Cuando Drew Calver, de 44 a帽os, sufri贸 un ataque card铆aco el a帽o pasado, su plan de salud pag贸 casi $56,000 por su estad铆a de cuatro d铆as en el St. David’s Medical Center en Austin, Texas, un hospital que era parte de la red de su plan. El hospital le cobr贸 a Calver $109,000 adicionales. Esa cantidad, la llamada 鈥渇acturaci贸n de saldo鈥, era la diferencia entre lo que el hospital y su aseguradora consideraban que hab铆a valido su atenci贸n.
La cuenta de Calver se redujo eventualmente a $332 despu茅s que Kaiser Health News y NPR publicaron un art铆culo sobre su caso a finales de agosto. Sin embargo, su experiencia arroja luz sobre una consecuencia no intencional de una ley federal de amplio alcance, que potencialmente perjudicar铆a a millones de consumidores.
La ley federal ERISA, o Employee Retirement Income Security Act de 1974, regula los planes de salud de las compa帽铆as y los sindicatos que son “autofinanciados”, como el de Calver, quien es profesor en una escuela secundaria. Esto significa que pagan los reclamos con sus propios fondos, aunque puedan ser administradas por una aseguradora importante como Cigna o Aetna. Y mientras los estados aprueban cada vez m谩s leyes para proteger a los pacientes de las facturaciones de saldo a medida que m谩s hospitales y m茅dicos van detr谩s de los pacientes para cobrar, la ley ERISA no proh铆be esta pr谩ctica.
Investigadores y activistas de la salud han identificado una serie de posibles soluciones que podr铆an abordar el problema a nivel federal o estatal. Los tribunales son otra opci贸n.
Los puntos de vista polarizados sobre los niveles apropiados de reembolso de los servicios m茅dicos “limitan el progreso de las partes interesadas tanto a nivel federal como estatal”, dijo Kevin Lucia, catedr谩tico investigador del Georgetown鈥檚 Center on Health Insurance Reforms, quien ha analizado que restringen la facturaci贸n de saldos.
Una mirada a las opciones que, seg煤n los expertos, podr铆an abordar el problema:
Cambiar la Ley Federal
La manera m谩s sencilla de acabar con las facturas sorpresa ser铆a a trav茅s de restricciones impuestas por la legislaci贸n federal que se aplicar铆an tanto a las p贸lizas reguladas por el estado y vendidas por las aseguradoras, como a los planes de salud autofinanciados patrocinados por el empleador, que est谩n regulados por el gobierno federal.
Existe precedente. La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) agreg贸 disposiciones que se aplican a ambos tipos de planes. Esa ley requiere que los planes que cubren a los dependientes permitan que los hijos permanezcan en los planes de sus padres hasta que cumplan 26 a帽os, por ejemplo, y que cubran los beneficios preventivos sin que los pacientes tengan que pagar de su propio bolsillo.
Una nueva legislaci贸n podr铆a insertar una gran laguna legal en ACA. La Ley ofrece algunas protecciones al consumidor para la atenci贸n de emergencia fuera de la red, uno de los puntos m谩s problem谩ticos para la facturaci贸n de saldos. A veces, las personas no s贸lo terminan en hospitales fuera de la red cuando tienen una emergencia, sino que incluso si visitan un hospital dentro de la red, los m茅dicos de emergencia, especialistas y otros proveedores, como pat贸logos y laboratorios, pueden no estar en la red de su plan de salud.
podr铆a cerrar esa laguna legal prohibiendo la facturaci贸n del saldo de los servicios de emergencia, as铆 como las admisiones hospitalarias relacionadas con esa atenci贸n de emergencia.
Los analistas de la Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy, de la Universidad del Sur de California (USC), que han sugerido tal remedio, dicen que la ley federal podr铆a aplicarse a cualquier m茅dico y hospital que participe en el programa de Medicare, como la mayor铆a lo hace, para asegurar que el efecto sea generalizado.
Tambi茅n proponen prohibir la facturaci贸n de saldo en situaciones que no sean de emergencia cuando alguien visita un centro dentro de la red pero recibe atenci贸n de m茅dicos fuera de la red o es referido para laboratorio ambulatorio o diagn贸stico por im谩genes que est谩 fuera de la red del plan de salud de la persona.
“Me encantar铆a ver cualquier tipo de acci贸n federal”, dijo Loren Adler, director asociado del centro de la USC, quien fue coautor de la propuesta. “Pero es dif铆cil ser s煤per optimista sobre cualquier cosa que suceda en un futuro cercano”.
