Kenneth Buss hab铆a estado tomando el anticoagulante Xarelto por un a帽o, cuando su farmacia rechaz贸 un pedido para un nuevo suministro, unas semanas atr谩s.
Buss, de 79 a帽os y con tendencia a tener peligrosos co谩gulos sangu铆neos, contact贸 a su m茅dico inmediatamente, quien llam贸 al plan del Medicare de Buss exigi茅ndoles que aprobaran la medicaci贸n.
El pedido fue rechazado. Pero Buss no lo acept贸. Sin cobertura, un suministro de Xarelto de 90 d铆as cuesta alrededor de $1,300 en una farmacia local, m谩s de 10 veces lo que Buss hab铆a estado pagando.
鈥淓so me destruy贸鈥, cont贸 Buss, quien recuerda haber llamado a su plan del Medicare y decir, 鈥淒isculpe, 驴est谩 diciendo que mi doctor est谩 equivocado y que usted sabe m谩s que 茅l?鈥.
Con la ayuda de su m茅dico, este determinado residente de Tempe, Arizona, persuadi贸 a su plan para que le renovara la receta. Pero muchos adultos mayores con la misma frustraci贸n no saben c贸mo apelar los rechazos de los planes de medicamentos del Medicare.
鈥淓sto les ocurre a muchas personas鈥, dijo David Lipschutz, abogado senior en el Center for Medicare Advocacy. 鈥淪implemente no saben qu茅 hacer. O tratan de seguir el proceso, y es complicado y lleva mucho tiempo por lo que se dan por vencidos鈥.
Preocupaciones sobre la cobertura de drogas del Medicare son comunes: m谩s adultos mayores llaman a la l铆nea nacional del Medicare Rights Center (Centro de Derechos del Medicare, 800-333-4114, para hablar sobre este tema m谩s que cualquier otro.
La siguiente es informaci贸n esencial sobre el proceso de apelaci贸n:
Lo b谩sico
Alrededor de reciben cobertura de medicamentos a trav茅s de planes independientes o privados administrados por Medicare Advantage, como el que ten铆a Buss.
Algunas se aplican a todos los planes. En particular, deben cubrir sustancialmente todos los medicamentos en seis categor铆as: tratamientos contra el VIH/SIDA, antidepresivos, medicamentos antipsic贸ticos, tratamientos para las convulsiones, medicamentos inmunosupresores y terapias para el c谩ncer. En otras categor铆as, se deben ofrecer por lo menos dos medicamentos de cada clase.
A los planes no se les permite cubrir medicamentos tales como drogas para perder peso, para la tos y resfriados, fertilidad, remedios con prop贸sitos cosm茅ticos, o para disfunciones sexuales y medicamentos de venta libre, entre otros.
M谩s all谩 de estas generalidades, los planes de medicamentos del Medicare tienen una flexibilidad considerable en la elecci贸n de los f谩rmacos a cubrir (sus formularios), limitando el n煤mero de p铆ldoras por cada receta (l铆mites de cantidad), requiriendo pre-aprobaci贸n antes de que se suministre un medicamento (autorizaci贸n previa), sugiriendo a las personas intentar tratamientos m谩s econ贸micos primero (terapia escalonada) y asignando medicamentos a diferentes clases con costos adjuntos distintos (niveles de costo compartido).
El incumplimiento de cualquiera de estos requisitos puede resultar en una denegaci贸n. En el caso de Buss, su plan requiere autorizaci贸n previa anual de Xarelto. Aunque su m茅dico present贸 la solicitud apropiada, como lo hizo en 2016, esta vez el plan consider贸 que su justificaci贸n para prescribir la medicaci贸n era insuficiente.
Problemas persistentes
La del programa de medicamentos del Medicare confirma que los planes a menudo imponen l铆mites a la cobertura de drogas sin la aprobaci贸n previa de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), como se requiere.
