Drew Calver sac贸 la basura y salud贸 a su esposa Erin, quien se estaba yendo a hacer las compras. Fue el d铆a en el que su felicidad habitual se trastoc贸 inesperadamente.
Minutos m谩s tarde, el popular profesor de historia de escuela secundaria y entrenador de nataci贸n en Austin, Texas, colaps贸 en su habitaci贸n por un ataque al coraz贸n. Calver golpe贸 con el pu帽o el marco de la cama, mientras violentos dolores en el pecho lo inmovilizaban en el suelo.
“Pens茅 que me estaba muriendo”, record贸 este padre de 44 a帽os. Calver llam贸 a la 煤nica persona que hab铆a en la casa, su hija mayor, Eleanor, quien ahora tiene 7 a帽os. Utilizando la voz, le envi贸 un mensaje de texto a su esposa, quien estaba con su hija menor, Emory, ahora de 6 a帽os. Un vecino lo llev贸 a la sala de emergencias m谩s cercana en el St. David鈥檚 Medical Center, el 2 de abril de 2017
Los m茅dicos confirmaron el trauma en el coraz贸n de Calver y lo internaron en la unidad card铆aca del hospital. Al d铆a siguiente, le implantaron stents en la arteria obstruida.
El ataque al coraz贸n fue un shock para Calver, un nadador experimentado que hab铆a competido en un triatl贸n 鈥淚ronman鈥 solo cinco meses antes.
En medio de la crisis, en su cama en el hospital, Calver pregunt贸 si su seguro de salud cubrir铆a todo esto, una preocupaci贸n financiera que acompa帽a a casi todas las estad铆as hospitalarias en los Estados Unidos. Estaba preocupado porque St. David’s estaba fuera de la red de su plan de salud del distrito escolar. El hospital le dijo que no se preocupara y que aceptar铆an su seguro, cont贸 Calver.
El hospital cobr贸 $164,941 por su cirug铆a y cuatro d铆as en el hospital. Aetna, que administra beneficios de salud para el Distrito Escolar Independiente de Austin, pag贸 al hospital $55,840, seg煤n los registros. A pesar de la diferencia de m谩s de $100,000, con la garant铆a previa del hospital, Calver cre铆a que no pagar铆a mucho, o nada, de su propio bolsillo por aquella emergencia potencialmente mortal y la cirug铆a que lo salv贸.
Pero luego comenzaron a llegaron las facturas.
Paciente: Drew Calver, de 44 a帽os, profesor de historia de secundaria y padre de dos ni帽as en Austin, Texas.
Factura total: $164,941 por una estad铆a en el hospital de cuatro d铆as, incluyendo $42,944 por cuatro stents y $10,920 por la habitaci贸n. La aseguradora de Calver pag贸 $55,840. El hospital factur贸 a Calver por el saldo remanente de $108,951.31.
Proveedor de servicios: St. David’s HealthCare, un sistema de hospitales en el centro de Texas. Pertenece a HCA Healthcare, una de las mayores cadenas de hospitales privados del pa铆s, con dos fundaciones sin fines de lucro.
Tratamiento m茅dico: tratamiento en la sala de emergencia seguido de cuatro d铆as en el hospital, la mayor parte en la unidad card铆aca. Durante la cirug铆a, se implantaron cuatro stents para despejar una obstrucci贸n en su arteria descendente anterior izquierda, que provoca los llamados ataques card铆acos 鈥渄e viuda鈥, porque con frecuencia son mortales.
Resultado: el Centro M茅dico St. David’s factura a Calver el saldo de $109,000, una cantidad que es casi el doble de su salario anual como maestro.
La compa帽铆a de facturaci贸n del hospital envi贸 un aviso el 26 de junio inst谩ndolo a aprovechar esta
“Me van a provocar otro ataque al coraz贸n, estres谩ndome con esta factura”, expres贸 Calver. “No puedo pagarla con mi salario de maestro, y no quiero que esto vaya a una agencia de recolecci贸n de deudas”.
A ra铆z de su ataque al coraz贸n, Calver fue v铆ctima de dos pr谩cticas de facturaci贸n m茅dica que acosan cada vez m谩s a muchos estadounidenses, incluso cuando los legisladores han tratado de protegerlos: facturas sorpresa y facturaci贸n de saldos.