Revisar las regulaciones federales
听La rama ejecutiva federal tambi茅n podr铆a intervenir en la soluci贸n del problema de la cobertura autoasegurada. podr铆a, por ejemplo, emitir un fallo que aclare que los estados pueden regular el pago a los proveedores o exigir que los planes autofinanciados participen en programas estatales de resoluci贸n de disputas.
Pero los expertos dicen que depender de los cambios regulatorios para acabar con las facturas sorpresa tambi茅n puede ser un fracaso en el actual clima pol铆tico.
“No preveo que la administraci贸n examine a fondo los l铆mites de sus poderes bajo ACA”, dijo Sara Rosenbaum, profesora de derecho y pol铆tica de la salud en la Universidad George Washington.
Mirar a los estados
M谩s de 20 estados tienen leyes que protegen a los consumidores hasta cierto punto de las facturas sorpresa de los proveedores de servicios de emergencia fuera de la red o de los hospitales dentro de la red si est谩n cubiertos por una p贸liza de seguro regulada por el estado, seg煤n de investigadores de Georgetown publicado por el Commonwealth Fund.
Las leyes estatales var铆an.听, por ejemplo, requiere que los consumidores de los planes HMO no sean responsables de la facturaci贸n del saldo en situaciones de emergencia fuera de la red y dentro de la red, pero los consumidores de los planes PPO pueden ser facturados de esa forma.
La ley de Nueva York es m谩s amplia, y cubre ambos tipos de planes y situaciones.听Nueva York protege a los consumidores de la responsabilidad por emergencias fuera de la red y otras facturas sorpresa, requiere que los planes revelen c贸mo determinan el pago razonable a un proveedor y tiene un proceso de resoluci贸n de disputas independiente y vinculante.
Sin embargo, estas leyes no se aplican a los planes autofinanciados. Pero eso podr铆a cambiar. Una que entr贸 en vigencia en agosto permite que los planes autofinanciados opten por el proceso de resoluci贸n de disputas de facturaci贸n de saldos del estado. Si un plan regulado federalmente decide participar en el programa estatal, se prohibir谩 a los m茅dicos, hospitales y laboratorios la facturaci贸n de saldo a esos consumidores, y cualquier disputa se manejar谩 a trav茅s de un proceso de arbitraje vinculante.
Para los empleadores que se autofinancian, especialmente aquellos que deciden pagar las facturas sorpresa de sus empleados, “esto proporciona una estructura m谩s formal y alg煤n alivio”, dijo Wardell Sanders, presidente de la Asociaci贸n de Planes de Salud de Nueva Jersey.
驴Tendr谩n peso los tribunales?
Estas disputas de facturaci贸n rara vez terminan en los tribunales, principalmente porque los abogados dudan en tomarlas ya que no hay honorarios de abogados garantizados.
Un caso reciente en Colorado fue un 茅xito poco com煤n para un paciente. Un jurado en junio se puso del lado de Lisa French, una empleada de una compa帽铆a de camiones, que se qued贸 at贸nita al recibir una factura de $229,000 por una cirug铆a de fusi贸n de la columna vertebral. Al decir que los cargos no eran razonables, el jurado redujo su parte de la factura a s贸lo $766.74.
El hospital recibi贸 casi $75,000 de su cobertura de salud, una cantidad que su aseguradora consider贸 que estaba dentro de un margen de ganancia razonable, pero el hospital afirm贸 que no lo estaba.
Esto plantea la cuesti贸n que centra muchas disputas sobre la facturaci贸n del saldo: 驴Qu茅 es un precio justo?
Los hospitales argumentan que deber铆an recibir cualquier cantidad que establezcan como cargos en su lista de precios. Los abogados de los pacientes, sin embargo, argumentan que un precio justo deber铆a estar m谩s cerca de las tarifas de descuento que los hospitales aceptan en sus contratos con las aseguradoras.
Los hospitales generalmente se niegan a revelar esas tarifas de descuento, dejando a los pacientes que luchan contra las facturas sorpresa con poca informaci贸n sobre lo que otras personas pagan.
Varios casos judiciales recientes, incluyendo los fallos de la Corte Suprema de Georgia y Texas, exigieron que los hospitales ofrecieran esas tarifas con descuento, aunque los fallos no dijeron que esos precios con descuento eran, en 煤ltima instancia, lo que los pacientes deb铆an pagar.
