, as铆 como tambi茅n a la atenci贸n administrada por el Medi-Cal y a la mayor铆a de las p贸lizas de seguros basadas en el trabajo.
Un estudio reciente en la revista Health Affairs hall贸 que los directorios de los proveedores para algunos planes de salud vendidos a trav茅s de Covered California y en el mercado de seguros privado son tan inexactos que crean una situaci贸n 鈥渄esalentadora鈥 para los consumidores que tratan de encontrar doctores.
Este hallazgo fue confirmado este mes cuando el Departamento de Atenci贸n M茅dica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC) anunci贸 que y 鈥攓ue anteriormente fueron penalizadas por inexactitudes en sus directorios de proveedores de Covered California鈥斕 todav铆a ten铆an problemas 鈥渄ecepcionantes鈥 con los directorios.
鈥淪omos optimistas y estamos esperanzados de que la ley鈥 ayudar谩鈥, dice la directora del departamento, Shelley Rouillard.
Entre las nuevas reglas de la ley:
- Los planes de salud deben actualizar sus directorios impresos al menos cada trimestre y sus directorios online al menos una vez a la semana si los proveedores reportan cambios.
- Los directorios de sus proveedores deben ser posteados en internet y estar disponibles para cualquiera, no s贸lo para los afiliados. Los directorios impresos deben estar disponibles a pedido.
- Los directorios deben desplegar 鈥渄e manera prominente鈥 las direcciones para los consumidores que quieran reportar inexactitudes. Tras recibir las quejas, los planes tienen 30 d铆as h谩biles para hacer cambios, de ser necesario.
- Los proveedores deben informar a los planes dentro de los 5 d铆as h谩biles si no est谩n aceptando nuevos pacientes, o, por el contrario, si empezar谩n a aceptarlos.
- Los planes de salud pueden atrasar pagos a proveedores que no respondan a los intentos para verificar la informaci贸n.
La ley tambi茅n da recurso a los consumidores. Digamos que usted usa un directorio de proveedores para encontrar un doctor pero se le cobra el precio de fuera de la red porque el directorio estaba equivocado. En ese caso, los planes de salud deben reembolsarle la cantidad m谩s all谩 de lo que usted hubiera pagado por ver a un doctor dentro de la red.
Si usted se encuentra en esta situaci贸n, primero presente el reclamo a su plan, aconseja Rouillard, del DMHC. Usted tendr谩 al menos 80 d铆as desde el d铆a en el que recibi贸 la factura para presentar una queja formal.
鈥淯sted probablemente tendr谩 que armar un caso鈥 para el plan, dice Rouillard. 鈥淒eber铆a explicar lo que hizo, cu谩ndo mir贸 el directorio, y que usted confi贸 en esa informaci贸n鈥. La documentaci贸n podr铆a ayudar a su caso.
No estar谩 de m谩s guardar una captura de pantalla del directorio online que muestre que el doctor est谩 dentro de la red, o tomar notas detalladas si llama a la l铆nea de servicio al cliente de su plan.
鈥淕uarde copias de todo, y anote el d铆a, hora y nombre de cualquiera con quien hable鈥, dice Nancy Kincaid, vocera del Departamento de Seguros (Department of Insurance) estatal.
Los planes tienen 30 d铆as para investigar y responder a su reclamo. Si la situaci贸n no se resuelve satisfactoriamente para usted, su pr贸ximo paso es llevar su reclamo a un regulador.听La correspondencia que recibe de su plan durante el proceso del reclamo explicar谩 lo que es un regulador.
O empezar con el DMHC, que regula la mayor铆a de los planes de salud en California. Usted puede presentar una queja online en o llamar al centro de ayuda del departamento al 888-466-2219.
Otro regulador de seguros del estado es el Departamento de Seguros. Su l铆nea directa del consumidor es 800-927-4357, o puede llenar un reclamo en .
Mientras que la mayor铆a de los californianos con seguro basado en el empleo est谩n cubiertos por esta ley, algunos no lo est谩n. Si usted est谩 luchando con errores de directorio, los reguladores 鈥攐 su departamento de recursos humanos鈥 pueden decirle en d贸nde est谩 parado.
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This story was produced by, which publishes California Healthline, a service of the California HealthCare Foundation.