Las facturas sorpresa ocurren cuando un paciente ingresa en un hospital de su red de seguros, pero recibe tratamiento de un m茅dico que no participa en la red, lo que genera una factura directa al paciente. Tambi茅n pueden ocurrir en casos como el de Calver, donde las aseguradoras pagar谩n la atenci贸n de emergencia necesaria en el hospital m谩s cercano, incluso si est谩 fuera de la red, pero es posible que el hospital y la aseguradora no acuerden un precio razonable. El hospital luego exige que los pacientes paguen la diferencia, en una pr谩ctica llamada facturaci贸n de saldos.
Varios estados, incluyendo Texas (as铆 como tambi茅n Nueva York, California y Nueva Jersey), han aprobado leyes para ayudar a proteger a los consumidores de las facturas sorpresa y la facturaci贸n de saldo, particularmente para la atenci贸n de emergencia.
Pero existe una : las protecciones impuestas por el estado generalmente no se aplican a las personas, como la familia Calver, que obtienen su cobertura de salud de los empleadores que est谩n auto asegurados, lo que significa que las compa帽铆as o los empleadores pagan reclamos con sus propios fondos. La ley federal rige la mayor铆a de esos planes de salud, y no incluye tales protecciones.
聽de las personas con beneficios de salud del empleador est谩n cubiertos por planes auto asegurados, pero muchos ni siquiera lo saben, ya que los empleadores suelen contratar a una aseguradora para administrar el plan y los empleados llevan una tarjeta con el nombre de Blue Cross Blue Shield u otra gran aseguradora.
Drew Calver con su esposa Erin, y sus hijas Eleanor( izq.) y Emory, en su casa de Austin, Texas. Calver tiene seguro a trav茅s de su trabajo como profesor en el distrito escolar. (Callie Richmond for KHN)
Este caso “ilustra los peligros que enfrentan incluso las personas aseguradas”, se帽al贸 Carol Lucas, abogada de Los 脕ngeles con experiencia en disputas de pagos de atenci贸n m茅dica. “La injusticia resulta m谩s dram谩tica cuando hay una emergencia y el paciente, que normalmente cumplir铆a con las normas, no tiene voz sobre el lugar en el que termina recibiendo atenci贸n m茅dica”.
En un comunicado, St. David’s HealthCare defendi贸 la forma en que se factur贸 a Calver y culp贸 al distrito escolar y a Aetna por ofrecer una red tan reducida.
“Si bien actuamos de manera correcta en esta situaci贸n particular, la estructura del plan de seguro del paciente con una red reducida coloc贸 una gran parte de la responsabilidad financiera directamente sobre el paciente porque nuestro hospital no estaba dentro de esa red”, comunic贸 el hospital.
Los pacientes que experimentan una emergencia corren un riesgo mayor de terminar en un hospital fuera de la red. St. David’s dijo que, una vez que los pacientes de la sala de emergencias se consideran estables, tratan de transferirlos a una instalaci贸n dentro de su red. “Sin embargo, esto no siempre es posible porque la salud del paciente debe ser lo primero”, indic贸 el hospital.
Este caso tambi茅n genera dudas sobre la validez de la factura del hospital.
Analistas de la industria y defensores de los consumidores dicen que St. David’s tiene una reputaci贸n de facturaci贸n exorbitante y de tratar de cobrar grandes cantidades como proveedor fuera de la red. “Es un proveedor bien conocido por ser problem谩tico. Hemos visto varias facturas de ellos y siempre est谩n muy infladas “, dijo el doctor Merrit Quarum, director ejecutivo de WellRithms, que analiza las facturas m茅dicas de los empleadores autofinanciados y otros clientes en todo el pa铆s.
A pedido de Kaiser Health News, WellRithms revis贸 la factura de Calver en detalle, y determin贸 que un reembolso razonable hubiera sido de $26,985. Eso es menos de la mitad de
Healthcare Bluebook, que ofrece estimaciones de costos para pruebas y tratamientos m茅dicos, lleg贸 a una conclusi贸n similar. Para ellos, un precio justo por una hospitalizaci贸n en Austin con cuatro stents card铆acos ser铆a de aproximadamente $36,800. El Centro M茅dico St. David’s cobr贸 cuatro veces esa cantidad.
Quarum y otros analistas que revisaron la factura dijeron que llamaba la atenci贸n varios cargos, especialmente en los cuatro stents, que fueron facturados a $42,944. Los stents coronarios son t铆picamente tubos de malla met谩lica implantados en arterias para mejorar el flujo sangu铆neo. La mayor铆a est谩n cubiertos con drogas para ayudar a la curaci贸n.
St. David’s cobr贸 $19,708 por cada uno de los dos stents Synergy fabricados por Boston Scientific. Otros dos stents utilizados fueron mucho m谩s baratos.