En particular, el 64% de los planes aplicaron l铆mites de cantidad que no hab铆an sido firmados por los CMS, mientras que el 41% trat贸 indebidamente las solicitudes de autorizaci贸n previa o excepciones a los requisitos del plan.
Adem谩s, los representantes del plan no se comunicaron bien con los miembros y proveedores: el 70% de los avisos de negaci贸n no ofrecieron explicaciones adecuadas para las acciones tomadas, fueron incorrectos o escritos de una manera que no era f谩cil de entender para la mayor铆a de la gente
Alrededor del 45% de los planes no consultaron con los beneficiarios del Medicare o con los m茅dicos para obtener informaci贸n adicional necesaria para tomar una decisi贸n sobre la cobertura.
El consejo para los adultos mayores: deben tomar la iniciativa y suministrar toda la informaci贸n pertinente. Sus posibilidades son mejores si su m茅dico explica, por escrito, de manera clara y amplia, por qu茅 debe tomar un medicamento en particular y el da帽o probable si no lo hace, a la vez que se refiera a sus circunstancias m茅dicas en particular.
Proceso de apelaci贸n
Las personas mayores tienden a pensar que cuando no pueden obtener un medicamento en una farmacia, tienen motivos para apelar. Pero eso no es as铆.
Hay otro paso: la persona necesita solicitar una “” formal del plan de medicamentos del Medicare antes de que el proceso de apelaciones pueda comenzar. Se debe incluir una “solicitud de excepciones” pidiendo que se renuncie a las reglas del plan para que un adulto mayor pueda obtener un medicamento o pagar menos por un medicamento.
Una vez que se emite una determinaci贸n de cobertura, hay para el proceso de apelaci贸n: una “re determinaci贸n” del plan de drogas; una “reconsideraci贸n” por una entidad de revisi贸n independiente (los sirven para este prop贸sito en los Estados Unidos); una audiencia ante un juez de derecho administrativo; una revisi贸n del Consejo de Apelaciones de Medicare; y una revisi贸n por un tribunal federal de distrito.
Los problemas en el proceso pueden ocurrir desde el principio: se supone que los individuos reciben un aviso de la farmacia inform谩ndoles de su derecho a apelar cuando una receta no se puede suministrar, pero muchas veces esto no ocurre, dijo Casey Schwarz, abogada del Centro de Derechos del Medicare.
Las apelaciones pueden procesarse a ritmo r谩pido o m谩s lento. Pero incluso las apelaciones aceleradas pueden atrasarse, ya que los planes y otras entidades no toman las decisiones a tiempo.
Consejos para adultos mayores
Los adultos mayores pueden desanimarse a medida que pasan por los primeros pasos de este proceso, pero “los alentamos a no darse por vencidos, la gente suele tener 茅xito en los niveles m谩s altos de apelaci贸n”, dijo Schwarz.
En 2015, el 煤ltimo a帽o para el que se dispone de datos, la entidad independiente MAXIMUS, que revisa las apelaciones, anul贸 las decisiones del plan de medicamentos en el 30% de los casos. Ese a帽o, las apelaciones a MAXIMUS subieron un 47% comparado con 2014.
Otros consejos de los defensores: lleva registros cuidadosos de cada persona con la que ha hablado y de lo que le han dicho. Trabaje de cerca con la oficina de su m茅dico. Mantenga un registro de cualquier gasto de bolsillo en medicamentos, 茅stos pueden recuperarse m谩s tarde si su apelaci贸n tiene 茅xito. Sea persistente.
Para obtener ayuda, llame a la l铆nea telef贸nica nacional del Centro de Derechos de Medicare (800-333-4114) o al programa de de su estado, un recurso gratuito para personas de la tercera edad que tienen preguntas sobre la cobertura del Medicare.
“La complejidad es horrible, pero si puedes, sigue adelante”, aconsej贸 Buss, quien espera no tener las mismas dificultades cuando sea el momento de renovar su receta de Xarelto el pr贸ximo a帽o.
