Caitlin y Corey Gaffer saben que cometieron un error.
Le pod铆a haber pasado a cualquiera, dice la pareja de Minneapolis. Pero no pueden creer que se quedaran sin cobertura de salud justo cuando Caitlin estaba en la mitad del embarazo de su primer hijo.
“Yo dije ‘驴Qu茅?’ No cre铆a que fuera posible”, cont贸 Caitlin, de 31 a帽os, sobre su reacci贸n a la carta que abri贸 a principios de octubre en la que les comunicaban que la cobertura que hab铆an tenido durante casi dos a帽os hab铆a sido cancelada. El motivo era primas no pagas.
Pero ellos hab铆an pagado鈥 o pensaron que hab铆an pagado.
La equivocaci贸n de los Gaffer, y su marat贸nica batalla para corregir el error con la aseguradora HealthPartners, aparece en el podcast 鈥溾, coproducido por Kaiser Health News.
Al igual que los Gaffer, decenas de miles de estadounidenses cada a帽o 鈥攏o hay cifras exactas disponibles鈥 pierden su cobertura de salud por cuestiones de pago, a veces con un m铆nimo aviso previo, o sin ninguno, de las aseguradoras.
La pregunta es: 驴pueden las aseguradoras cancelar al miembro sin previo aviso o con un aviso m铆nimo? La respuesta es s铆… y no. Como tantos otros temas en la atenci贸n de salud en los Estados Unidos, es sorprendentemente complicado.
Este es un problema que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) deber铆a haber solucionado. De hecho, se establecieron protecciones. Por ejemplo, las aseguradoras no pueden cancelar los planes de las personas cuando se enferman. Pero las protecciones contra la cancelaci贸n por un pago atrasado son desiguales. Los consumidores que reciben un subsidio de ACA tienen m谩s protecci贸n que los que no.
Los Gaffer no calificaban para un subsidio. As铆 que dependieron de la ley estatal de Minnesota, que exige que las aseguradoras avisen con al menos 30 d铆as de anticipaci贸n antes de cancelar, dijo Scott Smith, vocero del Departamento de Salud del estado, que regula las HMO (organizaciones de mantenimiento de salud). Sin embargo, una norma administrativa este requisito.
Los Gaffer aseguran que no recibieron ninguna notificaci贸n. Sus esfuerzos para corregir el error fueron in煤tiles hasta que Dan Weissmann, creador y conductor de “An Arm and a Leg”, comenz贸 a preguntar sobre su caso.
El problema para los Gaffer comenz贸 a principios de septiembre. Cambiaron las cuentas de cheques y tuvieron que configurar de nuevo todos los pagos por internet. Cuando hicieron el pago mensual de la prima de su seguro de salud de $730, lo enviaron por error a un hospital propiedad de HealthPartners en lugar de al plan de salud. El hospital no notific贸 al plan de salud que ten铆a un pago de los Gaffer. Para agravar el problema, la pareja envi贸 su pago de octubre un par de semanas despu茅s al lugar correcto, pero no ten铆an fondos suficientes para cubrir esa cantidad.
Los Gaffer recibieron una carta de HealthPartners, fechada el 8 de octubre, cancelando la cobertura desde mediados de septiembre. Caitlin estaba embarazada de seis meses.
“Fue una 茅poca muy ocupada en nuestras vidas”, explic贸 Corey, de 32 a帽os, quien dirige un estudio de fotograf铆a de arquitectura. “Cometimos estos dos peque帽os errores, pero nadie nos avis贸 que est谩bamos cometiendo errores hasta despu茅s de la cancelaci贸n”.
驴Por qu茅 el hospital y el plan de salud no se comunicaron sobre el pago mal dirigido? Despu茅s de todo, forman parte del mismo sistema y eso podr铆a haber evitado el problema por completo.
Rebecca Johnson, vocera de HealthPartners, dijo que sus hospitales deben notificar al plan de salud si reciben pagos de primas por error, pero admiti贸 que “aunque tenemos este proceso, no siempre se nos notifica o no se nos notifica a tiempo”.
En cuanto a una advertencia de cuenta no paga a los Gaffer, Johnson dijo que la pol铆tica de HealthPartners en ese momento era incluir informaci贸n sobre saldos pendientes en los estados de cuenta mensuales.
Pero eso es muy distinto a recibir una notificaci贸n que indique que “a partir de esta fecha se cancelar谩 su seguro”, dijo JoAnn Volk, profesora de investigaci贸n del Centro de Reformas de Seguros de Salud de la Universidad de Georgetown.
Aunque la historia de los Gaffer tiene un final feliz 鈥攊ncluyendo una disculpa y algunas nuevas pr谩cticas por parte de HealthPartners鈥 tuvieron que lidiar con el estr茅s y con casi $30,000 en facturas m茅dicas acumuladas cuando Caitlin se qued贸 sin seguro durante su complicado embarazo.