El precio de $20,000 representa un recargo importante en comparaci贸n con lo que los hospitales a nivel nacional suelen pagar por stents. El precio promedio pagado por los hospitales por el stent Synergy fue de $1,153 el a帽o pasado, seg煤n la firma de investigaci贸n sin fines de lucro ECRI Institute.
“El cobro del [Hospital] St. David鈥檚 de m谩s de $19,000 por esos stents es absolutamente escandaloso”, expres贸 Quarum.
St. David鈥檚 se neg贸 a comentar sobre el precio de los stents o sobre lo que realmente le pag贸 al fabricante.
Drew Calver con sus hijas Eleanor y Emory. Ellas estuvieron con su pap谩 en el hospital.(Courtesy of the Calver family)
搁别蝉辞濒耻肠颈贸苍: por ahora, Calver a煤n enfrenta una factura de $108,951.31, sin que ninguna de las partes involucradas en su tratamiento o cobertura proporcione alivio alguno.
De hecho, la compa帽铆a cobradora de deudas del hospital envi贸 en la que se exig铆a el pago completo.
Despu茅s que un periodista hizo averiguaciones, St. David’s explic贸 que por el momento se hab铆an suspendido las acciones para cobrar la deuda, y un representante del hospital llam贸 a Calver ofreci茅ndole ayuda para solicitar un descuento basado en sus ingresos.
En un comunicado, St. David’s dijo que “trabajamos con todos los pacientes que necesitan asistencia financiera para ayudar a determinar su elegibilidad para este descuento”.
Calver dijo que el enfoque no aborda la facturaci贸n del saldo o si los cargos eran apropiados.
Una portavoz de Aetna indic贸 que “estamos trabajando activamente para rectificar la situaci贸n en nombre del paciente”. Pero el plan de salud no ha compartido m谩s detalles. El distrito escolar de Austin se neg贸 a discutir este caso espec铆fico.
Calver dijo que toda la experiencia ha sido incre铆blemente estresante para 茅l y su esposa.
“Estoy atrapado en medio de este sistema intrincado y defectuoso”, dijo. “Nunca he debido una cantidad tan grande como 茅sta ni siquiera una deuda de tarjeta de cr茅dito. 驴Qu茅 pasar铆a si esto se refleja a mi reporte de cr茅dito?”
La Lecci贸n: ante una factura sorpresa o una situaci贸n de facturaci贸n de saldos, no se apresure a pagar las facturas m茅dicas que reciba. En primer lugar, deje que el proceso del seguro se cumpla por completo para asegurarse de lo que el plan de salud paga al hospital y a los m茅dicos, y de lo que en 煤ltima instancia podr铆a ser responsable, en t茅rminos de coseguro o copagos.
Solicita una factura detallada. Revisae los cargos cuidadosamente y habla con su aseguradora, su empleador y el hospital si los precios parecen excesivos. Docum茅ntate sobre las estimaciones que puede encontrar en internet de los precios promedio cobrados en su 谩rea a medida que negocia con las partes implicadas.
Si las facturas siguen llegando, habla con el departamento de beneficios de su empleador o el departamento de seguros del estado sobre sus protecciones legales. La situaci贸n variar谩 seg煤n el tipo de seguro de salud que tenga y el estado en el que viva. D铆le a cualquier agencia de cobro de deudas que lo contacte que est谩 impugnando la factura.
Con cualquiera de estas entidades, siempre puedes recurrir a la raz贸n argumentando lo siguiente: no tuviste m谩s remedio que ir a un hospital fuera de la red al sufrir una emergencia que puso en peligro su vida, por lo que la aseguradora y el hospital deber铆an llegar a un acuerdo sobre el pago y mantenerte a salvo de facturas que te incapacitar铆an financieramente.
ACTUALIZACI脫N: poco despu茅s de la publicaci贸n y transmisi贸n de esta historia por Kaiser Health News y NPR, St. David’s dijo que ahora estaba dispuesto a aceptar $782.29 para resolver el saldo de $108,951 porque Drew Calver califica para su “descuento de asistencia financiera”. En un comunicado, el hospital dijo que esta oferta depend铆a de que Calver presentara su solicitud de descuento en funci贸n de las finanzas de su hogar. Calver neg贸 que deba dinero adicional a St. David’s y dijo que esta situaci贸n deber铆a haberse resuelto hace mucho tiempo.
Bill of the Month es una investigaci贸n de crowdsourcing de Kaiser Health News y NPR que disecciona y explica las facturas m茅dicas.
Ashley L贸pez, reportera de la estaci贸n miembro de NPR KUT en Austin, contribuy贸 a la historia de audio en este informe.