El mismo seguro, diferentes reglas
ACA proh铆be a las aseguradoras cancelar retroactivamente las p贸lizas si las personas se enferman o est谩n embarazadas, algo que pod铆a ocurrir en la mayor铆a de los estados antes que se aprobara la ley federal.
Pero s铆 permite las cancelaciones por dos razones: informaci贸n falsa en una solicitud o primas no pagas.
Aquellos que califican para un cr茅dito impositivo, porque ganan menos del 400% del nivel federal de pobreza, o unos $50,000 al a帽o para un individuo, reciben un per铆odo de gracia de 90 d铆as despu茅s de no haber hecho un pago. Adem谩s, la ley requiere que las aseguradoras notifiquen a los miembros que se hayan atrasado y se enfrenten a una cancelaci贸n. Si el pago se realiza en su totalidad antes del final del per铆odo de gracia de 90 d铆as, son readmitidos. Si no, se cancela la p贸liza y los gastos m茅dicos incurridos en el segundo y tercer mes del per铆odo de gracia recaen en el consumidor.
Esta pol铆tica mantiene el flujo de d贸lares del subsidio federal para las aseguradoras durante el per铆odo de gracia, incluso si un consumidor tiene un tambaleo financiero.
Sin embargo, es diferente para personas como los Gaffer, que ganan demasiado para un subsidio. Ellos dependen de las leyes estatales y pueden sufrir una cancelaci贸n de manera m谩s abrupta.
La mayor铆a de los estados ofrecen un per铆odo de gracia de 30 d铆as para hacer un pago despu茅s que se vence la prima, explic贸 Tara Straw, analista del Center on Budget and Policy Priorities. Pero cu谩nto aviso previo deben dar las aseguradoras antes de cancelar 鈥攕i es que hay alguno鈥 var铆a seg煤n el estado.
“En la mayor铆a de los estados, los planes preferir铆an no tener que enviar notificaciones de primas morosas”, dijo Straw. “Pero el aviso es importante para que los consumidores puedan corregir la situaci贸n y hacer el pago, especialmente en un caso como 茅ste en el que se cometi贸 un error involuntario”.
Es una pol铆tica que se remonta a una 茅poca anterior a ACA en la que los consumidores pod铆an ver cancelada su cobertura por casi cualquier raz贸n. No est谩 claro por qu茅 los Gaffer no recibieron ninguna notificaci贸n.
Cuando se le pregunt贸 sobre el requisito del estado, la vocera Johnson escribi贸: “A los miembros se les notifica de cualquier deuda en sus estados de cuenta mensuales. Tienen un per铆odo de gracia de 30 d铆as”.
En un documento de apelaci贸n, parte de una investigaci贸n sobre el caso Gaffer, HealthPartners dijo al mercado de seguros del estado que “en lo que respecta a las notificaciones vencidas, no enviamos cartas a los miembros que no tienen un subsidio鈥.
Como consecuencia del caso Gaffer, HealthPartners tiene una nueva pol铆tica, lanzada en marzo y abril para los clientes que no reciben subsidios: aquellos que se atrasen recibir谩n una notificaci贸n alrededor del d铆a 15 del mes, dijo Johnson.
Esto podr铆a haber ayudado a los Gaffer, pero aun as铆 es mucho menos tiempo que el plazo de 90 d铆as que la aseguradora debe dar por ley a cualquiera que haya comprado el mismo plan m茅dico y que tenga un subsidio.
Una disculpa
听En cuanto a los Gaffer, que lucharon durante meses para conseguir cobertura y estuvieron sin seguro por un tiempo, hubo buenas noticias.
Primero, obtuvieron nueva cobertura de una aseguradora diferente antes de dar la bienvenida a la beb茅 Maggie, quien naci贸 sin problemas y sana a finales de enero.
Meses m谩s tarde, despu茅s de responder a las preguntas de “An Arm and a Leg”, HealthPartners llam贸 a los Gaffer: quer铆an readmitirlos y cubrir las facturas m茅dicas pendientes del tiempo que se quedaron sin seguro.
“Nos hemos disculpado con la familia, hemos restablecido su cobertura y vemos esta situaci贸n como una oportunidad para mejorar”, escribi贸 la vocera Johnson en un correo electr贸nico.
Los Gaffer han aprendido mucho en el proceso.
“Defenderse uno mismo es algo enorme”, dijo Corey.
Le alegra que HealthPartners haya dicho ahora que enviar谩 notificaciones a los consumidores que se retrasen en los pagos. Ah, y para m谩s seguridad, las primas de la pareja est谩n ahora en “pago autom谩tico” y “tenemos como ocho recordatorios configurados en el calendario”, dijo Caitlin. “Dicen: 鈥楢cu茅rdate de pagar el seguro鈥 de salud鈥欌.
